撤除维生医疗之法律与伦理议题.ppt

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1、撤除維生醫療之法律與倫理議題報告者一般內科許聯輝醫師主持人一般內科陳志成主任案例摘要病患為65歲男性，有高血壓之病史且無規則控制。於95年5月15日因顱內出血由急診插管治療，並於當天緊急手術治療。病人於手術後呈現重度昏迷，在神經加護病房醫師與家屬討論氣切手術之必要性，家屬已拒絕此手術治療，在95年6月10日因為無法脫離呼吸器及重度昏迷(E1VEM4)，轉入呼吸照護中心，準備計劃拔管和脫離呼吸器。討論主題一：對於此病人，在倫理層面持續治療是否為無效治療?家庭背景 病患為一家之主，平時在市場賣東西維生，收入微薄，家中並無積蓄。病患的老婆職業是工人，收入也很少，他們育有三個小孩，分別在大學(男孩)及

2、高中就讀(二個女孩)，老大就讀夜間部並且打工幫忙家中開銷。轉入呼吸照護中心之情形(1)由於病患在呼吸照護中心持續呈現重度昏迷，但脫離呼吸器之指數(RSI)良好，病患嘗試T形管呼吸，其呼吸形態也很好。因此與家屬討論拔管之問題，若無法拔管或失敗，下一步便下轉慢性呼吸照護病房。我們主動照會社工幫忙解決經濟問題。討論主題二：對於此病人，在法律層面是否可撤除維生醫療？轉入呼吸照護中心之情形(2)因家屬考慮很久並同意拔管，但因經濟問題及小孩教育花費，不同意病患拔管失敗後再插管。其間曾就法律層面問題與他老婆討論再插管問題，她堅持不同意再插管。轉入呼吸照護中心之情形病患於95年6月28日因脫離呼吸器之指數(R

3、SI)良好，病患嘗試T形管呼吸，但是其呼吸形態並不好。因先前與其家屬討論要當天拔管，而且也強調其失敗率，但家屬仍然堅持拔管，家屬也都準備接受病患即將往生，因此醫生決定拔管。病患在五小時後因上呼吸道狹窄而呼吸急促，家屬隨後辦理自動出院。討論主題三：對於此病人，在經濟層面，若家屬執意要將錢省下來培養小孩而不要再花費於此病人，你會同意家屬而拔管嗎？討論主題四：對於病人治療若無法同意其家屬而拔管，若家屬執意要自動出院可否？討論主題五：在健保缺錢的情況，醫師若堅持不拔管而下轉慢性呼吸照護病房，是否合乎情理法？討論主題六：你覺得醫師處理妥當嗎？討論主題七：對於慢性呼吸衰竭病人，何種情形可撤除維生醫療，尤其

4、對於重度昏迷及長期臥床之老人？重症病患照護之倫理特殊性一群與死亡近身搏鬥的病患 1.1.病患之治療目標可能隨病情變化而轉變2.2.生命長度與生命品質間的交換(trade off)3.3.病患決定能力(capacity,competence)之判定4.4.病患失能時的決定 5.5.約束之使用 倫理原則及病患基本權益 BeauchampBeauchamp及及ChildressChildress於於19791979年提出生命倫理學的四原則方年提出生命倫理學的四原則方法法 1.1.尊重自主尊重自主(respect for autonomy)respect for autonomy)認具決定能力病患應認

5、具決定能力病患應有權選擇有權選擇，決定其所偏好之照護。決定其所偏好之照護。2.2.不傷害不傷害(nonmaleficencenonmaleficence)自希波克拉底自希波克拉底 (Hippocrates)Hippocrates)以降，以降，不傷害不傷害原則一直原則一直是西方醫學倫理的重要傳統。如何平衡利益與傷害以創造是西方醫學倫理的重要傳統。如何平衡利益與傷害以創造病患最大福祉，乃是病患最大福祉，乃是不傷害原則不傷害原則最基本的考量最基本的考量 3.3.行善行善(beneficence)beneficence)醫療專業有義務提升病患的健康福祉。醫療專業有義務提升病患的健康福祉。4.4.正義正

6、義(justice):justice):追求對相衝突的主張提供合乎道德的解決方追求對相衝突的主張提供合乎道德的解決方 法，以達到法，以達到對於社會上各種負擔對於社會上各種負擔、利益或資源利益或資源 能有能有公平公平合理的分配。合理的分配。不予急救醫囑無效醫療不予急救醫囑和不予急救醫囑和無效醫療無效醫療的概念息息相關的概念息息相關醫師必須盡全力救治病人醫師必須盡全力救治病人的初確義務的初確義務可以被凌駕可以被凌駕 無效醫療可以區分為嚴格定義的無效醫療無效醫療可以區分為嚴格定義的無效醫療(strict strict definitions of futility)definitions of fu

7、tility)和和寬鬆定義的無效醫療寬鬆定義的無效醫療(loose loose definitions of definitions of futiltyfutilty)兩種兩種 1.1.嚴格定義的無效醫療嚴格定義的無效醫療;屬於醫師的專業判斷範圍屬於醫師的專業判斷範圍 2.2.寬鬆定義的無效醫療寬鬆定義的無效醫療;，則涉及個人價值觀及資源分配等，則涉及個人價值觀及資源分配等問題，無法由醫師單方面決定問題，無法由醫師單方面決定，必須與必須與病患或代理人病患或代理人充充分溝通，以達成共識分溝通，以達成共識 。病患施以CPR常是臨床倫理爭議之所在 最理想的做法，是在病患仍有決定能力，而可預見這樣的

8、情境發生時，醫師就事先與病患討論不予急救醫囑問題或請病患指定代理人，在日後代理其決定;而如果醫師無法在病患有決定能力時與之討論，那醫師便應與代理人交換意見、根據病患的價值選擇，做出決定。英美不予急救醫囑相關的規範緊急狀況之下，保全病患生命總是第優先考量緊急狀況之下，保全病患生命總是第優先考量英國醫學會的心肺復甦術相關決定英國醫學會的心肺復甦術相關決定中規定：對於中規定：對於未明確表示意圖的患者，必須假定為未明確表示意圖的患者，必須假定為傾向傾向接受心肺接受心肺復甦術復甦術 美國醫學會的倫理規範中也規定，除非和患者的意美國醫學會的倫理規範中也規定，除非和患者的意願或最佳利益相違背，否則願或最佳利

9、益相違背，否則應該施行心肺復甦術應該施行心肺復甦術 落實落實行善行善原則原則 在下列情況下適合考量不予施行在下列情況下適合考量不予施行CPRCPR：1.1.不太可能成功不太可能成功 2.2.不符合病患不符合病患具決定能力具決定能力時所表達意願之記時所表達意願之記3.3.CPRCPR不符合一不符合一有效有效的醫療預囑的醫療預囑(生前預囑生前預囑)4.4.急救可能帶來的生命延續和品質非屬病患的急救可能帶來的生命延續和品質非屬病患的最佳利益最佳利益DoyalDoyal輿輿WilsherWilsher不予急救醫囑的處理模武不予急救醫囑的處理模武 最近親屬 一、配偶。二、直系血親卑親屬。三、父母。四、兄

10、弟姐妹。五、祖父母。六、曾祖父母或三親等旁系血親。七、一親等直系姻親 我國關於不予急救醫囑的法律規定不施行規定不施行CPRCPR，應符合下列規定應符合下列規定 ：1.1.由二位醫師診斷確為由二位醫師診斷確為末期病人末期病人 2.2.應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願應有意願人簽署之意願書。但未成年人簽署意願書時，應得其去定代理人之同意書時，應得其去定代理人之同意 安寧緩和醫療條例安寧緩和醫療條例 為尊重不可治癒末期病人為尊重不可治癒末期病人之醫療意願及保障其權益，特制定本條例之醫療意願及保障其權益，特制定本條例 爭議爭議 1.1.何謂何謂不可治癒末期病人不可治癒末期病人的的定義定義，醫

11、護人員、，醫護人員、病患、家屬、社會大眾便可能有不同之觀感病患、家屬、社會大眾便可能有不同之觀感2.2.病患不屬於該法令定義下之不可治癒病人，而病病患不屬於該法令定義下之不可治癒病人，而病患卻表明患卻表明不願接受不願接受積極急救措施積極急救措施 失能病患的醫療決定 預立醫囑預立醫囑(advance directives)advance directives)1.1.口頭的預立醫囑口頭的預立醫囑 口頭告訴親友自己在特定情況下治療方式口頭告訴親友自己在特定情況下治療方式 跟醫師討論跟醫師討論 2.2.書面的預立醫囑書面的預立醫囑 優點是明確反映病患本人的意願及喜好優點是明確反映病患本人的意願及喜好

12、 缺點則是比較沒有彈性缺點則是比較沒有彈性 3 3.預立醫囑預立醫囑本身的限制本身的限制替代判斷替代判斷(Substituted Judgment)Substituted Judgment)代理人根據他對病患的瞭解，推斷若病患街有決定能力，代理人根據他對病患的瞭解，推斷若病患街有決定能力，在此情形中會如何抉擇在此情形中會如何抉擇 。最佳利益最佳利益由於替代判斷充滿高度推測性，因此很多時候醫師由於替代判斷充滿高度推測性，因此很多時候醫師 代代理人根據病患的最佳利益做決定。理人根據病患的最佳利益做決定。預立醫囑、代理決定的法源與現況 衛生署亦公布了衛生署亦公布了預立及選擇安寧緩和醫療意願預立及選擇

13、安寧緩和醫療意願書書。預立及不施行心肺復甦術意願書預立及不施行心肺復甦術意願書。不施行心肺復甦術同意書不施行心肺復甦術同意書及及預立醫療委任代預立醫療委任代理人委任書理人委任書六種格式。六種格式。惟以上意願書或預立意願書都限於惟以上意願書或預立意願書都限於疾病末期疾病末期的情的情形，因此單是罹患阿茲海默症、肺炎或是敗血症，形，因此單是罹患阿茲海默症、肺炎或是敗血症，都都不不符合、末期病人符合、末期病人的定義。的定義。若病患選擇在非疾病末期時若病患選擇在非疾病末期時拒絕拒絕接受救命性的治接受救命性的治療，醫師應不應該施以治療？療，醫師應不應該施以治療？維生治療(Life-Sustaining t

14、reatment)之界定 安樂死安樂死(euthanasia)euthanasia)，醫師協助自殺醫師協助自殺(physician-assisted suicide)physician-assisted suicide)及及撤除維生醫療撤除維生醫療(withdrawing life-sustaining treatment)withdrawing life-sustaining treatment)1.1.安樂死與醫師協助自殺基本上的意圖是在結束病患生命安樂死與醫師協助自殺基本上的意圖是在結束病患生命 2.2.撤除維生醫療之意圖卻不是意圖病患死亡，但死亡是可預見的撤除維生醫療之意圖卻不是意圖病

15、患死亡，但死亡是可預見的 認為一項行為必須符合以下四個要件，在倫理上才是認為一項行為必須符合以下四個要件，在倫理上才是善的：善的：1.1.行為本身並非道德上不允許的行為本身並非道德上不允許的2.2.壞結果只是可預見的壞結果只是可預見的(to be foreseen)to be foreseen)，但並沒有被意圖但並沒有被意圖 (to be intended)to be intended)3.3.壞結果不能與好結果不相稱壞結果不能與好結果不相稱4.4.壞結果並不是達成好結果的手段壞結果並不是達成好結果的手段 英美醫學會對撤除維生醫療的看法病患的自主與利益是撤除維生系統與否的重大考量病患的自主與利

16、益是撤除維生系統與否的重大考量 英國醫學會指出：英國醫學會指出：醫學的目的在恢復或增進病患健康，俾使其獲得利益或減醫學的目的在恢復或增進病患健康，俾使其獲得利益或減少傷害，如果無法達到這個目標，治療的正當性便隨之消失，少傷害，如果無法達到這個目標，治療的正當性便隨之消失，停止或撤回治療並不違法停止或撤回治療並不違法，也不違背倫理原則。，也不違背倫理原則。美國醫學會對撤除維生醫療決定的建議是：美國醫學會對撤除維生醫療決定的建議是：有有決定能力決定能力的成年病患，可對自身失能時是否希望撤除維的成年病患，可對自身失能時是否希望撤除維生醫療做出生醫療做出預先同意預先同意，也可依據州法指定決定代理人，也

17、可依據州法指定決定代理人;若接受若接受維生醫療的病患不具決定能力，則可尋求其維生醫療的病患不具決定能力，則可尋求其決定代理人決定代理人之意之意見見;若病患事先並未指定決定代理人，則若病患事先並未指定決定代理人，則病患家屬病患家屬可以為其做可以為其做出代理決定。出代理決定。撤除維生醫療的我國法律層面我國安寧緩和醫療條例目前將我國安寧緩和醫療條例目前將安寧緩和醫療安寧緩和醫療界界定為定為為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、為減輕或免除末期病人之痛苦，施予緩解性、支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術支持性之醫療照護，或不施行心肺復甦術。條例內容基本上規定：條例內容基本上規定：二十歲以上具完全行為

18、能二十歲以上具完全行為能力之人，得力之人，得預立意願書預立意願書，或預立，或預立決定代理人決定代理人。若病。若病患經醫師診斷為末期病人，且陷入意識昏迷或無法患經醫師診斷為末期病人，且陷入意識昏迷或無法清楚表達意願，其意願書得由清楚表達意願，其意願書得由最近親屬最近親屬出具同意書出具同意書代替，但同意書不得與末期病人於意識昏迷或無法代替，但同意書不得與末期病人於意識昏迷或無法清楚表達意願前明示之意思表示相反清楚表達意願前明示之意思表示相反末期病人出具之文件稱為末期病人出具之文件稱為意願書意願書，最近親屬所，最近親屬所出具的文件稱為出具的文件稱為同意書同意書。撤除維生醫療之困難許多不施予急救之許多

19、不施予急救之同意書同意書往往是在病患尚未往往是在病患尚未意識昏迷或無法清楚表達意願時，由意識昏迷或無法清楚表達意願時，由醫師接洽家醫師接洽家屬所出具屬所出具，並未事先徵詢病人簽具，並未事先徵詢病人簽具意願書意願書違背倫理與法律違背倫理與法律 安寧緩和醫療條例將安寧緩和醫療條例將末期病人末期病人界定為界定為罹患罹患嚴重傷病，經醫師診斷認為嚴重傷病，經醫師診斷認為不可治癒不可治癒，且有醫學，且有醫學上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者上之證據，近期內病程進行至死亡已不可避免者，因此經診斷為，因此經診斷為永久植物人永久植物人狀態的病患，並不狀態的病患，並不在適用對象之列在適用對象之列 。未提及人工餵食，而人工餵食是否屬於未提及人工餵食，而人工餵食是否屬於其他救其他救治行為治行為則可能存在爭議則可能存在爭議 謝謝參與討論