小儿术后镇痛指南.docx

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1、小儿术后镇痛指南苦痛是婴幼儿和儿童均具备的一种主观感受。孕 25 周 ， 苦痛感受器已经发育，生儿不仅能感受苦痛，且会由于苦痛治疗不充分，带来日后痛觉特别。术后苦痛是外科手术创伤引起的一种不开心的感觉和心情体验。长期以来，由于儿童不能主诉苦痛造成苦痛评估困难，以及局部镇痛药物在小儿使用受到限制或者对药物副作用的过度担忧，小儿术后苦痛被严峻 无视，由此给外科手术患儿带来苦痛并影响其康复过程。目前国外已经建立了特地处理小儿苦痛的医疗小组。我国小儿术后苦痛治疗严峻滞后，中华医学会麻醉学分会儿科麻醉学组组织专家组完本钱专家共识，供给小儿术后苦痛评估和治疗的推举意见。【小儿苦痛评估】良好的苦痛评估是觉察

2、和处理苦痛的前提。局部小儿尤其是婴幼儿不会主动诉说苦痛，小儿苦痛评估相对于成人更困难。目前还没有任何一种量表能作为抱负的评估手段适用于全部种类的苦痛或各年龄的儿童。儿童常用的苦痛评估方法有：1、自我评估患儿依据供给的量表自己评估和描述苦痛的程度，这是评估苦痛程度的金标准，与成人苦痛评估的方法一样。(1) 视觉模拟评分法(Visual Analogue Scales, VAS )患儿依据苦痛的强度标定相应的位置；(2) 数字等级评分法(Numerical Rating Scale, NRS)4以下为轻度痛，47为中度痛，7 以上为重度痛；图 3-2苦痛数字等级评分2 、面部表情评估医务工作者或患

3、儿照看者依据患儿的面部表情，与面部表情图比对后进展苦痛评分。(1) 脸 谱 疼 痛 评 分 法 (适 用 于 婴 幼儿)图 3-3 脸谱苦痛评分表(2) 改进面部表情评分法(适用于学龄儿童和青少年)图 3-4 改进面部表情评分法3 、行为学(包括生理学)评估依据苦痛相关行为学表现或对患儿照看者供给苦痛相关行为的表达进展评估。这种方法适用于婴幼儿或者沟通有困难的患儿，评估时可避开对患儿不必要的打搅。(1) CRIES (Crying,Requires O2 saturation,Increased vital signs, Expression, Sleeplessness)评分通过哭泣、呼吸、

4、循环、表情和睡眠等进展评估。各项相加后总分最低 0 分，最高 10 分。分数越高，苦痛越严峻。表 3-5 CRIES评分表Crying (哭泣)RequiresO2saturation01哭泣声音响无亮，音调高2不易被劝慰(维持Sp95否氧浓度30是否需要吸氧) Increased vital signs(循环体征) Expression (表情)SleeplessnessHR 和 BP或=术前水平无特别HR and BP较术前水平上升20表情格外苦痛/ 呻吟(睡眠困难)无经常糊涂始终糊涂(2) FLACC(Face, Legs, Activity, Crying, Consolability

5、)评分常用于 2 月7 岁患儿术后苦痛的评估。分值 010 分。表 3-6 FLACC 评分表012间或消灭苦痛 经常或持续出微笑或无特别Face(脸)表情，皱眉， 现下颚抖动或表情不愿沟通紧咬下颚放松或保持平担忧，紧急，踢腿或腿部拖Leg(腿)维持于不舒适常的姿势动的姿势Activity( 活 动度)安静躺着，正常体位或轻松活动扭动，翻来覆 身体痉挛，成去，紧急弓形，僵硬Cry(哭闹)不哭(糊涂或睡 呻吟，抽泣， 始终哭泣，尖眠中)间或诉痛叫，经常诉痛Consolability (可劝慰性)间或摩挲拥抱满足，放松和语言可以被 难于被劝慰劝慰在小儿苦痛评估时，应当留意以下问题：(1) 不同年龄

6、阶段使用不同的评估方法是准确进展苦痛评估的保证。 8 岁以上的儿童，可以使用成人的苦痛评估量表，37 岁的儿童可以使用面部表情评分，生儿和婴儿可以使用CRIES 评分。不能良好沟通的患儿均可使用行为学评估方法如CRIES评分或 FLACC评分；(2) 任何一种方法都不能准确有效地评估全部患儿的全部类型的苦痛，多种评估方法的联合使用有助于提高苦痛评估的准确性；(3) 为了有效地评估苦痛，必需与患儿、患儿照看者进展沟通； (4)按时进展苦痛评估和记录才能保证苦痛治疗的有效性和安全性，任何治疗后要评估其效果和不良反响。【镇痛药物及其应用】(一)局麻药1 、常用局麻药(I) 布 比 卡 因布 比 卡

7、因 患 儿 常 用 浓 度 为0.0625%0.25%；(2) 罗 哌 卡 因 罗 哌 卡 因 患 儿 常 用 浓 度 为0.0625%0.25%，运动神经阻滞较轻且持续时间较短。布比卡因和罗哌卡因的推举最大用量见表 3-13：表 3-7 布比卡因和罗哌卡因推举最大用量单次注射最大剂量(mg/kg)持续输注(区域阻滞)最大剂量(mg/kg.h)婴儿2儿童2.50.20.42 、术后局麻药镇痛方法局麻药可以通过手术切口局部浸润、神经丛、神经干单次或持续阻滞、椎管内单次或持续阻滞方法治疗术后镇痛。(1) 局部浸润局部浸润简洁易行，缝皮前在切口皮下注射长效局麻药。适用于各类小型和中型手术。还可以局部

8、切口皮下埋管后持续泵注局麻药；(2) 外周神经阻滞适用于相应神经丛或神经干支配区域的术后镇痛，如肋间神经、臂丛神经、椎旁神经、腰丛、股神经和坐骨神经阻滞等，其对意识水平、呼吸、循环影响小，特别适于危重患儿。 使用留置导管持续给药，可以获得长时间的镇痛效果；神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高神经阻滞的成功率；(3) 硬膜外腔给药通过经骶裂孔或棘间留置的硬膜外腔导管持续给药。适用于胸、腹部及下肢手术后镇痛。其优点是不影响神智，镇痛完善， 也可做到不影响运动和其他感觉功能。局麻药中参加阿片类药物不仅可提高镇痛效果，还可降低这两类药物的副作用，减轻运 动阻滞，是目前最常用镇痛用药，多以患儿自控

9、、家长把握或护士把握方式给药。适用于术后中度和重度苦痛。表3-8 患儿硬膜外自控镇痛(PCEA)的局麻和阿片药物配方罗哌卡因0.065%0.12%局麻药/阿片药布比卡因0.065%0.1%左旋布比卡因0.065%0.2%氯普鲁卡因0.8%1.4%首次剂量 0.10.3ml/kg舒芬太尼 0.5g/ml 芬太尼 2g/ml 吗啡 10g/ml维持剂量PCEA 方案0.10.3ml/kg.h冲击剂量 0.10.3ml/kg 锁定时间 2030min(二)阿片类药物1、常用阿片类药物(1) 吗啡可实行皮下、口服、硬膜外、鞘内、肌肉内、静脉内或经肛门等途径给药，但因肝脏和胃肠道的首过代谢效应，口服生物

10、利用度较低。儿童的药代动力学与成人相像，但生儿和 2 岁以内的婴儿，其蛋白结合率和代谢率降低，半衰期延长，其差异取决于孕龄和诞生体重。赐予正确剂量，对全部年龄的儿童均安全有效。推举剂量为： 口服生儿：80 g/kg/4-6h；儿童：200500 g/kg/4h；静脉和皮下起始剂量：生儿 25g/kg 开头；儿童 50g/kg 开头，依据患儿反响确定静脉和皮下持续输注速率：1025 g/kg.h；病人自控镇痛(PCA)冲击剂量：1020g/kg，锁定时间：510min，背景剂量：04g/kg.h；护士把握镇痛(NCA)冲击剂量：1020 g/kg，锁定时间：2030min，背景剂量： 020 g

11、/kg.h(小于 5kg 无背景剂量)。(2) 芬太尼芬太尼为强效镇痛药，较吗啡脂溶性强，起效较快，作用时间较短，可经皮肤和经粘膜使用。术后可小剂量冲击给药(bolus) 镇痛。由于生儿药物去除率降低，半衰期延长而与吗啡一样易产生副作用，应在严密监测下使用才能保证安全。随持续输注时间延长，其半衰期也相应延长。推举剂量为： 单次静脉注射0.51.0 g/kg，生儿减量；持续静脉输注0.30.8 g/kg.h；PCA负荷剂量：0.51.0 g/kg；背景剂量：0.15 g/kg.h；单次冲击剂量：0.25 g/kg；锁定时间 20min；最大剂量：12 g/kg.h。(3) 舒芬太尼舒芬太尼为强效

12、镇痛药，镇痛强度是芬太尼710倍 ， 脂溶性较芬太尼高，易透过血脑屏障，起效快速。生儿肝酶系统不成熟，去除率低，去除受肝血流的影响很大。单次静脉注射0.050.1 g/kg；持续静脉输注0.020.05g/kg.h； PCA负荷剂量：0.050.1 g/kg；背景剂量：0.030.04 g/kg.h； 单次冲击剂量：0.01 g/kg；锁定时间 15min；最大剂量：0.10.2 g/kg.h。配置时，1.52 g/kg 溶于 100ml 液体中，使用 48 小时，背景输注为 2ml/h，单次冲击剂量为 0.5ml。阿片类药物可引起恶心呕吐、瘙痒、尿潴留和呼吸抑制等副作用，术后使用该类药物镇痛

13、的患儿，适当的监护是必要的。(4) 曲马多曲马多是弱阿片类镇痛药，可通过口服、静脉给药，也可以作为 PCA 的一局部，已被越来越广泛地用于全部年龄的儿童缓解轻到中度苦痛。常见的副作用为恶心呕吐、呼吸抑制(较 阿片类药物少见)、过度冷静和大小便潴留，使用过量可消灭癫痫样抽搐。推举剂量为 12mg/kg.46h ，静脉持续输注为 100400 g/kg.h。2、阿片类药物的常用方法(1)PCA有关 PCA 的概念和要点详见中华医学会麻醉学分会成人手术后苦痛治疗专家共识。小儿自控静脉镇痛(PCIA)推举方案见表3-9：表 3-9PCIA 的推举方案负荷剂量药物(g/kg)单次冲击剂锁定时间量(g/k

14、g)(min)持续背景输注(g/kg.h)吗啡芬太尼舒芬太尼曲马多500.50.050.510-200.1-0.20.01-0.02100-2005155105105100-40.3-0.80.02-0.05100-400为防止阿片类药物的恶心、呕吐等不良反响，使用镇痛药前赐予抗呕吐药。(2)护士或家长把握镇痛(Nurse Controlled Analgesia ，NCA)对年龄小于 5 岁及不能合作的患儿，可实行护士或家长把握镇痛的方法。此种方法可能需要较高的背景输注剂量 (如吗啡20g/kg.h)和较长的锁定时间(如 30min)。NCA时须更严密观看患儿，防止消灭过度冷静和呼吸抑制。无

15、论是 PCA 还是 NCA， 停顿其镇痛的过程应遵循个体化的原则，停泵时肯定要有满足的苦痛评分，患儿使用 PCA 的次数已明显削减。停顿使用镇痛泵后必要时使用非甾体类抗炎药维持镇痛。(三)非甾体类抗炎药(NSAIDs)NSAIDs 是治疗轻到中度苦痛的有效药物，此外还有抗炎的作用。联合使用 NSAIDs 或对乙酰氨基酚能够显著增加镇痛效果。本类药物在儿童使用的有效性尤其是安全性还没有系 统验证，因此没有被批准在儿童使用，但已有大量临床应用的文献报道。阿司匹林可能引起雷尔氏综合症(Reyes syndrom而e)不用于儿童。在全部现在使用的 NSAIDs 中，布洛芬是引起副反响最少， 使用安全证

16、据最多的药物。NSAIDs 用于术后镇痛的主要指征是：中小手术后镇痛；大手术后与阿片类药物联合镇痛，有显著的阿片节省作用；治疗 PCA 停用后残留痛；术前给药，发挥其抗炎和抑制神经系统痛觉敏化作用。表 3-10 NSAIDs 小儿应用的推举剂量日最大剂口服间隔时间NSAID量应用年龄(mg/kg)(h)(mg/kg.d)布洛芬1068406 月(Ibuprofen)双氯芬酸(Diclofenac1831 岁)酮洛芬1646 月(Ketorolac)塞来昔布1.531261 岁(Celexoxib)使用NSAIDs 可能消灭的不良反响和留意事项：(1) NSAIDs 影响血小板凝集，延长出血时间

17、。故禁用于有出血性疾病和承受抗凝治的儿童。手术范围广泛的大型外科手术后最好不用此类药物；(2) NSAIDs 抑制前列腺素介导的肾功能，特别是在有肾脏疾病和脱水的患儿。NSAIDs 不能与有肾脏毒性的药物合用；(3) NSAIDs 可以使胃激惹和引起胃出血，食道和胃肠道手术患儿不宜应用。高风险的患儿，联合使用质子泵抑制剂 (如奥美拉唑)和H2 受体拮抗剂可以降低胃肠道风险；(4) 由于NSAIDs 可使白三烯增加，可加重哮喘，对有哮喘史的儿童，必需确定以前安全使用过 NSAIDs，方可使用；重症哮喘患儿禁用NSAIDs；(5) 动物试验证明大剂量NSAIDs 可影响骨发育，因此不建议小儿长时间

18、大剂量使用此类药物；(6) 对于生儿，NSAIDs 可能影响脑和肺的血流调整，故不推举使用。(四)对乙酰氨基酚对乙酰氨基 酚是一种常用的 解热镇痛药，抑 制中枢的COX-2，尤其对 COX-3 选择性抑制，还有调整抑制下行 5-HT 能通路和抑制中枢 NO 合成的作用。由于其毒副作用小，可定时用药，几乎可用作各类术后苦痛治疗的根底用药，轻度苦痛可单独使用乙酰氨基酚镇痛，中度苦痛可与 NSAIDs 或可待因等联合应用。其镇痛剂量高于解热剂量，但到达肯定剂量后产生封顶效应。本药在肝脏代谢，生儿可以安全使用。口服 3060min 后药物浓度到达峰值，直肠给药后需经过 12.5h 才能到达最大血药浓度

19、，静脉给药起效快，但需在 15min 内缓慢输入。负荷剂维持剂最大日最大剂给药途间隔时年龄量量用剂量量维持径间(h)(mg/kg)(mg/kg)(mg/kg)时间(h)28-32口服2010-158-12周直肠20151232-52口服2010-156-8周直肠30208大于 3口服201549048表 3-11 乙酰氨基酚口服和直肠给药剂量推举表30486048月直肠40206表 3-12 乙酰氨基酚静脉给药剂量推举表体重单次剂量最大日用剂量间隔时间(h)(kg)(mg/kg)(mg/kg)50154-660对乙酰氨基酚超过最大日用剂量后 (超过 150mg/kg)可能产生肝脏毒性。养分不良

20、和脱水患儿，假设使用剂量过大可能造成药物蓄积。【非药物疗法】小儿术后镇痛除了前述药物治疗外，情感支持、精神抚慰、心理干预等非药物疗法也有 很好的治疗作用。这些方法通过调整思想、行为和感受来到达减轻苦痛及其相关应激，其中 分散留意力和催眠最有效。蔗糖溶液可以用于生儿术后镇痛，目前仍被认为是生儿最主要的关心镇痛手段，通常 12%24%2min 内赐予有效，使用容量的上限由孕周来打算：2731 周：0.5ml； 3236 周：1ml；大于 37 周：2ml。【小儿术后苦痛治疗留意事项】1、术后镇痛是外科治疗的一局部，在麻醉期间，应赐予充分的镇痛药物，包括阿片类 药物、局麻药和其他药物。患儿的麻醉医生

21、有责任制定具体的术后镇痛方案。术后苦痛治疗应当在麻醉复苏室(PACU)就开头，证明镇痛方案安全有效后才能让患儿离开PACU。2、术前告知家长术中赐予的镇痛药药效术后会较快消逝， 所以患儿需要进一步的镇痛治疗。苦痛在术后 2472h 内最为严峻，个别患儿可能持续数日或更长。3、术后早期可定时给药，后期可以依据苦痛评估结果按需给药。4、术后宜多模式镇痛(神经阻滞和静脉内用药、几种镇痛药联合应用)。5、不同患儿对镇痛药物的敏感性不同，镇痛药物应用应个体化。6、必需评估镇痛效果和可能的不良反响。使用阿片类药物的患儿，应定时监测呼吸频率，最好监测 SpO2。7、应乐观预防和治疗术后恶心呕吐，而不是简洁取消镇痛药物的使用。8、不是成人使用的全部镇痛药物都能够用于小儿，须留意药物使用说明和相关文献，打算用药。总之，小儿术后镇痛应依据患儿年龄、手术类型和临床状况合理给药，供给安全、有效、个体化的镇痛方案，努力到达最大的镇痛效果、最小的不良反响和最正确的生理功能恢复。