胆总管结石.docx

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1、胆总管结石临床路径一、胆总管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5）行胆总管切开取石+T管引流术。（二）诊断依据。根据实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。胆绞痛、梗阻性黄疸、急性胆管炎（即Charcot三联征：腹痛、黄疸、发热）或胆源性胰腺炎。辅助检查（超声、CT或MRCP）怀疑或提示胆总管结石。（三）治疗方案的选择。根据临床技术操作规范-消化内镜学分册（中华医学会编著，人民军医出版社），实用内科学（第12版）（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），消化内镜学（第

2、2版）（科学出版社）等国内、外临床诊疗指南。1.急诊手术：并发急性胆管炎的急诊行胆总管切开取石+T管引流术。2.择期手术：患者本人有手术治疗意愿；生命体征稳定；无重要脏器衰竭表现的可择期行胆总管切开取石+T管引流术或内镜下取石术。（四）标准住院日为14-16天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD-10:K80.5胆总管结石疾病编码。2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）入院第1-3天。1.必需的检查项目： （1）血常规，尿常规，大便常规潜血；（2）肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、血型+RH因子、凝血功能、感染性疾病筛

3、查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒）；（3）腹部超声、心电图、胸部X线平片、腹部X线平片。2.根据患者病情可选择检查项目：腹部CT 、MRCP等。（七）选择用药。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：成人：0.75g-1.5g/次，一日三次；儿童：平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次

4、，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢曲松钠肌内注射、静脉注射或静脉滴注：成人：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童：儿童用量一般按成人量的1/2给予；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间

5、一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.造影剂选择：碘过敏试验阴性者，选用泛影葡胺；碘过敏试验阳性者，选用有机碘造影剂。 （八）手术治疗日为入院第1-3天。1.麻醉方式：全身麻醉。 2.术中用药：麻醉常规用药。3.输血：视术中情况而定。（九）术后住院恢复13-15天。1.必须复查的检查项目：血常规、肝肾功能、电解质、血淀粉酶。2.术后用药：应用覆盖革兰氏阴性杆菌和厌氧菌，并主要从胆汁排泄的广谱抗菌药物。3.严密观察有否胰腺炎、胆道感染、穿孔、出血等并发症，并作相应处理。（十）出院标准。 1.一般状况好，体温正常，无明显腹痛。2.实验室检查基本正常。3.胆总管造影，肝内外肝管通畅。4.

6、无需要住院治疗的并发症。（十一）变异及原因分析。1.出现并发症（胰腺炎、胆道感染、出血、穿孔及麻醉意外者）等转入相应临床路径。2.合并胆道狭窄、占位者转入相应临床路径。3.合并胆囊结石、肝内胆管结石者转入相应临床路径。（十二）参考费用标准：5000-8000元。二、胆总管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为胆总管结石（ICD-10:K80.5） 行胆总管切开取石术+T管引流术患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日14-16天时间住院第1天住院第2天住院第1-3天（手术日）主要诊疗工作 询问病史与体格检查 完成病历书写 完善检查

7、 上级医师查房 完成上级医师查房记录 确定诊断和初定手术日期 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 术前讨论，确定手术方案 完成必要的相关科室会诊 患者及/或其家属签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血知情同意书 术前小结和上级医师查房记录 向患者及其家属交待围手术期注意事项 手术 术者完成手术记录 麻醉师完成麻醉记录 完成术后病程记录 上级医师查房 向病人及/或其家属交待手术情况和术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 普通外科护理常规 二级护理 低脂半流食临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、血淀粉酶、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 腹部超声、心电图、胸片 超

8、声心动、腹部CT、MRCP（必要时）长期医嘱： 患者既往基础用药 改善肝脏储备功能的药物临时医嘱： 术前医嘱：常规准备明日在全麻下行：胆总管切开取石+T管引流术 术前禁食水 明晨留置胃管、尿管 抗菌药物：术前30分钟使用长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级护理 禁食水 胃肠减压接负压吸引记量 尿管接袋记量 T管引流腹腔引流管接袋记量 记24小时出入量 抗菌药物临时医嘱： 心电监护、吸氧（必要时） 补液 复查血常规、血氨、凝血功能（必要时） 其他特殊医嘱主要护理工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 护理计划 指导患者到相关科室进行心电图、胸片等检查 静脉取血（当天或次日晨） 宣教、备皮

9、等术前准备 手术前心理护理 手术前物品准备 提醒患者术前禁食、水 观察患者病情变化 观察T管引流情况 术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名时间住院第2-4天（术后第1天）住院第3-8天（术后第2-5天）住院第8-14天（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房，观察病人情况，进行手术及伤口评估，确定下一步治疗方案 观察T管引流情况 对手术及手术切口进行评估，检查有无手术并发症 完成常规病程、病历书写 观察患者排气情况、腹部症状和体征变化 观察T管引流情况 上级医师查房，明确下一步诊疗计划 复查异常化验

10、指标 术后12天,闭T管2-3天后拨除,拨管前先行T管造影 上级医师查房、确定能否出院 通知患者及家属出院 向患者及家属交代出院后注意事项 准备出院带药 通知出院处 将出院记录副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案。重点医嘱长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 禁食水临时医嘱： 止痛 伤口换药长期医嘱： 普通外科术后护理常规 一级/二级护理 普食（流食/半流食）临时医嘱： 血常规、肝功能、电解质（必要时） 复查血淀粉酶 腹部超声长期医嘱： 出院带药 门诊随诊主要护理工作 观察患者病情变化 手术后心理与生活护理 指导并监督患者手术后活动 夜间巡视 观察患者病情变化 基本生活和心理护理 监督患者用药 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 领取出院带药病情变异记录无 有，原因：12无 有，原因：12无 有，原因：12护士签名医师签名