622骨盆股部运动损伤.ppt

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1、骨盆及髋、股部部骨盆及髋、股部部运动损伤运动损伤 葛孚章骨盆骨折是一种严重外伤多由直接骨盆骨折是一种严重外伤多由直接暴力骨盆挤压所致。多见于交通事暴力骨盆挤压所致。多见于交通事故和塌方。战时则为火器伤。骨盆故和塌方。战时则为火器伤。骨盆骨折创伤半数以上伴有合并症或多骨折创伤半数以上伴有合并症或多发伤。最严重的是创伤性失血性休发伤。最严重的是创伤性失血性休克及盆腔脏器合并伤，如果救治不克及盆腔脏器合并伤，如果救治不当，有很高的死亡率。当，有很高的死亡率。骨骨盆盆的的两两侧侧耻耻骨骨在在前前方方由由纤纤维维软软骨骨连连接接构构成成耻耻骨骨联联合合（有有46毫毫米米间间隙隙）；骶骶髂髂关关节节间间隙

2、隙为为3毫毫米米，关关节节韧韧带带撕撕裂裂时时此此间间隙隙增增宽宽。骨骨盆盆呈呈环环状状，其其前前半半部部（耻耻、坐坐骨骨支支）称称为为前前环环，后后半半部部（骶骶骨骨、髂髂骨骨、髋髋臼臼和和坐坐骨骨结结节节）称为后环。称为后环。1骨盆边缘孤立性骨折骨盆边缘孤立性骨折 这类骨折多因外力骤这类骨折多因外力骤然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨然作用，使肌肉猛烈收缩或直接暴力造成，骨折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳折发生在骨盆边缘部位，骨盆环未遭破坏为稳定性骨折。定性骨折。髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。因缝匠肌髂前上棘或坐骨结节撕脱骨折。因缝匠肌/腘腘绳肌猛力收缩所致。绳肌猛力收缩所致。

3、髂骨翼骨折。髂骨翼骨折。骶骨骨折或尾骨骨折脱位。骶骨骨折或尾骨骨折脱位。2.骨盆环单处骨折骨盆环单处骨折 骨盆系一闭合环，若只有单骨盆系一闭合环，若只有单处骨折，骨折块移位较微，不易导致骨盆环的处骨折，骨折块移位较微，不易导致骨盆环的变形变形3.骨盆环双处骨折骨盆环双处骨折 骨盆环遭受破坏，骨折移位骨盆环遭受破坏，骨折移位和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并和畸形严重，不仅可有骨盆环的分离，并合并骨折块的纵向移位。骨折块的纵向移位。l l【临床表现及诊断临床表现及诊断】l l1.患者有严重外伤史，尤其是骨患者有严重外伤史，尤其是骨盆受挤压的外伤史。盆受挤压的外伤史。l l2.疼痛广泛，活动

4、下肢或坐位时疼痛广泛，活动下肢或坐位时加重。加重。l l3.患侧肢体缩短，从脐至内踝长患侧肢体缩短，从脐至内踝长度患侧缩短。度患侧缩短。l l4.并发症并发症l l腹膜后血肿腹膜后血肿l l尿道或膀胱损伤尿道或膀胱损伤l l直肠损伤直肠损伤l l神经损伤神经损伤l4.骨盆骨折的处理l对骨盆边缘性骨折l对骨盆单环骨折有分离时，可用骨盆兜带悬吊牵引固定。l对骨盆双环骨折有纵向错位时，可在麻醉下行手法复位。l髋关节中心性脱位，除患肢作骨牵引外，于大粗隆处宜再作一侧方牵引。l对有移位的骶骨或尾骨骨折脱位，可在局麻下用手指经肛门内将骨折向后推挤复位。二、骶髂关节损伤二、骶髂关节损伤l机理机理:l前脱位发

5、生于下肢伸髋屈膝的位置上，如剧烈前脱位发生于下肢伸髋屈膝的位置上，如剧烈奔跑、跳远或劳动中一腿伸髋屈膝，用肩推重奔跑、跳远或劳动中一腿伸髋屈膝，用肩推重物时，大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力物时，大腿前部的股四头肌强力收缩向前猛力牵拉髂骨，同时由于同侧骶髂关节后面韧带的牵拉髂骨，同时由于同侧骶髂关节后面韧带的作用，使骶髂关节向后旋转，导致髂骨向前下作用，使骶髂关节向后旋转，导致髂骨向前下脱位；脱位；l后脱位发生于下肢屈髋伸膝的位置上，如跨越后脱位发生于下肢屈髋伸膝的位置上，如跨越沟壕、弯腰搬取重物时，大腿的后部肌肉强力沟壕、弯腰搬取重物时，大腿的后部肌肉强力收缩，牵拉髂骨向后，躯干、脊柱及骶

6、骨向对收缩，牵拉髂骨向后，躯干、脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，导致骶骨向后上脱位。侧前方旋转时，导致骶骨向后上脱位。l1骶髂关节前脱位：是当髋关节伸直，膝关骶髂关节前脱位：是当髋关节伸直，膝关节屈曲，拉紧股四头肌和髂股韧带向前牵拉节屈曲，拉紧股四头肌和髂股韧带向前牵拉髂骨时，躯干、脊柱及骶骨向后旋转的外力髂骨时，躯干、脊柱及骶骨向后旋转的外力可使髂骨向前移位。可使髂骨向前移位。l2骶髂关节后脱位：当髋关节屈曲，膝关节骶髂关节后脱位：当髋关节屈曲，膝关节伸直，腘绳肌紧张向后牵拉髂骨时，躯干脊伸直，腘绳肌紧张向后牵拉髂骨时，躯干脊柱及骶骨向对侧前方旋转时，则骶骨与髂骨柱及骶骨向对侧前方旋转时，则骶骨

7、与髂骨发生方向相反的扭转，可引起髂骨后旋移位。发生方向相反的扭转，可引起髂骨后旋移位。l【临床表现及诊断临床表现及诊断】l骶髂关节扭伤后突感伤侧骶髂部剧烈疼痛，动转不灵，骶髂关节扭伤后突感伤侧骶髂部剧烈疼痛，动转不灵，面色苍白甚而休克，同侧下肢不敢负重，躯干向前及面色苍白甚而休克，同侧下肢不敢负重，躯干向前及病侧倾斜，约病侧倾斜，约20%60%的患者合并同侧下肢放射痛，的患者合并同侧下肢放射痛，多在臀部、大腿后部（股后侧皮神经）坐骨神经分布多在臀部、大腿后部（股后侧皮神经）坐骨神经分布区和大腿根部前内侧。引起放射痛的原因有：区和大腿根部前内侧。引起放射痛的原因有：l1骶髂关节附近的韧带、肌肉或

8、其它软组织受第骶髂关节附近的韧带、肌肉或其它软组织受第4、5腰神经、骶神经支配，当骶髂关节扭伤时可引起这些腰神经、骶神经支配，当骶髂关节扭伤时可引起这些神经的反射性神经疼痛。神经的反射性神经疼痛。l2坐骨神经或股后侧皮神经束紧贴骶髂关节和梨状肌坐骨神经或股后侧皮神经束紧贴骶髂关节和梨状肌的前侧，当骶髂关节周围的韧带因扭伤出血，肿胀或的前侧，当骶髂关节周围的韧带因扭伤出血，肿胀或梨状肌痉挛时可直接刺激神经束引起放射痛。梨状肌痉挛时可直接刺激神经束引起放射痛。l3骶髂关节扭伤时合并腰骶关节扭伤也可刺激神经根骶髂关节扭伤时合并腰骶关节扭伤也可刺激神经根引起坐骨神经痛。引起坐骨神经痛。【治疗治疗】l本

9、症经手法整复可立见功效。一般先采用本症经手法整复可立见功效。一般先采用“离而复合的牵引手法离而复合的牵引手法”使关节内嵌顿的使关节内嵌顿的滑膜解脱，缓冲肌肉紧张。对髂骨向前旋滑膜解脱，缓冲肌肉紧张。对髂骨向前旋转移位者，使患髋过伸拉紧股四头肌及髂转移位者，使患髋过伸拉紧股四头肌及髂骨韧带，使髂骨向前旋转复位。整复后以骨韧带，使髂骨向前旋转复位。整复后以宽胶布作环形固定，休息三周后开始功能宽胶布作环形固定，休息三周后开始功能练习，以免复发。练习，以免复发。l常规治疗：卧床休息，疼点封闭，有理疗常规治疗：卧床休息，疼点封闭，有理疗或口服镇痛解痉的药物等。或口服镇痛解痉的药物等。（四）治疗与观察方法

10、l三、骨盆骨骺炎三、骨盆骨骺炎l骨骺炎是儿童少年中较常见的一种慢性骨骺炎是儿童少年中较常见的一种慢性损伤。一是少年儿童时期骨骼正处于发损伤。一是少年儿童时期骨骼正处于发育阶段，骨骺组织比韧带、关节囊等软育阶段，骨骺组织比韧带、关节囊等软组织脆弱组织脆弱2-5倍，如果负荷过重必会造成倍，如果负荷过重必会造成损伤；二是由于运动技术的发展和运动损伤；二是由于运动技术的发展和运动水平的不断提高，进行的大强度、长时水平的不断提高，进行的大强度、长时间的大运动量训练。间的大运动量训练。骨骺分为二类，一是受压骨骺，它位于长骨骺分为二类，一是受压骨骺，它位于长骨的两端，构成关节的一侧，承受通过关骨的两端，构成

11、关节的一侧，承受通过关节传来的压力，它的生长发育发生障碍，节传来的压力，它的生长发育发生障碍，将会影响肢体的长度和关节外形。二是牵将会影响肢体的长度和关节外形。二是牵拉骨骺，如坐骨结节骨骺和髂前上棘骨骺拉骨骺，如坐骨结节骨骺和髂前上棘骨骺等，它位于肌群或大肌肉的起止部；主要等，它位于肌群或大肌肉的起止部；主要承受肌肉的牵拉力，若其骺板的生长发育承受肌肉的牵拉力，若其骺板的生长发育发生障碍，不会影响肢体的长度。发生障碍，不会影响肢体的长度。l损伤机制损伤机制l1.急性损伤未能及时治愈，多由间接暴力所致。急性损伤未能及时治愈，多由间接暴力所致。常见的暴力有剪力、撕脱力、劈裂力和挤压力。常见的暴力有

12、剪力、撕脱力、劈裂力和挤压力。一般而言，剪力和撕脱力造成的骨骺损伤，多一般而言，剪力和撕脱力造成的骨骺损伤，多是骨骺从干骺端分离，因血管未遭损害，若处是骨骺从干骺端分离，因血管未遭损害，若处理得当，不会影响骨的生长；劈裂力和挤压力理得当，不会影响骨的生长；劈裂力和挤压力造成的骨骺损伤，常因骨骺骺板骨折同时伴有造成的骨骺损伤，常因骨骺骺板骨折同时伴有滋养血管损伤而影响骨的生长。滋养血管损伤而影响骨的生长。l2.慢性损伤，多因运动负荷或训练方法安排不慢性损伤，多因运动负荷或训练方法安排不当。引起局部过度负荷或肌肉反复收缩不断牵当。引起局部过度负荷或肌肉反复收缩不断牵扯所致。例如，儿童过多地进行跳跃

13、练习，髂扯所致。例如，儿童过多地进行跳跃练习，髂前上棘骨骺受到反复牵扯，可引起慢性骨骺炎。前上棘骨骺受到反复牵扯，可引起慢性骨骺炎。常见骨盆骨骺损伤常见骨盆骨骺损伤l1.坐骨结节骨骺炎，它是由于大腿后面的坐骨结节骨骺炎，它是由于大腿后面的腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）的起腘绳肌（半腱肌、半膜肌、股二头肌）的起点，突然用力收缩或踢腿牵拉时可将其撕脱；点，突然用力收缩或踢腿牵拉时可将其撕脱；若反复牵拉，可导致坐骨结节骨骺炎。若反复牵拉，可导致坐骨结节骨骺炎。l2.髂前上棘骨骺炎，它是缝匠肌止点的骨骺，髂前上棘骨骺炎，它是缝匠肌止点的骨骺，短跑或冲刺时，伴随着身体的扭转动作，常短跑或冲刺时，伴随

14、着身体的扭转动作，常造成缝匠肌强烈收缩而产生骨骺分离、脱位；造成缝匠肌强烈收缩而产生骨骺分离、脱位；若反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致若反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前上棘骨骺炎。髂前上棘骨骺炎。l3.髂前下肌骨骺炎，它是股直肌的牵拉骨骺，髂前下肌骨骺炎，它是股直肌的牵拉骨骺，常因该肌的强烈收缩而产生骨骺分离反复牵常因该肌的强烈收缩而产生骨骺分离反复牵拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前下肌拉，或急性损伤经久不愈，可导致髂前下肌骨骺炎。骨骺炎。临床表现及诊断临床表现及诊断l当骨骺骨折时，可引起骺板骨折及分离。当骨骺骨折时，可引起骺板骨折及分离。这类损伤均有明显外伤史，伤后出现疼痛，这

15、类损伤均有明显外伤史，伤后出现疼痛，局部红肿、压痛，运动功能障碍，有的还局部红肿、压痛，运动功能障碍，有的还出现畸形。儿童少年发生关节扭伤或脱位出现畸形。儿童少年发生关节扭伤或脱位时，都应考虑到骨骺损伤的可能，最后诊时，都应考虑到骨骺损伤的可能，最后诊断必须依靠断必须依靠X线拍片，有时还须拍对侧的线拍片，有时还须拍对侧的X线片以作比较。线片以作比较。l骨骺炎、多无明显外伤史，发病缓慢，症骨骺炎、多无明显外伤史，发病缓慢，症状渐起。局部有疼痛、肿胀、压痛和运动状渐起。局部有疼痛、肿胀、压痛和运动受限。早期受限。早期X线片上常无阳性征象，晚期线片上常无阳性征象，晚期X线片上显示有局部骨质疏松、关节

16、面致线片上显示有局部骨质疏松、关节面致密变、骨骺碎裂等各种不同改变，一般都密变、骨骺碎裂等各种不同改变，一般都须同时拍对侧须同时拍对侧X线片以作比较。线片以作比较。l治疗治疗l骨骺炎的患者，应减少骨骺炎的患者，应减少和控制局部负荷，适当和控制局部负荷，适当固定，同时配合中药外固定，同时配合中药外敷或内服、理疗、针灸、敷或内服、理疗、针灸、按摩等，可收到良好效按摩等，可收到良好效果。果。髂腰肌小粗隆末端病髂腰肌小粗隆末端病l髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自第髂腰肌由腰大肌和髂肌组成。腰大肌起自第12胸胸椎至第椎至第4腰椎体侧面和横突；髂肌位于腰大肌的腰椎体侧面和横突；髂肌位于腰大肌的外侧，起

17、自髂窝。两肌向下互相结合，经腹股沟外侧，起自髂窝。两肌向下互相结合，经腹股沟韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子，韧带深面和髋关节的前内侧，止于股骨小转子，其的作用使髋关节屈曲和旋外。其的作用使髋关节屈曲和旋外。l【病因病因】本病多发于跨栏运动员的摆动腿，因本病多发于跨栏运动员的摆动腿，因髂腰肌止点部反复受到牵扯而发生逐渐劳损的发髂腰肌止点部反复受到牵扯而发生逐渐劳损的发病，常严重影响专项训练及比赛成绩。病，常严重影响专项训练及比赛成绩。病理特点病理特点:损伤部位经常发生的病变：肌腱止损伤部位经常发生的病变：肌腱止点有末端病改变，腱周有腱围粘连及炎症，点有末端病改变，腱周有腱围粘连及炎症，

18、小粗隆前面的滑囊发生创伤性炎症。小粗隆前面的滑囊发生创伤性炎症。ll【临床表现临床表现】跨栏跑时，摆动腿在过栏时向前跨栏跑时，摆动腿在过栏时向前屈曲用力时疼痛。屈髋抗阻时疼痛加重。健膝屈曲用力时疼痛。屈髋抗阻时疼痛加重。健膝做做300屈曲，患髋置屈曲，患髋置“4”字试验位（股骨外旋字试验位（股骨外旋小粗隆转向前方）时，小粗隆部可有触疼，此小粗隆转向前方）时，小粗隆部可有触疼，此时要注意与健侧对比。晚期病例的时要注意与健侧对比。晚期病例的X线片上，线片上，可见小粗隆部骨密度增加，有时可见腱的钙化可见小粗隆部骨密度增加，有时可见腱的钙化影。影。【治疗治疗】l早期应注意患肢休息，暂停体育训练，局早期

19、应注意患肢休息，暂停体育训练，局部痛点封闭、理疗。局封部痛点封闭、理疗。局封57天一次，天一次，34次次为一疗程。症状完全消失后，可逐步开始恢复为一疗程。症状完全消失后，可逐步开始恢复训练，但要注意正确的训练方法，避免复发。训练，但要注意正确的训练方法，避免复发。经保守治疗无效的患者，则需手术治疗。一般经保守治疗无效的患者，则需手术治疗。一般方法是切除滑囊及粘连的腱围。同时，应将髂方法是切除滑囊及粘连的腱围。同时，应将髂腰肌腱纵向切开以改进血运。腰肌腱纵向切开以改进血运。l通过康复训练可以达到增强背肌、腹肌和骨盆通过康复训练可以达到增强背肌、腹肌和骨盆的力量，改善下腰部和躯干部的柔韧性，可以的

20、力量，改善下腰部和躯干部的柔韧性，可以达到达到加速治疗和预防再损伤的目的。达到达到加速治疗和预防再损伤的目的。l 股骨颈骨折股骨颈骨折l股骨颈骨折系好发于老年人的骨折，随着社会人股骨颈骨折系好发于老年人的骨折，随着社会人l口的老龄化，股骨颈骨折的治疗在社会经济中的口的老龄化，股骨颈骨折的治疗在社会经济中的l重要性是与日俱增。因股骨颈解剖关系的特殊重要性是与日俱增。因股骨颈解剖关系的特殊l性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损性，骨折发生后，股骨头的髓内血流灌注遭到损l害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭害，同时随着关节内压的增高，关节囊血供亦遭l到不同程度的破坏，使股骨头常处于缺血状

21、态到不同程度的破坏，使股骨头常处于缺血状态l，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。，容易发生骨折不愈合和股骨头坏死。l【骨折分型骨折分型】l1.按骨折线部位分类按骨折线部位分类 头下型：骨折线沿头下型：骨折线沿头颈分界处走行，为囊内骨折；头颈分界处走行，为囊内骨折；经颈型：经颈型：骨折线由头颈交界处外上方斜向内下方，骨折线由头颈交界处外上方斜向内下方，通过颈部，或骨折线经过颈中部，为囊内通过颈部，或骨折线经过颈中部，为囊内骨折；骨折；基底型：骨折线在股骨颈基底部基底型：骨折线在股骨颈基底部沿转子间线行走。由于前关节囊附着于转沿转子间线行走。由于前关节囊附着于转子间线而后关节囊附着较前侧止点高，故子

22、间线而后关节囊附着较前侧止点高，故骨折前侧为囊内，后侧为囊外，其血液循骨折前侧为囊内，后侧为囊外，其血液循环障碍少，股骨头坏死和骨折不愈合较少环障碍少，股骨头坏死和骨折不愈合较少见。见。l【临床表现临床表现】l病人有外伤绊倒病史，下肢呈屈曲内收位，伤侧肢体病人有外伤绊倒病史，下肢呈屈曲内收位，伤侧肢体的足呈的足呈45度至度至60度的外旋畸形，患髋有压痛，下肢不度的外旋畸形，患髋有压痛，下肢不能活动。检查发现患肢缩短，能活动。检查发现患肢缩短，Bryant三角底边缩短，三角底边缩短，股骨大转子顶端在股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出，线之上，大转子明显突出，纵轴叩击试验阳性。纵

23、轴叩击试验阳性。X线片示骨小梁线片示骨小梁(指压力束指压力束)与骨小与骨小梁失去对线关系，伤部疼痛但肿胀轻，髋关节前侧有梁失去对线关系，伤部疼痛但肿胀轻，髋关节前侧有压痛，大粗隆有叩痛，可出现短缩和外旋畸形，不完压痛，大粗隆有叩痛，可出现短缩和外旋畸形，不完全骨折或嵌入骨折时，症状轻微，且部分患者仍可行全骨折或嵌入骨折时，症状轻微，且部分患者仍可行走，拍摄正侧位走，拍摄正侧位X线片，以了解骨折移位情况。对临床线片，以了解骨折移位情况。对临床怀疑骨折而怀疑骨折而X线片未显示者，应在两周后再次拍片，此线片未显示者，应在两周后再次拍片，此时若有骨折，因骨折断端骨质吸收，应能清晰看到骨时若有骨折，因骨

24、折断端骨质吸收，应能清晰看到骨折线，或行折线，或行CT扫描检查，以免漏诊。扫描检查，以免漏诊。l 髋关节脱位髋关节脱位l髋关节脱位是较常见的疾患，在交通事故中由为常见，髋关节脱位是较常见的疾患，在交通事故中由为常见，其发病原因多为间接暴力所致。是骨科及运动创伤的其发病原因多为间接暴力所致。是骨科及运动创伤的急症，必须立即复位，延迟急症，必须立即复位，延迟24小时后复位会明显增高小时后复位会明显增高股骨头坏死率。构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态股骨头坏死率。构成髋关节的髋臼与股骨头两者形态上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强上紧密配合，是一种典型的杵臼关节，周围又有坚强的韧带和强壮的肌

25、群，只有在强大的暴力下才发生脱的韧带和强壮的肌群，只有在强大的暴力下才发生脱位，在脱位的同时软组织的损伤亦较严重，且往往其位，在脱位的同时软组织的损伤亦较严重，且往往其它部位或多发损伤。患者多为青壮年。它部位或多发损伤。患者多为青壮年。分类分类 l1.后脱位后脱位 当髋关节处屈曲位、外力使大腿极度内收并内旋，当髋关节处屈曲位、外力使大腿极度内收并内旋，造成后脱位，或当髋关节及膝关节处于屈曲位时外力作用造成后脱位，或当髋关节及膝关节处于屈曲位时外力作用于膝部沿股骨干向后，或外力作用于骨盆，由后向前，均于膝部沿股骨干向后，或外力作用于骨盆，由后向前，均可使股骨头向后脱位。可使股骨头向后脱位。l2.

26、前脱位髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前前脱位髋关节前脱位少见，有两种暴力可以引起髋关节前脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，脱位。第一种暴力为交通事故，患者髋关节处于外展位，膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股膝关节屈曲，并顶于前排椅背上，急刹车时膝部受力，股骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。骨头即从髋关节囊前方内下部分薄弱区穿破脱出。l3.中心性脱位中心性脱位 暴力直接打击在股骨粗隆区发生髋关节。中暴力直接打击在股骨粗隆区发生髋关节。中心脱位，来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，可以心脱位，来自侧方的暴力，直接打击在股骨粗隆区，可以使股骨头

27、水平向移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。使股骨头水平向移动，穿过髋臼内侧壁而进入骨盆腔。股骨头骨骺软骨炎股骨头骨骺软骨炎l本病为股骨头骨骺的骨软骨炎，又本病为股骨头骨骺的骨软骨炎，又名为名为Legg Calve Perthes病、扁平髋病、扁平髋等。股骨头骨骺的骨化中心在等。股骨头骨骺的骨化中心在1岁以岁以后出现，后出现，1819岁骨化融合。在这岁骨化融合。在这年龄阶段中均有可能发病，是全身年龄阶段中均有可能发病，是全身骨软化骨病中发病率较高，且病残骨软化骨病中发病率较高，且病残也较重者。也较重者。【病因病因】本病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性本病的原因尚不太清楚，多数学者认为慢性损伤是重

28、要因素。外伤使骨骺血管闭塞，从损伤是重要因素。外伤使骨骺血管闭塞，从而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供情况，而继发缺血坏死。股骨头骨骺的血供情况，从新生儿到从新生儿到12岁有明显变化，在岁有明显变化，在49岁期仅岁期仅有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，有一条外骺动脉供应骨骺，此时血供最差，即使是较轻外伤也可发生供血障碍。即使是较轻外伤也可发生供血障碍。9岁以岁以后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发后圆韧带血管参与股骨头骨骺的血供，故发病率下降。当骺板骨化融合后，干骺端血管病率下降。当骺板骨化融合后，干骺端血管进入股骨头内，即不再发生此病。进入股骨头内，即不再发生此病。l【病理病理】股骨头骨

29、骺发生缺血后，可有以下股骨头骨骺发生缺血后，可有以下四个病理发展过程四个病理发展过程l1.缺血期缺血期 此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，此期软骨下骨细胞由于缺血而坏死，骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液骨化中心停止生长，但骺软骨仍可通过滑液吸收营养而继续发育，因受刺激反可使正常吸收营养而继续发育，因受刺激反可使正常软骨增厚。软骨增厚。l因临床症状不明显而多被忽视。因临床症状不明显而多被忽视。l2.血供重建期血供重建期 新生血管从周围组织长入坏死新生血管从周围组织长入坏死骨骺，逐渐形成新骨。骨骺，逐渐形成新骨。l4.畸形残存期畸形残存期 此期病变静止，畸形固定，随此期病变静止，畸形固定，随年

30、龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。年龄增大最终将发展为髋关节的骨关节病。l3.愈合期愈合期 本病达到一定程度后吸收可自行停本病达到一定程度后吸收可自行停止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部止，继之不断骨化，直到纤维肉芽组织全部被新骨所代替。被新骨所代替。【临床表现临床表现】l1.本病好发于本病好发于310岁儿童，男女之比约为岁儿童，男女之比约为6：1，单侧发，单侧发病较多。病较多。l2.髋部疼痛，逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵髋部疼痛，逐渐加重。少数病人可以患肢膝内上方牵涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛涉痛为首诊主诉，此时应注意同侧髋关节检查。随疼痛加重而出现跛形。疼

31、痛和跛形的程度与活动度有明显关加重而出现跛形。疼痛和跛形的程度与活动度有明显关系。系。l3.体征体征 跛形，患缓肢肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢较跛形，患缓肢肌萎缩，内收肌痉挛。晚期患肢较健侧稍有短缩。健侧稍有短缩。Thomas征阳性。患髋外展、后伸、内征阳性。患髋外展、后伸、内旋受限较重。旋受限较重。l4.X线线 股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗股骨头密度增高，骨骺碎裂、变扁，股骨颈增粗及髋关节脱位等。及髋关节脱位等。l 成人股骨头缺血性坏死成人股骨头缺血性坏死l成人股骨头缺血性坏死（成人股骨头缺血性坏死（INFH）又称股骨头）又称股骨头无菌性坏死，是骨坏死的一种。股骨头缺血无菌性坏

32、死，是骨坏死的一种。股骨头缺血性坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血性坏死是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良，从而导致进一步缺血、坏死、骨小运不良，从而导致进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头缺梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头缺血性坏死在运动损伤中是一种新发现的特殊血性坏死在运动损伤中是一种新发现的特殊伤病。该伤病一旦发生，将会破坏运动员训伤病。该伤病一旦发生，将会破坏运动员训练的系统性，影响训练和比赛成绩的提高，练的系统性，影响训练和比赛成绩的提高，甚至会终止其运动生涯，给运动员带来生理甚至会终止其运动生涯，给运动员带来生理和心理上的巨大痛苦，同时也给国家带来极

33、和心理上的巨大痛苦，同时也给国家带来极大的人力、物力浪费。大的人力、物力浪费。股骨头坏死的病因和致病危险因素有：股骨头坏死的病因和致病危险因素有：创伤：股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、医创伤：股骨颈囊内骨折、髋关节脱位、医源性损伤源性损伤(插入内固定物插入内固定物)、股骨头挤压伤等；、股骨头挤压伤等；栓塞：血红蛋白病、镰状细胞贫血、地栓塞：血红蛋白病、镰状细胞贫血、地中海贫血、减压病等；中海贫血、减压病等；骨髓病变：高雪骨髓病变：高雪氏病氏病(Gaucher)、系统性红斑狼疮、系统性红斑狼疮(SLE)、肾、肾衰和肾移植、间隔综合征、酒精中毒、非衰和肾移植、间隔综合征、酒精中毒、非甾体类消炎药、痛风

34、和高尿酸血症、放射甾体类消炎药、痛风和高尿酸血症、放射线等；线等；骨质缺失：骨质疏松症等；骨质缺失：骨质疏松症等；特特发性。发性。【分期分期】1980年年Ficat和和Arlet等等根根据据标标准准X线线平平片片表表现现提提出出四四期期标标准准，适适用用于于有有症症状状并并经经活检证实者。活检证实者。I期期X线表现正常。线表现正常。期期股股骨骨头头外外形形正正常常，但但有有明明显显的的骨骨修修复表现，包括囊性变及骨硬化。复表现，包括囊性变及骨硬化。期期有有一一定定程程度度的的软软骨骨下下骨骨塌塌陷陷或或股股骨骨头变扁。头变扁。期期表表现现关关节节间间隙隙狭狭窄窄及及髋髋臼臼继继发发性性退退形形

35、性性改改变变(囊囊性性变变，边边缘缘骨骨赘赘形形成成，软软骨骨破坏破坏)。【临床表现临床表现】q股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围股骨头坏死的临床症状因发生部位及坏死范围大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临大小而异，髓内骨坏死大部分是静止的，无临床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影床症状，小范围骨坏死多有症状，但对功能影响较小。疼痛常常是骨坏死的主要症状，通常响较小。疼痛常常是骨坏死的主要症状，通常是慢性隐痛，在某些情况下症状可较重。疼痛是慢性隐痛，在某些情况下症状可较重。疼痛可随关节活动逐步增重，最后发展至休息时也可随关节活动逐步增重，最后发展至休息时也疼痛，常需要服用药物才能

36、缓解。受累关节早疼痛，常需要服用药物才能缓解。受累关节早期可无明显活动受限，随着疾病发展常出现活期可无明显活动受限，随着疾病发展常出现活动受限，以内旋和外展受限最明显。有时局部动受限，以内旋和外展受限最明显。有时局部有压痛，可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。有压痛，可有跛行，行走困难，甚至扶拐行走。治疗治疗l1.非手术治疗非手术治疗 主要适用于塌陷前的股骨主要适用于塌陷前的股骨头坏死，即头坏死，即FicatI期及期及期期l(1)避免负重避免负重l(2)中医治疗中医治疗l(3)物理疗法：物理疗法：l(4)高压氧治疗：高压氧治疗：l(5)介入治疗：介入治疗：l(6)干细胞治疗：干细胞治疗：l2手术

37、治疗治疗手术治疗治疗 l伤病史：多有抬重物，或站或蹲的伤病史：多有抬重物，或站或蹲的“扭扭”、“闪闪”史，个别病历可因受凉引起。史，个别病历可因受凉引起。l臀部疼痛，且向大腿外侧会阴部放射，患者呈臀部疼痛，且向大腿外侧会阴部放射，患者呈屈曲体位，跛行。屈曲体位，跛行。l严重者臀部严重者臀部“跳痛跳痛”，下肢呈屈曲畸形。，下肢呈屈曲畸形。l检查：跛行。如为原发病变腰部无异常压痛。检查：跛行。如为原发病变腰部无异常压痛。取髂后上棘及尾尖的连线中点按压即可触到梨取髂后上棘及尾尖的连线中点按压即可触到梨状肌，可以感到病肌肿胀、硬韧，有索条感，状肌，可以感到病肌肿胀、硬韧，有索条感，压痛明显。直腿抬高在

38、压痛明显。直腿抬高在60度前疼痛明显，超过度前疼痛明显，超过60度时痛又减轻。度时痛又减轻。梨状肌损伤综合征梨状肌损伤综合征【发病机制发病机制】有原发和继发两种：有原发和继发两种：1.原发性原发性 急性损伤：下肢外展位下蹲急性损伤：下肢外展位下蹲起立时受伤；慢性劳损：特别是腓总起立时受伤；慢性劳损：特别是腓总神经由梨状肌穿出者更易出现劳损症神经由梨状肌穿出者更易出现劳损症状。状。2.继发性继发性 妇女盆腔炎、骶髂关节炎及妇女盆腔炎、骶髂关节炎及梨状肌、腰椎间盘突出、腰椎峡部不梨状肌、腰椎间盘突出、腰椎峡部不连等，刺激连等，刺激L4S2神经根，或神经变神经根，或神经变性引起该肌痉挛或肌营养障碍出

39、现症性引起该肌痉挛或肌营养障碍出现症状。状。l股四头肌损伤l 股四头肌损伤包括股四头肌的挫伤、股四头肌创伤性化骨性肌炎、运动员股四头肌下血肿等。【症状及分型】l按症状的情况分为轻度、明显和严重三型。l1.轻度挫伤 压痛局限，膝可以屈至90位，轻跛。l2.明显挫伤 局部明显肿胀，可以摸到肿块，膝不能屈曲至90位，跛行。上楼或起立时都痛。l 3.严重挫伤 广泛肿胀，摸不出股四头肌的轮廓，膝不能屈至35位，跛行明显，非用拐不能走路，有时膝关节出现积液。治疗时可以分为3期：l1限制活动期 此期的主要目的是止血。休息、抬高患肢、冰袋降温很重要。另外，也可应用棉垫加压包扎。l2恢复活动期 当受伤的股四头肌

40、伤情稳定，病人自己可以控制股四头肌收缩时，膝即可开始伸屈轻微活动。l般病人都喜欢用超短波、涡流浴、超声波来增加活动度，但也有人认为，对恢复时间的长短影响不大。l3功能恢复期 逐渐增加伸膝抗阻的力量，直到膝的活动范围完全恢复正常。并逐渐参加一些非对抗性的活动，如游泳、网球等。股四头肌创伤性骨化性肌炎l严重股四头肌挫伤常继发化骨性肌炎。Jackson报道的18例中有13例。其中有7例在恢复过程中有再损伤史。丧失功能的时间92天。无再伤史的有6例出现化骨性肌炎，功能丧失的时间平均49天。另外膝关节僵直暴力推拿也常引起此症。化骨性肌炎发生的位置大部在股骨的中部，个别侵犯上13。X线照像出现的时间，最早

41、2周，最迟8周。【症状】l首先，股四头肌有挫伤史，或膝被动屈曲推拿史。伤后腿部肿胀。如果肿胀持续不消，压痛，局部温度增高即应想到此病。X线可以确诊。血液化学检查：碱性或酸性磷酸酶、磷酸肌酸及醛缩酶的检查对预后无特殊意义，但血沉一般在化骨性肌炎时都升高。出血凝血时间一般也都正常。血中骨形态发生蛋白（BMP）含量可能与预后有关。个别病例股四头肌挫伤后皮下出血可延至小腿，有的引起膝的血关节。【预防】【治疗】l对挫伤早期确诊，并分型；明显及严重挫伤，应收入院观察48小时。卧床休息，冰敷并抬高原肢，注意避免再伤；防止过早的练习屈膝。这常常是引起再损伤的重要原因。l影响关节活动的在新生骨边线清晰后可手术切

42、除。无症状者不需处理。运动员股四头肌下血肿l血肿的来源有二：一为由股动脉分出的横行血管，一为肌肉断裂的出血，但以血管出血为主。l受伤当时痛多不重，随着出血的增加，大腿迅速肿胀，且越来越明显，由于大腿间隔的内压越来越大，肿胀缺氧恶性循环，疼痛也越来越重。膝的活动受限也日趋加重。l治疗方法，可因病情之轻重而异。轻型：卧床休息观察，平卧冷敷，压迫包扎多可逐渐吸收。重型：出血有发展者应急诊手术，取出血肿，结扎血管，缝合断裂的肌肉。股内侧肌肌肉拉伤【损伤机制及病理】l(1)肌腱止点伤：发生的部位主要在耻骨于股内收长肌在耻骨支上的附着点处。l (2)内收长肌的肌腹与肌腱部的拉伤。l (3)内收长肌的肌腹断

43、裂。l上述损伤大都是当骑马时，内收肌的突然用力收缩所致。特别是当跳沟、跳栏时，骑者用双腿用力内收夹住马鞍，而在马跳起后落地时又因马鞍向上撞击臀部使两腿分开，结果使内收肌受到很大的牵扯力量，以致发生损伤。此症也可见于体操、舞蹈及杂技。应当特别指出的是此症也可发生于短跑运动员，主要是由于内收肌在腿着地支撑时有内旋髋关节(即骨盆外旋)的作用。这是短跑必须的，因而常常引起内收肌损伤。【症状及诊断】l症状一般很典型，大腿的内侧疼痛、内收无力，不能骑马分腿及跑步。检查时其体征因损伤的病理不同而不同，如果是肌肉撕裂，则在大腿的内侧有明显肿胀，并有皮下出血，有时在断裂的部分可以触到凹陷，如果是肌腱拉伤，则在大

44、腿内侧上部相当于肌腱与肌肉衔接部分有压痛，如果撕裂点在耻骨上，那么，疼痛就限于耻骨支。所有这些损伤，当患肢用力使腿内收并于以阻抗时，都在损伤处发生疼痛。l【治疗】弹力粘膏带固定是较好的治疗方法(由鼠蹊部起至膝部)，裹扎后一般都较舒适，并可做日常活动。但两条腿用力内收时则出现疼痛。完全恢复须46周。股部屈肌损伤l股部屈肌损伤指大腿后面半腱肌半膜肌股二头肌损伤。此肌群又称腘绳肌。多见于短距离跑、跳跃及跨栏运动员。l【解剖】腘绳肌中股二头肌的短头起于股骨，半腱肌、半膜肌及股二头肌长头起自坐骨结节。股二头肌止于腓骨小头及胫骨外髁筋膜，半腱肌与缝匠肌及股薄肌腱共同构成“鹅足”，止于胫骨内髁的前内侧面。半

45、膜肌止于胫骨内髁后面。此三肌肉都是双关节肌，功能为主要为屈膝及伸髋，肌肉很难达到一个最适初长度，容易损伤。其功能有屈膝；半蹲位身体重心在前方时有伸膝作用；膝关节伸直位时，有伸髋作用；膝屈曲位时可以使胫骨内旋或外旋。l【分类】腘绳肌的损伤有两型：即劳损型与急性外伤型。l1劳损型 系逐渐发生，是微细损伤积累的结果。l(1)坐骨结节腱止点末端病l(2)肌腹部肌肉劳损l(3)下部肌腱腱围炎。l2急性损伤型 都有明显损伤史，其损伤机理有：l(1)被动拉伤：其损伤部位以坐骨结节的腱与止点部多见。这种损伤的产生，都是肌肉已经处于牵张状态再受牵所致的。l(2)主动用力拉伤：伤部多在肌腹或其与远端腱的结合部。最

46、常见的损伤项目是100米赛跑。l急性损伤型的病理变化：因暴力大小，病期的早晚而不同。可为半腱半膜肌、股二头肌单独伤，也可同时损伤。可为拉伤、部分断裂成全断裂，在肌肉断裂的同时，如果损伤血管可引起较大血肿，重者出血可达300400m1。l24小时后属轻度肌腹拉伤者，可于轻按摩和间动电治疗，常可痊愈。上述措施无效者，可以强的松龙封闭，常获满意效果。l属劳损的下端肌腱腱围炎型者，手法按摩放松其肌腹部，并弹拨腿部常可迅速收效。l较重的全断裂或部分断裂，或合并出血血肿者，应考虑早期手术缝合。l【治疗及训练安排】受伤后应立即加压包扎、冷敷，抬高患肢将肌肉置拉长位。l伤后应立即停止训练或比赛。当症状减轻时，可开始慢跑活动，以后逐斯增加运动量及强度。轻者710日可投入正式训练。重者有时反复停训延续一年以上。