抗心律失常药物应用及恶性心律失常.ppt

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1、抗心律失常药物应用及恶性心律失常现在学习的是第1页，共113页心律失常药物治疗历史1918年奎尼丁用于治疗心律失常50年代普鲁卡因酰胺60年代利多卡因、受体阻滞剂、维拉帕咪70年代胺碘酮80年代普罗帕酮、英卡胺、氟卡胺的广泛应用，类药物发展达到了顶峰90年代CAST试验-划时代的里程碑类抗心律失常药现在学习的是第2页，共113页抗心律失常药物应用尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融尽管心律失常的非药物疗法进展巨大，尤其是射频消融和和ICD的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治的使用所获取的成就，但抗心律失常药物仍是治疗大多数心律失常的主要手段疗大多数心律失常的主要手段。治疗观念

2、转变：消除由心律失常引起的症状 降低死亡率治疗观念改变药物促心律失常作用、负性变时、脏器毒性严格掌握适应症 现在学习的是第3页，共113页0相-INa；相-Ito外流；2相-Lca-L 内流3相-IKr、IKs；4相-IKr、IK.Ach、IK.ATP.离子泵、离子交换、逆向转移现在学习的是第4页，共113页药物作用靶点和效应钠流：钠流：抑抑制制INa降降低低特特殊殊心心肌肌传传导导组组织织的的自自律律性性，减减慢慢心心房房肌肌和和心心室室肌肌的传导性。的传导性。有效地中止钠通道依赖的折返有效地中止钠通道依赖的折返。阻滞程度取决于：阻滞程度取决于：通道状态（除极时利于阻滞）通道状态（除极时利于

3、阻滞）心率（心率快时易于阻滞）心率（心率快时易于阻滞）药物对通道的亲和力（药物对通道的亲和力（Ic）IaIb）心肌病变（缺血时阻滞明显）心肌病变（缺血时阻滞明显）使使用用依依赖赖和和缺缺血血组组织织亲亲和和力力上上升升看看来来有有利利于于药药物物增增加加疗疗效效，但但在在急急性性缺缺血中亦有利于产生促心律失常的作用。血中亦有利于产生促心律失常的作用。现在学习的是第5页，共113页药物作用靶点和效应钙流：钙流：有两种类型，即有两种类型，即Ica-L和和Ica-T Ica-LSAN和和AVN的心律失常的心律失常电机械收缩偶联电机械收缩偶联Ica-TT通道有可能参与了心脏的电重构通道有可能参与了心脏

4、的电重构 钙钙拮拮抗抗剂剂减减慢慢窦窦房房结结和和房房室室结结的的传传导导，对对早早后后除除极极（EAD）和和晚后除极电位（晚后除极电位（DAD），及），及ICa-L参与的心律失常有治疗作用参与的心律失常有治疗作用现在学习的是第6页，共113页基础电生理对药物治疗的影响钾离子流 代表了心脏内一组最复杂的电流，对起搏功能、控制静息电位、决定代表了心脏内一组最复杂的电流，对起搏功能、控制静息电位、决定APD都很重要都很重要 I IK1K1（内向整流性钾流或背景钾流）（内向整流性钾流或背景钾流）I Itoto (外向钾硫外向钾硫)I IK K.AchAch（迷走神经激活内向钾流）（迷走神经激活内向钾

5、流）I IK.ATPK.ATP 根据动力学又分为：根据动力学又分为：I IKur Kur（超速整流性钾流）、超速整流性钾流）、I Ikrkr(快速激活的整流性钾电流快速激活的整流性钾电流)心心动过缓时动过缓时复极复极电电流流 I IKSKS(缓慢激活的整流性钾电流缓慢激活的整流性钾电流)心率快时心率快时复极复极电电流流 类类抗抗心心律律失失常常药药的的共共同同作作用用是是特特异异性性地地延延迟迟整整流流性性钾钾电电流流，延延长长APD和和ERP,而起抗心律失常作用。而起抗心律失常作用。现在学习的是第7页，共113页基础电生理对药物治疗的影响不同物种、不同心肌组织离子活性不同不同物种、不同心肌组

6、织离子活性不同IKur（超速延迟整流性钾流）：超速延迟整流性钾流）：人心房肌存在人心房肌存在心室肌及其它动物不存在心室肌及其它动物不存在动作电位动作电位相：相：心房肌由心房肌由Ito及及IKur组成组成心室肌只有心室肌只有ItoI Ikr kr I IKSKS豚鼠两者均有；人以豚鼠两者均有；人以I Ikr kr 为主；兔和猫无为主；兔和猫无I IKSKS心脏疾患可改变离子通道的分布和密度心脏疾患可改变离子通道的分布和密度现在学习的是第8页，共113页抗心律失常制剂的通道特异性高度选择性制剂：高度选择性制剂：Ikr阻滞剂：阻滞剂：dofetilide、E-4301、sematilide、almo

7、kalant和和d-sotalol。INa阻滞剂：阻滞剂：lidocaine选择性不太强的阻滞剂：选择性不太强的阻滞剂：类药：类药：amiodarone阻滞阻滞Na、K、Ca通道。通道。Ic类药物：类药物：flecainide和和propafenone阻滞阻滞INa对对IK1、IKr、Ito有有阻滞作用阻滞作用现在学习的是第9页，共113页心律失常其它机制电重构定义：定义：疾病状态和心律失常改变了原有的心电生理特性疾病状态和心律失常改变了原有的心电生理特性 机制：机制：离子流发生变化离子流发生变化Ito、Ica和和INa的下降的下降 对通道阻滞剂的反应改变对通道阻滞剂的反应改变伸展激活通道伸展

8、激活通道动物试验显示心脏扩展引起心律失常动物试验显示心脏扩展引起心律失常心室腔扩张心室腔扩张APD缩短缩短单相动作电位时程缩短单相动作电位时程缩短短暂除极短暂除极现在学习的是第10页，共113页抗心律失常药物的开发作用于已知通道或受体作用于已知通道或受体特殊离子通道和信息传递途径特殊离子通道和信息传递途径Ikr阻滞剂（阻滞剂（Dofilide）Iks阻滞剂（阻滞剂（Azimilide）失活态钠内流激活剂和失活态钠内流激活剂和Ikr阻滞剂阻滞剂（ibutilide）伸展激活通道抑制剂（伸展激活通道抑制剂（gadolinum)gadolinum)选择性作用于心房或心室选择性作用于心房或心室IKUr

9、、IK.Ach阻滞剂阻滞剂现在学习的是第11页，共113页抗心律失常药物分类 现在学习的是第12页，共113页心律失常处理原则 原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗 改善血流动力学状态：改善血流动力学状态：终止心律失常：终止可造成非常严重血流动终止心律失常：终止可造成非常严重血流动力学障碍心律失常力学障碍心律失常控制控制快速心室率快速心室率 对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状对于有症状但没有预后意义的心律失常控制症状 改善预后改善预后现在学习的是第13页，共113页室上性心律失常药物治疗窦性心动过速：窦性心动过速：窦房结本身结构或电活动异常所致窦速窦房结本身结构或电活动异常所致窦速

10、 不适当窦速（自律性增高、自主神经张力变化）不适当窦速（自律性增高、自主神经张力变化）窦房结折返性心动过速窦房结折返性心动过速治疗：治疗：寻找并去除引起窦速的原因寻找并去除引起窦速的原因 首选首选-阻滞剂（阻滞剂（）。若需迅速控制心率，可选）。若需迅速控制心率，可选 用静脉制剂用静脉制剂 不能使用不能使用-阻滞剂时，可选用维拉帕米或阻滞剂时，可选用维拉帕米或 地尔硫卓（地尔硫卓（）现在学习的是第14页，共113页室上性心律失常药物治疗房性期前收缩房性期前收缩无器质性心脏病且单纯房性期前收缩：去除诱发因素外一般不需治疗 症状十分明显者可考虑使用-阻滞剂伴有缺血或心力衰竭 控制原发因素，不主张长期

11、用抗心律失常药物 治疗可诱发室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗现在学习的是第15页，共113页室上性心律失常药物治疗房性心动过速房性心动过速大多有器质性心脏病基础。特发性房速少见大多有器质性心脏病基础。特发性房速少见 治疗：治疗：治疗基础疾病，去除诱因。治疗基础疾病，去除诱因。心功能好，可选用心功能好，可选用 -阻滞剂（阻滞剂（bb）、钙拮抗剂（）、钙拮抗剂（bb）、胺碘酮（）、胺碘酮（bb）、普罗、普罗 帕酮（帕酮（bb）、氟卡胺（、氟卡胺（bb）、地高辛（未确定类）、地高辛（未确定类）心功能不好，可选用心功能不好，可选用 胺碘酮（胺碘酮（bb）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（bb）、地高辛（未

12、确定类）、地高辛（未确定类）反复发作治疗目的：减少发作或控制发作时室率反复发作治疗目的：减少发作或控制发作时室率 -阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓、胺碘酮或索他洛尔阻滞剂、维拉帕米或地尔硫卓、胺碘酮或索他洛尔 对特发性房速：应首选射频消融治疗对特发性房速：应首选射频消融治疗 无效者可用胺碘酮口服无效者可用胺碘酮口服现在学习的是第16页，共113页室上性心律失常的药物治疗房性心动过速房性心动过速 自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效。自律性增高所致者急诊药物及电转复均无效。部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩部分无休止发作者可伴有心动过速性心肌病，有明显的心脏扩大和心功能不全。大

13、和心功能不全。按心功能不全进行综合治疗，按心功能不全进行综合治疗，对心律失常只需用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮对心律失常只需用药控制心室率，如地高辛，胺碘酮等。等。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。日后口服胺碘酮可转复窦律，并可使扩大的心脏明显回缩。根治需进行射频消融。根治需进行射频消融。现在学习的是第17页，共113页室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 首先试用首先试用迷走神经刺激迷走神经刺激(）。）。无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔无心功能受损者可首选钙拮抗剂（维拉帕米、地尔硫卓）（硫卓）（）和腺苷（）和腺苷（）也可选用也可选用阻滞剂（阻滞

14、剂（b）、普罗帕酮（）、普罗帕酮（a）、地）、地高辛（高辛（b）药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。药物不能终止时可考虑食管心房调搏或电转复。现在学习的是第18页，共113页室上性心律失常的药物治疗室上性心动过速室上性心动过速 当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂当不能行电转复或电转复不成功、房室结阻滞剂无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（无效时，可考虑使用普鲁卡因胺（a）、胺碘酮）、胺碘酮（a）、氟卡胺（）、氟卡胺（a）、索他洛尔（）、索他洛尔（a）。）。心功能受损时，选用地高辛（心功能受损时，选用地高辛（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）。）。现在学习的是第

15、19页，共113页室上性心律失常的药物治疗预激伴室上性心动过速预激伴室上性心动过速可选用氟卡胺、依布利特、普鲁卡因胺（可选用氟卡胺、依布利特、普鲁卡因胺（）可考虑电转复（可考虑电转复（）现在学习的是第20页，共113页室上性心律失常房颤的分类按发作情况分类：按发作情况分类：阵发房颤：阵发房颤：能够自行终止者为阵发性房颤能够自行终止者为阵发性房颤 持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止持续性房颤：不能自行终止但经过治疗可以终止者为持续性房颤者为持续性房颤 永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性永久性房颤：经治疗也不能终止的房颤为永久性房颤房颤现在学习的是第21页，共113页室上性心律失常

16、房颤的分类按病因分类有无心脏病的房颤有无心脏病的房颤继发性房颤：继发性房颤：发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺发生于急性心肌梗死，心脏手术，心包炎，心肌炎，甲亢，肺栓塞，肺炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发炎等情况下的房颤。基础情况纠正后一般不会复发神经原性房颤：神经原性房颤：迷走介入性：男性为女性迷走介入性：男性为女性4倍，倍，4050岁发病，经常是岁发病，经常是“孤立性孤立性”房房颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，颤，不太可能进展为永久性房颤，夜间、饭后、休息或饮酒后易发作，可先有心动过缓可先有心动过缓交感介入性：交感介入性

17、：50岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介岁左右发病，多无器质性心脏病，发病率较迷走介入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一入性低，主要在白天发作，运动或情绪可诱发，常伴有多尿，常在某一固定的窦性心率发作，无性别差异，固定的窦性心率发作，无性别差异，-阻滞剂有效阻滞剂有效现在学习的是第22页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑评价房扑评价血流动力学是否稳定血流动力学是否稳定是否有心功能受损是否有心功能受损有否预激综合征有否预激综合征房颤房颤/房扑是否在房扑是否在48小时内小时内房颤房颤/房扑治疗目的房扑治疗目的控制心室率控制心室率转复窦律转复窦律抗

18、凝治疗抗凝治疗现在学习的是第23页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤房颤/房扑治疗房扑治疗 控控制制心心室室率率：血血流流动动力力学学稳稳定定的的快快速速房房颤颤、房房扑扑，不论持续时间长短，均需用药物控制室率。不论持续时间长短，均需用药物控制室率。心心功功能能正正常常者者可可用用阻阻滞滞剂剂（）、钙钙拮拮抗抗剂剂（）、地地高高辛辛（b）。对对常常规规控控制制室室率率措措施施无无效效或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（或有禁忌时可考虑用静脉胺碘酮（b）。心心功功能能受受损损（LVEF40%）时时可可考考虑虑地地高高辛辛（b）、地尔硫卓（）、地尔硫卓（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）。）。现在学习

19、的是第24页，共113页室上性心律失常的药物治疗预激伴房颤预激伴房颤/房扑治疗房扑治疗 一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：一般应立即电转复。若考虑药物治疗时：心功能正常者：普罗帕酮（心功能正常者：普罗帕酮（b）、索他洛尔）、索他洛尔（b），普鲁卡因胺（），普鲁卡因胺（b）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、氟）、氟卡胺（卡胺（b）心功能受损者只能选择胺碘酮（心功能受损者只能选择胺碘酮（b）受体阻滞剂、腺苷、钙拮抗剂、地高辛应禁用（受体阻滞剂、腺苷、钙拮抗剂、地高辛应禁用（）现在学习的是第25页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物和电转复的建议房颤药物和电转复的建议适应症适应症类：类：1.伴有

20、伴有AMIAMI、心绞痛、心衰、有症状的低血压、心绞痛、心衰、有症状的低血压的快速阵发房颤，一的快速阵发房颤，一般措施无效，应立即电转复般措施无效，应立即电转复2.虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复虽无血流动力学不稳定但房颤的症状不可接受，可以转复a类类1.第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转第一次发生的房颤，为尽快转复为窦律，可以用药物或电转复复2.持续房颤估计不会很快复发者可以电转复持续房颤估计不会很快复发者可以电转复3.第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用第一次成功转复但因未用抗心律失常药而复发，可以转复，并用药物预防复发药物预防复发现

21、在学习的是第26页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物和电转复的建议房颤药物和电转复的建议适应症适应症b类：类：1.持续性房颤进行药物转复持续性房颤进行药物转复2.院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，院外病人对首次发作的阵发或持续的房颤进行药物转复，尽管这种转复方法的安全性已经证实尽管这种转复方法的安全性已经证实类：类：1.在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复在短时间内房颤与窦律交替出现者进行电转复2.病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转病人转复并用抗心律失常药物维持治疗而复发者再次进行转复复现在学习的是第27页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤

22、房颤/房扑药物和电转复房扑药物和电转复 转复窦律转复窦律新近发生的房颤（新近发生的房颤（2448h内）有自行转复可能内）有自行转复可能超过超过7天很少自行转复天很少自行转复转复方法转复方法电转复效果最确实，成功率高，副作用小电转复效果最确实，成功率高，副作用小也也可可试试用用静静脉脉药药物物转转复复：发发作作7天天之之内内者者较较有有效效。超过超过7天效果差天效果差现在学习的是第28页，共113页室上性心律失常的药物治疗发作7天内的房颤药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 Dofetilide口服A 氟卡胺口服A 依布利特静脉A 普罗帕酮口服、静脉A 胺碘酮口服、静脉aA 奎尼丁口

23、服bB疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 地高辛口服、静脉A 索他洛尔口服、静脉A现在学习的是第29页，共113页药物转复发作7天以上的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 Dofetilide口服A 胺碘酮口服、静脉aA 依布利特静脉aA 氟卡胺口服bB 普罗帕酮口服、静脉bB 奎尼丁口服bB疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 索他洛尔口服、静脉A 地高辛口服、静脉C现在学习的是第30页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复胺碘酮：胺碘酮：作用较慢，需几天或几周才能转复，且疗效稍差，不作用较慢，需几天或几周才能转复，且疗效稍差，不同给药途径，起效时间不同同给

24、药途径，起效时间不同转复房扑或房颤效果相同转复房扑或房颤效果相同对房颤时间超过对房颤时间超过7天者作用有限天者作用有限口服剂量：口服剂量：0.60.8/日至总量日至总量10克，以后改维持量，克，以后改维持量，200400mg/日维持日维持静脉剂量：静脉剂量：57mg/kg，然后，然后1.21.8克克/日持续应用，日持续应用，或改口服至总量或改口服至总量10克，克，200400mg/日维持日维持现在学习的是第31页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复多非利特：多非利特：对持续对持续1周以上的房颤效果仍好于安慰剂周以上的房颤效果仍好于安慰剂转复时间多在用药转复时间多在用药3

25、0小时以内小时以内对房扑似好于房颤对房扑似好于房颤口服需数天至数周起效口服需数天至数周起效对心功能不全者可以应用对心功能不全者可以应用剂量根据肾功能调节，剂量根据肾功能调节，125500mcg，bid副作用有副作用有QT延长，需根据肾功能，体重和年龄延长，需根据肾功能，体重和年龄调节剂量调节剂量现在学习的是第32页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复氟卡胺：氟卡胺：口服或静脉对新近发生的房颤有效口服或静脉对新近发生的房颤有效作用较快，口服作用较快，口服3小时，静脉小时，静脉1小时小时对房颤转复作用好于房扑对房颤转复作用好于房扑副作用较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血副作用

26、较普罗帕酮稍多，有快速房扑，低血压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不压等，应避免用于器质性心脏病特别是心功能不好的病人好的病人剂量：口服剂量：口服200300mg，静脉，静脉1.53.0mg/kg，1020分钟分钟现在学习的是第33页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复依布利特：依布利特：静脉对新近发生的房颤有效，对持续性房颤的效果，尚静脉对新近发生的房颤有效，对持续性房颤的效果，尚无充分资料证实无充分资料证实起效较快，静脉起效较快，静脉1小时小时对房扑转复作用好于房颤对房扑转复作用好于房颤可引起扭转室速，低血压可引起扭转室速，低血压用药前建议查血钾、血镁。用药后

27、至少观察用药前建议查血钾、血镁。用药后至少观察4小时小时剂量：静脉剂量：静脉1mg，10分钟，必要时可重复分钟，必要时可重复1mg现在学习的是第34页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复普罗帕酮：普罗帕酮：对新近发生的房颤转复有效对新近发生的房颤转复有效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效对持续房颤，房扑，有器质性心脏病者疗效较差较差作用较快：口服作用较快：口服26小时，静脉更快小时，静脉更快副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传副作用：低血压，快速房扑，室速，室内传导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，导障碍，心动过缓，应避免用于器质性心脏病，心衰，心衰，COP

28、D剂量：口服剂量：口服450600mg，静脉，静脉1.52.0mg/kg，1020分钟分钟现在学习的是第35页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复奎尼丁：奎尼丁：对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效对新近发生的房颤与其他药物疗效相似，对持续性房颤也有效转复房扑或房颤效果相同转复房扑或房颤效果相同副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，房颤的室率加副作用较多，包括扭转性室速，恶心，腹泻等，房颤的室率加快，肝损害快，肝损害在应用洋地黄、维拉帕米控制室率基础上应用在应用洋地黄、维拉帕米控制室率基础上应用26小时起效小时起效剂量：剂量：(1)(1)奎尼丁，奎

29、尼丁，0.2 q8h0.2 q8h，连服，连服3 3天左右，其中有天左右，其中有30%30%左左右的病人可恢复窦律；右的病人可恢复窦律；(2)(2)奎尼丁，第一天奎尼丁，第一天0.2 q2h0.2 q2h 5 5次，次日次，次日0.3 q2h50.3 q2h5次，第三日次，第三日 0.4 q2h50.4 q2h5。现在学习的是第36页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤药物转复房颤药物转复未证实有转复作用的药物未证实有转复作用的药物受体阻滞剂受体阻滞剂-艾司洛尔艾司洛尔钙阻滞剂钙阻滞剂-维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓洋地黄：在某些病例可延长阵发房颤的发作时间洋地黄：在某些病例可延长阵

30、发房颤的发作时间达舒平、普鲁卡因胺达舒平、普鲁卡因胺索他洛尔索他洛尔现在学习的是第37页，共113页室上性心律失常的药物治疗药物预防阵发房颤的发作维持窦律维持治疗的目的维持治疗的目的:减轻症状，预防心动过速性心肌减轻症状，预防心动过速性心肌病，是否能预防栓塞、心衰、死亡不详病，是否能预防栓塞、心衰、死亡不详指征：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐指征：阵发房颤有明显症状，转复后复发，能耐受抗心律失常药治疗受抗心律失常药治疗治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有治疗目标：与持续房颤的复发有所不同，即使有发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即发作，但频率减少，持续时间缩短，症状减轻即可可

31、复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性复发的预示因素：器质性心脏病（特别是风湿性心脏病），心衰，高血压，房颤持续时间超过心脏病），心衰，高血压，房颤持续时间超过3 3个个月，年龄超过月，年龄超过7070岁，左房扩大等岁，左房扩大等现在学习的是第38页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤转复后窦律的维持一般原则纠正可逆性病因纠正可逆性病因对首次发作或频率很少的发作可不必用药对首次发作或频率很少的发作可不必用药有比较好的证据支持应用药物有多非力特、氟卡胺、有比较好的证据支持应用药物有多非力特、氟卡胺、普罗帕酮、胺碘酮，索他洛尔、普罗帕酮、胺碘酮，索他洛尔、阻滞剂、达舒平、阻滞剂、达舒平、普

32、鲁卡因胺普鲁卡因胺没有充分证据支持应用药物有维拉帕米、硫氮唑酮、莫雷没有充分证据支持应用药物有维拉帕米、硫氮唑酮、莫雷西嗪、地高辛。西嗪、地高辛。现在学习的是第39页，共113页室上性心律失常的药物治疗房颤转复后窦律的维持一般原则对对“孤立性孤立性”房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采房颤，首选氟卡胺，普罗帕酮，索他洛尔，也可采用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用用胺碘酮和多非利特。除非胺碘酮无效或有禁忌，否则不应使用奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，胺碘酮，不应对迷走介入的房颤，可考虑达舒平，氟卡胺，胺碘酮

33、，不应用普罗帕酮用普罗帕酮对交感介入者首选对交感介入者首选-阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮阻滞剂，也可选用索他洛尔和胺碘酮伴有心衰患者可选用胺碘酮、多非利特伴有心衰患者可选用胺碘酮、多非利特伴有冠心病者：伴有冠心病者：阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、多非利特、奎尼丁，阻滞剂、索他洛尔、胺碘酮、多非利特、奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平普鲁卡因胺和达舒平高血压伴左室肥厚：胺碘酮首选、索他洛尔、上述药物无高血压伴左室肥厚：胺碘酮首选、索他洛尔、上述药物无效时奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平效时奎尼丁，普鲁卡因胺和达舒平高血压不伴左室肥厚：氟卡胺，普罗帕酮高血压不伴左室肥厚：氟卡胺，普罗帕酮现在学习的是第40页，共

34、113页室上性心律失常的药物治疗房颤转复后窦律的维持一般原则单一用药无效，可考虑联合用药，如单一用药无效，可考虑联合用药，如-阻阻滞剂，索他洛尔，胺碘酮加滞剂，索他洛尔，胺碘酮加c类药类药注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心注意药物相互作用，特别是促心律失常作用，在冠心病和心衰时尤其容易发生病和心衰时尤其容易发生用用c类药时类药时QRS宽度较用药前不应超过宽度较用药前不应超过150%，用用a和和类药时类药时QT不应超过不应超过520ms定期复查血钾，肾功能，评价左室功能定期复查血钾，肾功能，评价左室功能现在学习的是第41页，共113页室上性心律失常的药物治疗窦律的维持现在学习的是第4

35、2页，共113页A AmiodaronetomiodaronetoP PreventreventR RecurrenceofAtrrialFibrillationecurrenceofAtrrialFibrillation D.RoyD.RoyANDOTHERSANDOTHERS 胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)(CTAF)研究背景：研究背景：恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立恢复并维持窦性心律是房颤治疗的理想目标。一些未设立对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较对照组的研究提示，小剂量胺碘酮在预防房颤复发方面较 其他药物更为有效，但迄今没有大规模的

36、随机研究对此进其他药物更为有效，但迄今没有大规模的随机研究对此进行证实行证实研究机构：研究机构：加拿大全国加拿大全国19家心脏病研究中心家心脏病研究中心研究设计：研究设计：多中心，前瞻性，随机，对照研究多中心，前瞻性，随机，对照研究研究对象：研究对象：403例，最近例，最近6个月内发生有症状的房颤个月内发生有症状的房颤(其中至少有一其中至少有一次房颤必须持续次房颤必须持续10分钟以上，并需通过心电图证实分钟以上，并需通过心电图证实)并计并计划进行长期的抗心律失常治疗的患者划进行长期的抗心律失常治疗的患者-Vol.342March302000-Vol.342March302000现在学习的是第4

37、3页，共113页胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)(CTAF)治疗方案：治疗方案：治疗方案：治疗方案：随机分组，随机分组，403例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后例慢性，症状性房颤患者转复成窦律后，随机分成二组随机分成二组：胺碘酮组胺碘酮组传统治疗组传统治疗组：索他洛尔索他洛尔，心律平心律平 研究方法：研究方法：研究方法：研究方法：胺碘酮口服负荷量后：胺碘酮口服负荷量后：200 毫克毫克/天天索他洛尔索他洛尔：平均平均239毫克毫克/天天心律平心律平：平均平均544毫克毫克/天天 随访时间：随访时间：随访时间：随访时间：1-2 年年-Vol.342March302000现在学习的

38、是第44页，共113页结果结果结果结果：一年内维持正常窦性心律：一年内维持正常窦性心律：一年内维持正常窦性心律：一年内维持正常窦性心律：胺碘酮胺碘酮：69%传统治疗传统治疗：39%P0.001 平均平均平均平均AFAF复发时间复发时间复发时间复发时间：胺碘酮组胺碘酮组：340天天传统治疗组传统治疗组：201天天(P0.05)中断治疗率中断治疗率中断治疗率中断治疗率：胺碘酮组胺碘酮组：34%传统治疗组传统治疗组：46%(P=0.01)因不良反应中断治疗因不良反应中断治疗：胺碘酮组胺碘酮组：18%传统治疗组传统治疗组：11%(NS)因疗效差中断治疗因疗效差中断治疗：胺碘酮组胺碘酮组：8%传统治疗组

39、传统治疗组：28%(P 0.001)胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)(CTAF)-Vol.342March302000现在学习的是第45页，共113页1008060402000100200300400500600随 访 时 间(天)未 复 发 的 患 者(%)Amiodarone(n=201Amiodarone(n=201)Sotalor(n=101)Sotalor(n=101)propafenone(n=101propafenone(n=101)胺碘酮预防房颤复发胺碘酮预防房颤复发(CTAF)结结果果现在学习的是第46页，共113页CTAF结结 论论胺碘酮在预防房颤复发方面较

40、胺碘酮在预防房颤复发方面较索他洛尔或普罗帕酮更为有效索他洛尔或普罗帕酮更为有效现在学习的是第47页，共113页AFFIRM AFFIRM 试验试验 目的：目的：在房颤病人中比较维持窦律或控制在房颤病人中比较维持窦律或控制心室率的疗效，主要是总死亡率的比较心室率的疗效，主要是总死亡率的比较病人：病人：4060例房颤病人，例房颤病人，65岁以上，岁以上，12周内周内至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的至少有一次房颤发作，至少具备一项卒中的危险因素，可耐受抗凝治疗危险因素，可耐受抗凝治疗随机：随机：分为二组，一组用抗心律失常药维分为二组，一组用抗心律失常药维持窦律，另一组用药控制心室率持窦律，另一

41、组用药控制心室率随访：随访：平均平均3.5年年TheNewEnglandJournalofMedicine-Vol.347December5,2002现在学习的是第48页，共113页AFFIRM AFFIRM 试验试验结果结果二组临床特征具有可比性二组临床特征具有可比性总死亡率二组无统计学差异：总死亡率二组无统计学差异：室率控制组室率控制组306人，维持窦律组人，维持窦律组356人（人（p=0.058）死亡、卒中、大出血和心脏骤死亡、卒中、大出血和心脏骤停的联合终点二组无差异停的联合终点二组无差异住院率分别为住院率分别为70%和和78%卒中在维持窦律组更多一些卒中在维持窦律组更多一些现在学习的

42、是第49页，共113页AFFIRM AFFIRM 试验试验结论：结论：在持续房颤的病人，控在持续房颤的病人，控制心室率是可以接受的一线制心室率是可以接受的一线治疗治疗维持窦律的特殊效益没维持窦律的特殊效益没有得到证实有得到证实有卒中危险的所有房颤有卒中危险的所有房颤患者进行持续抗凝是有利的患者进行持续抗凝是有利的现在学习的是第50页，共113页转复还是控制心室率转复还是控制心室率AFFIRM试验并不能推广到所有房颤病试验并不能推广到所有房颤病人，其结果仅适用于人，其结果仅适用于老年人老年人既有控制心室率的适应症也有转复窦既有控制心室率的适应症也有转复窦律的适应症律的适应症在在AFFIRM试验适

43、应症的人群中，控制心室试验适应症的人群中，控制心室率的地位应该提到与维持窦律相同的高度率的地位应该提到与维持窦律相同的高度在需要心房收缩以增加心输出量和虽然在需要心房收缩以增加心输出量和虽然用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，用药控制心室率仍有不能耐受的症状者，复律仍然是一个很有价值的治疗措施复律仍然是一个很有价值的治疗措施现在学习的是第51页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性期前收缩室性期前收缩不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物不伴有器质性心脏病的室性期前收缩，不支持常规抗心律失常药物治疗。治疗。精神紧张和焦虑者：镇静剂或小剂量精神紧张和焦虑者：镇静

44、剂或小剂量-阻滞剂。阻滞剂。症状明显者：短时间使用症状明显者：短时间使用bb或或cc类抗心律失常药类抗心律失常药伴有器伴有器质质性心性心脏脏病患者的室性期前收病患者的室性期前收缩缩 治治疗疗原原发发疾病疾病 -阻滞阻滞剂为剂为起始治起始治疗疗 类类抗心律失常抗心律失常药药（胺碘胺碘酮酮 、索他洛索他洛尔尔？）？）非心梗及心衰病人，普非心梗及心衰病人，普罗罗帕帕酮酮、美心律和莫雷西、美心律和莫雷西嗪嗪可考虑用可考虑用 现在学习的是第52页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗室性期前收缩室性期前收缩下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：下列情况下的室性期前收缩应给予急性治疗：急性心肌

45、梗死、急性心肌缺血急性心肌梗死、急性心肌缺血 再灌注性心律失常再灌注性心律失常 严重心力衰竭严重心力衰竭 心肺复苏后存在的室性期前收缩心肺复苏后存在的室性期前收缩 正处于持续室速频繁发作时期正处于持续室速频繁发作时期 各种原因造成的各种原因造成的QTQT间期延长间期延长 其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、其他急性情况（如严重呼衰伴低氧血症、严重酸碱平衡紊乱等）严重酸碱平衡紊乱等）现在学习的是第53页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗非持续性室速非持续性室速有器质性心脏病基础有器质性心脏病基础电电生理生理检查检查不能不能诱发诱发持持续续性室速性室速 针对病因和诱因针对病因和诱因-

46、阻滞剂阻滞剂室速频发可以按持续室速处理室速频发可以按持续室速处理有器质性心脏病基础有器质性心脏病基础电电生理生理检查诱发检查诱发持持续续性室速性室速 按室速处理按室速处理伴左心功能不全或诱发血液动力学恶化的伴左心功能不全或诱发血液动力学恶化的VT/VF应首选应首选ICD现在学习的是第54页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：可首先进行药物治疗可首先进行药物治疗心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（心功能好，可应用的药物为静脉普鲁卡因胺（a）、）、索他洛尔（索他洛尔（a）、胺碘酮（）、胺碘酮（b）、利多卡因（）、利多卡因（b）（终

47、止室速相对疗效不好）和（终止室速相对疗效不好）和-阻滞剂阻滞剂有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮有心功能不好的病人首先考虑胺碘酮（b）、利多卡）、利多卡因（因（b）可以使用电转复可以使用电转复现在学习的是第55页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学不稳定者应按室颤处理血流动力学稳定者应鉴别有无血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长延长伴伴QT延长的扭转性室速延长的扭转性室速停止使用可致停止使用可致QT延长的药物延长的药物纠正电解质紊乱纠正电解质紊乱静脉注射镁

48、剂（未确定类）静脉注射镁剂（未确定类）临时起搏临时起搏（未确定类）（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）异丙肾上腺素（未确定类）利多卡因（未确定利多卡因（未确定类）现在学习的是第56页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗多形性室速：多形性室速：不伴不伴QT延长的多形性室速延长的多形性室速病因治疗病因治疗缺血者可使用缺血者可使用-阻滞剂，利多卡因阻滞剂，利多卡因其他情况可用胺碘酮（其他情况可用胺碘酮（b）、利多）、利多卡因（卡因（b）、普鲁卡因胺（）、普鲁卡因胺（b）、索它）、索它洛尔（洛尔（b）、）、-阻滞剂（未确定类）、阻滞剂（未确定类）、苯妥英钠（未确定类）苯妥英钠（未确定类）现

49、在学习的是第57页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的宽血流动力学稳定的宽QRS心动过速：心动过速：首先需要明确诊断：病史、首先需要明确诊断：病史、12导联心电图、食管心导联心电图、食管心电图电图若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、若肯定为室速，利多卡因虽可应用，放在胺碘酮、普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，普鲁卡因胺或索他洛尔之后。肯定为室上速并差传，可用腺苷可用腺苷在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮、在无法明确诊断时可经验性使用普鲁卡因胺、胺碘酮、索他洛尔，有心功能损害时只可使用胺碘酮索他洛尔，有心功能损害时只可使用胺碘酮普罗帕酮

50、、氟卡胺仅可用于室上速普罗帕酮、氟卡胺仅可用于室上速现在学习的是第58页，共113页室性心律失常的治疗室性心律失常的治疗血流动力学稳定的单形室速：血流动力学稳定的单形室速：利多卡因的应用基础利多卡因的应用基础用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论用推论现在学习的是第59页，共113页血流动力学稳定（单形性）血流动力学稳定（单形性）室性心动过速室性心动过速两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动