椎管内神经纤维瘤.doc

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1、椎管内神经纤维瘤临床路径一、椎管内神经纤维瘤临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1D33.4）。行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3：03.4）。（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床表现：病变部位不同，临床表现存在差异。在疾病早期可出现神经根性刺激症状，夜间痛和平卧痛较为典型。可出现受压平面以下同侧肢体运动障碍、肌肉萎

2、缩，对侧感觉障碍，感觉障碍平面多由下向上发展等。2.辅助检查：（1）X线平片：可了解椎骨的继发性改变，如椎体的吸收、破坏及椎弓根间距扩大、椎间孔增大等;（2）MRI和CT：MRI最具定位及定性诊断意义，可直接观察肿瘤的形态、部位、大小以及与脊髓的关系等。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南-神经外科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社）、临床技术操作规范-神经外科分册（中华医学会编著，人民军医出版社）、王忠诚神经外科学（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、神经外科学（赵继宗主编，人民卫生出版社）。1.临床诊断为椎管内神经纤维瘤，出现神经系统症状或病情进展者需手术治疗。根据肿瘤的具体部位，

3、行后正中入路椎管内肿瘤切除术。2.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为14天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：D32.1D33.4椎管内神经纤维瘤疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规，血型；（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、胸部X线平片；（4

4、）MRI检查，包括增强扫描；（5）肌电图、体感及运动诱发电位检查，进行神经功能评估。2.根据患者病情，行术前X线定位片检查，必要时行心、肺功能检查及脊柱CT检查。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.按照抗菌药物临床应用指导原则（卫医发2004285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2.预防性用抗菌药物，时间为术前30分钟。（八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：后正中入路椎管内神经纤维瘤切除术。3.手术置入物：脊柱及椎板固定材料，硬脊膜修复材料及脊柱膜防粘连（脊柱膜）材料。4.术中用药：激素、抗菌药物

5、。5.输血：根据手术失血情况决定。6.建议术中可选用C型臂、B 超以及神经导航辅助，以便精确定位；术中可行神经电生理监测，降低术中神经副损伤发生几率。（九）术后住院恢复10天。1.术后必须复查的检查项目：MRI、脊柱CT, 肌电图、体感及运动诱发电位，血常规、尿常规，肝肾功能、电解质、血糖。2.术后用药：根据病情选用激素、脱水药、抗菌药物。3.术后应用脊柱外固定支具（1-3个月）。（十）出院标准。1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.术后继发椎管内血肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用

6、增加。2.术后切口感染、中枢神经系统感染，术后渗液和神经功能障碍等，导致住院时间延长与费用增加。3.术后继发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。二、椎管内神经纤维瘤临床路径表单适用对象：第一诊断为椎管内神经纤维瘤（ICD-10：D32.1D33.4）行后正中入路椎管内肿瘤切除术（ICD-9-CM-3: 03.4）患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：14天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作o 询问病史及体格检查o 完成病历书写o 上级医师查房与术前评估o 依据体检，进行相关的术前检查o 初步确定手术方

7、式和日期o 完成相关科室会诊o 上级医师查房o 完成术前准备与术前评估o 预约术中电生理监测o 术前讨论o 完成术前准备与术前评估o 完成术前小结，术前讨论记录o 向患者和家属交代围手术期注意事项，签署手术同意书、自费协议书、输血同意书、委托书o 完成术前定位标记重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 饮食o 患者既往基础用药临时医嘱：o 血常规、血型，尿常规o 肝肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查o 心电图，胸部X线平片o MRI检查o 肌电图o 体感及运动诱发电位o 必要时查肺功能、超声心动图、血气分析等长期医嘱：o 一级护理o 饮食o 患者既往基础用药临时医嘱：o 激素及脱水药（

8、酌情）o 其他特殊医嘱长期医嘱：o 一级护理o 饮食o 患者既往基础用药临时医嘱：o 备皮（颈椎病变酌情剃头）o 抗菌药物皮试o 术前禁食水o 激素及脱水药（酌情）o 其他特殊医嘱o 术前禁食水o 定位X线平片主要护理工作o 入院评估，完成首次护理文件记录及护理安全告知书签字o 遵医嘱给药o 观察患者一般状况o 观察神经系统状况o 协助完成手术前检查o 完成入院宣教及特殊检查前宣教工作。o 观察患者一般状况o 观察神经系统状况o 遵医嘱给药o 遵医嘱完成手术前化验标本留取o 协助完成手术前检查o 心理护理及基础护理o 观察患者一般状况o 观察神经系统状况o 术前宣教o 完成术前准备o 遵医嘱给

9、药并观察用药后反应o 协助完成手术前检查o 心理护理及基础护理o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第4天（手术日）住院第5天（术后第1天）住院第6天（术后第2天）主要诊疗工作o 行全麻下肿瘤切除手术o 术中电生理监测o 术者完成手术记录o 完成术后病程o 上级医师查房o 向患者及家属交代手术情况，嘱咐注意事项o 观察术后病情变化o 上级医师查房，注意病情变化o 完成病程记录o 根据引流情况决定是否拔除引流o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小

10、便障碍等o 上级医师查房，注意病情变化o 完成病程记录o 根据引流情况决定是否拔除引流o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）o 注意有无意识障碍、呼吸、吞咽障碍、偏瘫、腹胀、大小便障碍等重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 禁食水o 吸氧及生命体征监测o 保留导尿o 术中用抗菌药物o 补液治疗o 激素、脱水、抑酸药（酌情）临时医嘱：o 根据病情需要下达相应医嘱o 镇痛，止吐等o 血常规，肝肾功能及血电解质，凝血功能，血气等o 接引流（术中置放引流者）长期医嘱：o 一级护理o 流食o 激素、抗菌药物临时医嘱：o 镇痛o 补液（酌情）o 拔除引流管（如术中置放）长期医嘱：o 一级护理o 流食/半

11、流食o 激素、抗菌药物临时医嘱：o 镇痛o 补液（酌情）o 拔除引流管（如术中置放）主要护理工作o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况o 有引流者观察引流性质、引流量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 完成护理记录o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况o 有引流者观察引流性质、引流量o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 完成护理记录o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观

12、察记录患者生命体征手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 遵医嘱完成化验检查o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名时间住院第7天（术后第3天）住院第8天（术后第4天）住院第9天（术后第5天）住院第10天（术后第6天）主要诊疗工作o 上级医师查房，注意病情变化o 完成病程记录o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液o 调整激素用量，逐渐减量o 根据情况停用抗菌药物o 注意病情变化o 完成病程记录o 激素减量或停药o 临床观察神经系统功能恢复情况o 完成病程记录

13、o 停用激素o 上级医师查房，注意病情变化o 完成病程记录o 注意是否有发热重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 半流食/普食临时医嘱：o 换药o 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 一级护理o 普食临时医嘱：o 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 一级护理o 普食临时医嘱：o 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 一级护理o 普食临时医嘱：o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查主要护理工作o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察记录患者生命体征手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 完成术后宣教及用药指导o 完成护理记录o

14、 指导术后功能锻炼o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察手术切口敷料情况o 遵医嘱给药并观察用药后反应o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 指导术后功能锻炼o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察手术切口敷料情况o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 指导术后功能锻炼o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察手术切口敷料情况o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 指导术后功能锻炼病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名

15、时间住院第11天（术后第7天）住院第12天（术后第8天）住院第13天（术后第9天）住院第14天（术后第10天）主要诊疗工作o 注意病情变化o 完成病程记录o 切口换药，注意有无皮下积液，切口渗液o 注意体温、血象及生化指标变化（对症处理）o 上级医师查房，注意病情变化o 完成病程记录o 复查术后MRIo 临床观察神经功能恢复情况o 完成病程记录o 复查术后体感及运动诱发电位等电生理检查，并评价结果o 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线o 确定患者能否出院o 向患者交代出院注意事项、复查日期o 开出院诊断书o 完成出院记录重点医嘱长期医嘱：o 一级护理o 普食临时医嘱：o 换药o 血常规、肝肾功

16、能、血电解质o 酌情行腰椎穿刺采集脑脊液并检查长期医嘱：o 二级护理o 普食临时医嘱：o MRIo 根据病情需要下达相应医嘱长期医嘱：o 三级护理o 普食临时医嘱：o 可行电生理检查o 根据病情需要下达相应医嘱出院医嘱：o 出院带药o 康复治疗（酌情）o 残余肿瘤放射治疗（酌情）主要护理工作o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察手术切口敷料情况o 遵医嘱协助完成化验检查o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 指导术后功能锻炼o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察手术切口敷料情况o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 指导术后功能锻炼o 观察患者一般状况o 观察患者神经系统功能恢复情况o 观察手术切口敷料情况o 预防并发症护理o 术后心理护理及基础护理o 进行出院指导o 指导术后功能锻炼o 完成出院指导o 指导患者办理出院手续o 完成护理记录病情变异记录o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.o无 o有，原因：1.2.护士签名医师签名