椎管麻醉.ppt

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1、椎管内麻醉椎管内麻醉IntraspinalAnesthesiaWhatisEpiduralorSpinal?AnatomyWhycanitmakeyoufeelpainless?Mechanism,PhysiologyWhenshoulditbeused?Indications,ContraindicationsHowtodealwiththeproblems?complicationsHowtomakeitwork?Technique需要掌握的内容需要掌握的内容椎管内麻醉椎管内麻醉IntraspinalIntraspinal Anesthesia Anesthesia (Central Ne

2、ural Anesthesia)(Central Neural Anesthesia)(Central Neural Anesthesia)(Central Neural Anesthesia)为为一一种种脊脊髓髓水水平平的的中中枢枢神神经经阻阻滞滞法法。即即采采用用药药物物（局局麻麻药药、阿阿片片）可可逆逆性性阻阻断断脊脊髓髓中中枢枢神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。神经传导或减弱其兴奋性的一种麻醉方法。包括：蛛网膜下腔麻醉包括：蛛网膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia）硬膜外麻醉硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）仰卧位时，仰卧位时，L3最高，最高，

3、T6最低最低标志点：标志点：C7，T12T7肩胛下角连线与脊柱交点肩胛下角连线与脊柱交点髂嵴髂嵴最高点连线与脊柱交点最高点连线与脊柱交点 L3-4间隙或者腰间隙或者腰4棘突棘突（注意区分髂前、髂后上棘）（注意区分髂前、髂后上棘）脊髓脊髓三层被膜三层被膜-软膜（软膜（piamater），），蛛网膜（蛛网膜（arachnoidmater），），硬膜（硬膜（duralmater）一一 、解剖、解剖三条韧带三条韧带(Ligaments)-脊上韧带、脊间韧带、黄脊上韧带、脊间韧带、黄韧带韧带蛛网膜下腔蛛网膜下腔（subarachnoidspace）-为软膜和为软膜和蛛网膜之间的腔隙，止于蛛网膜之间的腔隙

4、，止于S2.最宽处：，最宽处：，称终池为腰穿最佳穿刺点称终池为腰穿最佳穿刺点硬膜外腔硬膜外腔（epiduralspace）-为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂为硬脊膜与黄韧带之间的腔隙，止于骶骨裂孔孔骶管骶管（sacralcanal）-位于骶骨内的硬膜外腔，富含血位于骶骨内的硬膜外腔，富含血管网和淋巴网容积为管网和淋巴网容积为25-30ml。为骶麻的注药部位为骶麻的注药部位硬膜下腔：硬膜下腔：硬膜和硬膜和蛛网膜之间的腔隙蛛网膜之间的腔隙一、一、解剖解剖二、作用机制和生理变化二、作用机制和生理变化（二）（二）（二）（二）.局麻药作用部位和局麻药作用部位和局麻药作用部位和局麻药作用部位和机理机

5、理机理机理作用部位作用部位作用部位作用部位:神经根神经根神经根神经根作用机制作用机制作用机制作用机制:穿过神经膜，抑制穿过神经膜，抑制穿过神经膜，抑制穿过神经膜，抑制Na+Na+通道，阻断神经传导通道，阻断神经传导通道，阻断神经传导通道，阻断神经传导二、作用机制和生理变化二、作用机制和生理变化（三）阻滞作用和麻醉平面的调节（三）阻滞作用和麻醉平面的调节阻滞顺序：阻滞顺序：阻滞顺序：阻滞顺序：交感（交感（交感（交感（sympatheticnervesympatheticnerve）感觉感觉感觉感觉(sensorynerve)(sensorynerve)运动运动运动运动(motornerve)(m

6、otornerve)临床麻醉基本要求：临床麻醉基本要求：临床麻醉基本要求：临床麻醉基本要求：镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松镇静、镇痛、肌松1.1.交感神经，感觉神经阻滞交感神经，感觉神经阻滞交感神经，感觉神经阻滞交感神经，感觉神经阻滞内脏和躯体镇痛内脏和躯体镇痛内脏和躯体镇痛内脏和躯体镇痛2.2.运动神经阻滞运动神经阻滞运动神经阻滞运动神经阻滞肌松作用肌松作用肌松作用肌松作用3.3.无直接镇静作用无直接镇静作用无直接镇静作用无直接镇静作用，协同镇静药物的镇静作用，协同镇静药物的镇静作用，协同镇静药物的镇静作用，协同镇静药物的镇静作用分型分型分型分型 直径直径直径直径 髓鞘髓鞘

7、髓鞘髓鞘 传导速度传导速度传导速度传导速度部位部位部位部位功能功能功能功能A A-6-126-12+30-12030-120肌肉关节传入传出神肌肉关节传入传出神肌肉关节传入传出神肌肉关节传入传出神经经经经运动运动运动运动A-A-本体感觉本体感觉本体感觉本体感觉A-A-3-63-6+15-3515-35传出至肌梭神经传出至肌梭神经传出至肌梭神经传出至肌梭神经肌肉张力肌肉张力肌肉张力肌肉张力 A-A-1-41-4+5-255-25感觉传入神经感觉传入神经感觉传入神经感觉传入神经痛、温、触痛、温、触痛、温、触痛、温、触B B33+3-153-15节前交感神经节前交感神经节前交感神经节前交感神经自主神

8、经功自主神经功自主神经功自主神经功能能能能C C0.3-0.3-1.31.3-0.7-1.30.7-1.3节后交感神经节后交感神经节后交感神经节后交感神经感觉传入神经感觉传入神经感觉传入神经感觉传入神经痛痛痛痛、温、温、温、温神经纤维特点神经纤维特点SympatheticNSensoryNMotorN肌肉舒缩肌肉舒缩躯体痛躯体痛内脏痛内脏痛神经阻滞规律：神经阻滞规律：细易、粗难；细易、粗难；先无髓、后有髓先无髓、后有髓热热麻木麻木沉沉顺序：顺序：血管舒缩血管舒缩n冷、温觉冷、温觉痛觉痛觉触觉触觉运动运动n压力觉压力觉本体感觉本体感觉二、作用机制和生理变化二、作用机制和生理变化（三）（三）脊神经

9、阻滞对其它器官功能的影脊神经阻滞对其它器官功能的影响（脊以外的影响）响（脊以外的影响）二、作用机制和生理变化二、作用机制和生理变化低血压低血压呕吐中枢兴奋呕吐中枢兴奋手术牵拉内脏手术牵拉内脏S2-4副交感阻滞副交感阻滞尿尿潴留（潴留（urinaryretention）SA三、蛛网膜下腔麻醉三、蛛网膜下腔麻醉（SubarachnoidorSpinalAnesthesia）SA（一）定义（一）定义-又称腰麻或脊麻。将局麻药注入又称腰麻或脊麻。将局麻药注入蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种蛛网膜下腔而产生的脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。麻醉方法。局麻药是通过脑脊液阻滞前局麻药是通过脑脊液阻滞前根根和

10、后根神经，导致感觉、和后根神经，导致感觉、交感神经及运动神经，不是作用于脊髓的化学横断面交感神经及运动神经，不是作用于脊髓的化学横断面局麻药局麻药剂量剂量决定决定效果效果蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉:（二）操作（二）操作体位：侧卧体位：侧卧或或坐位坐位穿刺点：穿刺点：L3-4,L2-3,L4-5给药方法：单次推注给药方法：单次推注注药部位注药部位蛛网膜下腔蛛网膜下腔photoSA（三三）局局麻麻药药种种类类-地地卡卡因因（10-10-20mg)20mg)、布布比比卡卡因因(8-20mg),(8-20mg),（罗罗哌哌卡卡因因、普鲁卡因、利多卡因）普鲁卡因、利多卡因）与脑脊液相比分为轻、等、重比

11、与脑脊液相比分为轻、等、重比重药重药分别用注射用水、脑脊液或分别用注射用水、脑脊液或10%10%葡萄糖葡萄糖配制。配制。重比重下沉，轻比重上浮重比重下沉，轻比重上浮 常用药物蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉蛛网膜下腔麻醉 起效时间起效时间持续时间持续时间常用浓度常用浓度最大剂量最大剂量利多卡因利多卡因1 12min2min7575150min150min2%2%3%3%200mg200mg布比卡因布比卡因5 510min10min2 22.5h2.5h0.5%0.5%15-20mg15-20mg罗哌卡因罗哌卡因5 510min10min2 22.5h2.5h0.5%0.5%20-25

12、mg20-25mg蛛网膜下腔阻滞蛛网膜下腔阻滞局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度局麻药的临界浓度 不同的浓度阻滞不同的纤维（不同的浓度阻滞不同的纤维（procaineprocaine）：）：0.2mg/ml0.2mg/ml时，可阻滞血管舒缩纤维时，可阻滞血管舒缩纤维0.30.30.5mg/ml0.5mg/ml时，阻滞感觉纤维时，阻滞感觉纤维0.50.50.75mg/ml0.75mg/ml阻滞运动神经纤维阻滞运动神经纤维（四）蛛网膜下腔麻醉的管理（四）蛛网膜下腔麻醉的管理麻醉效果麻醉效果1.注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向注药部位最先阻滞（马尾神经），然后向头扩散。头扩散。1-

13、2后起效后起效,后固定后固定2.剂量：剂量：最重要剂量大，平面广最重要剂量大，平面广3.体位：体位：药物随脑脊液扩散药物随脑脊液扩散头低位时，重比重药向头扩散。头低位时，重比重药向头扩散。(单侧腰麻鞍麻单侧腰麻鞍麻)4.注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位注药速度、腹压、血管收缩药、穿刺部位SA手术麻醉期间并发症手术麻醉期间并发症1.HR：补充血容量，麻黄素补充血容量，麻黄素15-30mg，阿托品阿托品0.3-0.5mg2.呼吸抑制：呼吸抑制：主诉胸闷气短。予吸氧主诉胸闷气短。予吸氧或辅或辅助呼吸助呼吸3.恶心呕吐：恶心呕吐：依情况而治，必要时给予氟依情况而治，必要时给予氟哌啶哌啶2.5mgS

14、A术后并发症术后并发症1.1.头痛（头痛（头痛（头痛（PDPHPDPH）：术后术后术后术后1-31-3天。特点为坐起时天。特点为坐起时天。特点为坐起时天。特点为坐起时明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，明显，中年女性多见。预防及治疗：细针穿刺，术后去枕平卧术后去枕平卧术后去枕平卧术后去枕平卧6H6H。补液，止痛，硬膜外盐水、。补液，止痛，硬膜外盐水、。补液，止痛，硬膜外盐水、。补液，止痛，硬膜外盐水、右旋糖酐或自家血填充。右旋糖酐或自家血填充。右旋糖酐或自家血填充。右旋糖酐或自家血填充。2.2.尿潴留：尿

15、潴留：尿潴留：尿潴留：中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交中医针灸，热敷下腹部膀胱区，副交感兴奋药。感兴奋药。感兴奋药。感兴奋药。3.3.蛛网膜下腔感染：蛛网膜下腔感染：蛛网膜下腔感染：蛛网膜下腔感染：后果最严重。后果最严重。后果最严重。后果最严重。4.4.暂时性神经症状（暂时性神经症状（暂时性神经症状（暂时性神经症状（TransientNeurologicTransientNeurologicSymptoms,TNSSymptoms,TNS）临床表现临床表现临床表现临床表现:腰麻后腰麻后腰麻后腰麻后12-36h12-36h，持续，持

16、续，持续，持续2-32-3天背痛天背痛天背痛天背痛,并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位并放射到臀部下肢，与局麻药种类和手术体位 有关，与浓度无关有关，与浓度无关有关，与浓度无关有关，与浓度无关?治疗：非甾体抗炎镇痛药治疗：非甾体抗炎镇痛药治疗：非甾体抗炎镇痛药治疗：非甾体抗炎镇痛药SA（五）蛛网膜下腔麻醉适应证（五）蛛网膜下腔麻醉适应证下肢，下腹部，会阴部，中短手术（下肢，下腹部，会阴部，中短手术（）（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证（六）蛛网膜下腔麻醉禁忌证穿刺点感染，菌血症，重度低血容量穿刺点感染，菌血症，重度低

17、血容量（shock），凝血障碍），凝血障碍（血小板60万/L，出凝血时间异常：PT、APTT延长），颅内压增高，病人颅内压增高，病人拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤、拒绝，中枢神经系统疾患，脊柱外伤、畸形。电击伤。畸形。电击伤。EA四、硬膜外麻醉（四、硬膜外麻醉（EpiduralAnesthesia）（一）（一）定义定义将局麻药注入硬膜外腔而产生的将局麻药注入硬膜外腔而产生的节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性脊髓神经阻滞的一种麻醉方法。特点：节段性阻滞节段性阻滞硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬硬膜外置管后，可连续注药，产生连续硬膜外阻滞，称膜外阻滞，称连续硬膜外麻醉连续硬膜外麻

18、醉（）。（）。硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：（二）（二）作用途径多种：作用途径多种：以锥旁阻滞、经以锥旁阻滞、经蛛蛛网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜网膜绒毛阻滞脊神经根以及局麻药通过硬膜进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要方式。进入蛛网膜下腔产生延迟的脊麻为主要方式。药物容量决定阻滞范围 药物浓度决定阻滞质量（二）（二）应用范围应用范围手术麻醉：手术麻醉：Anesthesia急性急性疼痛疼痛治疗：治疗：单独使用单独使用与全麻联合与全麻联合术后疼痛术后疼痛分娩痛分娩痛顽固性心绞痛顽固性心绞痛慢性疼痛治疗：慢性疼痛治疗：腰腿痛腰腿痛癌痛癌痛镇痛镇痛Analgesia局麻药局麻药：Lidocaine，

19、Bupivacaine，RopivacaineDicaine，阿片类：阿片类：Morphine,Fenanyl坐位俯卧位突破感突破感回吸无脑脊液、血回吸无脑脊液、血注气无阻力注气无阻力注麻药无全脊麻现象注麻药无全脊麻现象硬膜外穿刺硬膜外穿刺负压现象负压现象EA（四）硬膜外麻醉管理（四）硬膜外麻醉管理麻醉效果麻醉效果-1.注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、注药部位最先阻滞，然后向两侧（上下、左右）扩散。左右）扩散。5后起效后起效,15-20后阻滞作后阻滞作用完善用完善2.神经阻滞的广度：神经阻滞的广度：剂量、注药方式、剂量、注药方式、容量、容量、年龄；注药速度、比重、体位关系不大年龄；注药速度

20、、比重、体位关系不大3.神经阻滞深度：神经阻滞深度：剂量、浓度剂量、浓度EA术中并发症术中并发症全脊麻、毒性反应、全脊麻、毒性反应、R1.全脊髓麻醉全脊髓麻醉：最严重最严重发生原因发生原因-硬膜外药误入蛛网膜下腔硬膜外药误入蛛网膜下腔致死原因致死原因-呼吸停止，循环抑制呼吸停止，循环抑制重在预防重在预防-注药前回抽、试验量注药前回抽、试验量治疗治疗-呼吸循环支持呼吸循环支持EA2.局麻药中枢神经毒性反应局麻药中枢神经毒性反应：发生原因发生原因药药物注入血运丰富区或直接物注入血运丰富区或直接入血进入大脑中枢入血进入大脑中枢表现表现轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥轻者耳鸣、口唇发麻，重者惊厥治疗治疗立

21、即停止注药，予咪唑安定，丙立即停止注药，予咪唑安定，丙泊酚等对症治疗。泊酚等对症治疗。预防预防控制局麻药剂量，注药前回抽，控制局麻药剂量，注药前回抽，加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？加用血管收缩药。术前应用咪唑安定？3.心脏毒性反应心脏毒性反应(CardiovascularToxicity)机制机制阻断蒲肯耶氏纤维上阻断蒲肯耶氏纤维上Na离子通道离子通道影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血影响心脏传导；植物神经阻滞；动脉血管扩张管扩张临床表现临床表现低血压，房室传导阻滞，室低血压，房室传导阻滞，室性心律失常（室颤）性心律失常（室颤）易感危险因素易感危险因素妊娠，低氧血症，呼酸妊娠，低氧血症，呼

22、酸脂溶性低、效能低脂溶性低、效能低心脏毒性低心脏毒性低局麻药中以局麻药中以Bupi心脏毒性最强心脏毒性最强EA4.，呼吸抑制，呼吸抑制表现：表现：同腰麻同腰麻,为呼吸储备功能减弱。补吸气量为呼吸储备功能减弱。补吸气量降低。降低。预防：预防：防止过高平面，降低局麻药浓度。防止过高平面，降低局麻药浓度。治疗：治疗：吸氧，扩容，升压药。吸氧，扩容，升压药。5.内脏牵拉痛内脏牵拉痛辅助用静脉镇痛和镇静药辅助用静脉镇痛和镇静药术后并发症术后并发症1.血肿，脓肿血肿，脓肿后果严重后果严重-截瘫截瘫2.PDPH、背痛，尿潴留，神经损伤、背痛，尿潴留，神经损伤同腰麻同腰麻局麻药过敏反应（局麻药过敏反应（all

23、ergyreaction）酯类局麻药致敏源：酯类局麻药致敏源：局麻药衍生物局麻药衍生物p-氨基苯氨基苯甲酸甲酸酰胺类局麻药致敏源：酰胺类局麻药致敏源：保存剂保存剂羟苯甲酯羟苯甲酯临床表现：临床表现：皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严皮疹、结膜、气管黏膜水肿，严重时喉头水肿痉挛重时喉头水肿痉挛治疗：治疗：常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素常规抗过敏治疗，必要时肾上腺素0.05-0.5mg皮下或皮下或iv常规皮试？常规皮试？不推荐不推荐EA(四）四）硬膜外麻醉适应证硬膜外麻醉适应证较腰麻广。颈到足（除开胸手术）较腰麻广。颈到足（除开胸手术）（五（五）硬膜外麻醉硬膜外麻醉禁忌证禁忌证同腰麻同腰麻ADVANTA

24、GE:LIMITATION:节段性阻滞节段性阻滞可沿用至术后镇痛可沿用至术后镇痛对全身系统功能影响相对小对全身系统功能影响相对小清醒清醒有可能阻滞不全有可能阻滞不全要求一定的技术水平要求一定的技术水平清醒清醒总结三间隙三间隙三韧带三韧带三被膜三被膜局麻药：局麻药：*caine,三酯类三酯类（普、氯普、的），三酰胺（普、氯普、的），三酰胺（普、氯普、的），三酰胺（普、氯普、的），三酰胺（利、布、罗）（利、布、罗）（利、布、罗）（利、布、罗）三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、三神经。神经阻滞镇痛同时会影响心血管、呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会呼吸、消化、泌尿等系统功能。操作不当会损伤脊

25、髓和神经。损伤脊髓和神经。腰麻与硬膜外麻醉比较：腰麻与硬膜外麻醉比较：SACEA向两侧向两侧（节段性麻醉）（节段性麻醉）向头向头 (截断性麻醉）截断性麻醉）维持时间维持时间 SASA CEA CEA扩散方式扩散方式 生理反应快慢生理反应快慢麻药用量麻药用量少少 多多五五脊脊麻麻-硬硬膜膜外外麻麻醉醉CombinedEpiduralandSpinalAnesthesia腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深腰麻联合硬膜外麻醉：缩短起效时间，加深阻滞，完善麻醉，延长作用时间。阻滞，完善麻醉，延长作用时间。是否满足手术要求是否满足手术要求病人的生理状况是否能耐受病人的生理状况是否能耐受麻醉医师的经验麻醉医师的经验手术大夫的技术和偏好手术大夫的技术和偏好患者是否同意患者是否同意麻醉方法的选择：麻醉方法的选择：谢谢！谢谢！参考书：郭应禄参考书：郭应禄祝学光主编祝学光主编外科学外科学吴在德主编吴在德主编外科学外科学麻醉学麻醉学