抗菌药物的分级管理制度与课件.ppt

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1、抗菌药物的分级管理制度与第1页，此课件共93页哦前言前言世界卫生组织推荐的抗生素医院使用率为30，我国卫生部要求抗生素的使用应控制在50以内。资料显示，近5年在我国医院中抗生素的使用率均保持在6782之间，一说为56%.抗生素类药物的费用占全部药费的40左右。近5年，在我国使用抗生素的人群中，有1/3以上根本不需要用抗生素。第2页，此课件共93页哦背景资料据国家药监局统计，全国每年上报的三四万例药品不良反应据国家药监局统计，全国每年上报的三四万例药品不良反应据国家药监局统计，全国每年上报的三四万例药品不良反应据国家药监局统计，全国每年上报的三四万例药品不良反应病例中，至少有一半是抗生素引起的。

2、病例中，至少有一半是抗生素引起的。病例中，至少有一半是抗生素引起的。病例中，至少有一半是抗生素引起的。抗生素也称抗菌素，主要用于消除由于细菌感染引起的疾病。抗抗生素也称抗菌素，主要用于消除由于细菌感染引起的疾病。抗抗生素也称抗菌素，主要用于消除由于细菌感染引起的疾病。抗抗生素也称抗菌素，主要用于消除由于细菌感染引起的疾病。抗生素使用后，没有被杀死的细菌会很快重新代谢，成为耐药菌。生素使用后，没有被杀死的细菌会很快重新代谢，成为耐药菌。生素使用后，没有被杀死的细菌会很快重新代谢，成为耐药菌。生素使用后，没有被杀死的细菌会很快重新代谢，成为耐药菌。而当致病菌产生耐药性后药品就需要升级。而当致病菌产

3、生耐药性后药品就需要升级。而当致病菌产生耐药性后药品就需要升级。而当致病菌产生耐药性后药品就需要升级。据统计，据统计，据统计，据统计，我国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的我国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的我国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的我国目前已经成为世界上不合理使用抗菌药物较严重的国家之一，使用量和销售量列在前国家之一，使用量和销售量列在前国家之一，使用量和销售量列在前国家之一，使用量和销售量列在前1515位的药品中，有位的药品中，有位的药品中，有位的药品中，有1010种是抗菌种是抗菌种是抗菌种是抗菌药物。药物。药物。药物。我国住院患者的抗菌药物使用

4、率高达我国住院患者的抗菌药物使用率高达我国住院患者的抗菌药物使用率高达我国住院患者的抗菌药物使用率高达80%80%，其中使用广谱抗，其中使用广谱抗，其中使用广谱抗，其中使用广谱抗菌药物和联合使用的占到菌药物和联合使用的占到菌药物和联合使用的占到菌药物和联合使用的占到58%58%，远远高于，远远高于，远远高于，远远高于30%30%的国际平均水平的国际平均水平的国际平均水平的国际平均水平,欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的欧美发达国家抗菌药物使用量大约占所有药品的10%10%左右。左右。左右。左右。调查显示

5、，我国每年有调查显示，我国每年有调查显示，我国每年有调查显示，我国每年有2020万人死于药品不良反应，其中万人死于药品不良反应，其中万人死于药品不良反应，其中万人死于药品不良反应，其中40%40%死于死于死于死于抗菌药物滥用。抗菌药物滥用。抗菌药物滥用。抗菌药物滥用。第3页，此课件共93页哦抗菌药物使用中出现的问题抗菌药物使用中出现的问题1 1、抗菌药物的耐药性抗菌药物的耐药性随着大量抗菌药物的临床使用，随着大量抗菌药物的临床使用，抗菌药物耐药性问题就像滚雪球一样严重影响临床医疗抗菌药物耐药性问题就像滚雪球一样严重影响临床医疗和病人安全。如：和病人安全。如：20062006年年9 9月5 5日

6、，日，WHOWHO称，一种新出称，一种新出现的极度耐药的结核分枝杆菌（现的极度耐药的结核分枝杆菌（XDR-TB)在南非在南非Kwazulu-NatalKwazulu-Natal地区造成地区造成5353例居民感染，其中例居民感染，其中5252人死亡。人死亡。2、抗菌药物的毒副作用一些药物具有耳毒性或肾毒性、肝毒性；一些药物会造成造血系统的影响；还有一些药物可能影响儿童骨骼、牙齿的生长发育。妊娠期和哺乳期抗菌药物使用，有可能对胎儿和婴儿产生不良影响。第4页，此课件共93页哦3 3、抗菌药物造成的菌群失调、二重感染和院内感染抗菌药物造成的菌群失调、二重感染和院内感染长长期使用广谱抗生素和联合使用抗生

7、素可能造成人体正常菌群的失期使用广谱抗生素和联合使用抗生素可能造成人体正常菌群的失调，引发二重感染或霉菌感染，也是造成院内感染的主要原因之调，引发二重感染或霉菌感染，也是造成院内感染的主要原因之一。一。4 4、抗菌药物引起人体的变态反应抗菌药物引起人体的变态反应如青霉素、链霉素、磺如青霉素、链霉素、磺胺等可引起人体的变态反应，如处理不当，会危及患者的生胺等可引起人体的变态反应，如处理不当，会危及患者的生命。命。5 5、抗菌药物资源有限，研发费用昂贵抗菌药物资源有限，研发费用昂贵抗菌药物在大体分抗菌药物在大体分类上（包括抗真菌药）一般分为十三类左右。近年来，虽然各类上（包括抗真菌药）一般分为十三

8、类左右。近年来，虽然各国抗菌药物研发力度都很大，但是仍然没有摆脱目前的分类范国抗菌药物研发力度都很大，但是仍然没有摆脱目前的分类范围。一个可以在临床上市使用的抗菌新药的研发费用在围。一个可以在临床上市使用的抗菌新药的研发费用在1010亿美亿美元以上，周期元以上，周期1010年，而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物年，而一代耐药菌的产生只要两年。抗菌药物的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。的研制速度远低于耐药细菌的发展速度。第5页，此课件共93页哦抗菌药物目前应用中存在的主要问题抗菌药物目前应用中存在的主要问题1、经验性或臆断性用药太多，投药前送检相关标本做微生物学检查过少（采标本做细菌培养的不

9、到有抗菌药的110）。2、适应证过宽或失控（如误用做退热药、病人点名要药等），且无适应证的目的不明确的所谓预防性用药不少。3、药种选择失当，选用广谱抗生素偏多而依据很不充分。此外，耐药率已高的抗菌药物未及时停止使用或限制使用。第6页，此课件共93页哦4 4、用药方法不当，如联用药种类过多或不合理，更换频繁，剂量偏小或偏大，疗程过长或过短等。5、未充分运用药物代谢动力学与药效学知识，指导合理用药，研究个体化给药方案尚不普遍，血药浓度监测尚待推广。6、未重视不良反应对病人及其疾病的影响。加之销售无序，自持“久病成良医”的人随意用药，助长了抗菌药物的滥用。第7页，此课件共93页哦抗菌药物合理应用的目

10、的抗菌药物合理应用的目的抗菌药物是临床用范围广，品种繁多的一大类药物，抗菌药物的合理应用体现在选择的药物品种、剂量、用药时间、给药途径、疗程是否与患者的感染状况及其生理、病理状态相适宜，目的是有效控制感染，同时防止人体内菌群失调，减少患者药物不良反应与细菌耐药性产生。第8页，此课件共93页哦根据卫生部、国家医药管理局2004年285号文件关于施行抗菌药物临床应用指导原则的通知精神。第9页，此课件共93页哦目的：为促进抗菌药物合理使用，保证临床用药安全、有效、经济，规范医务人员的用药行为。第10页，此课件共93页哦第一章第一章临床抗菌药物合理应用临床抗菌药物合理应用的基本原则的基本原则一、抗菌药

11、物是指对细菌具有抑制或杀灭作用的药物。主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。主要用于细菌、真菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体及部分原虫等病原微生物所致的感染性疾病。缺乏上述病原微生物感染依据的，原则上不使用抗菌药物。第11页，此课件共93页哦二、在使用抗菌药物治疗前，应尽可能正确采集有关标本，及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。未获结果前或病情不允许耽误（严重感染、病情急迫）的情况下，可根据临床诊断推断最可能的病原菌，进行经验治疗。一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏

12、试验结果、临床已用药效果等调整用药方案，进行目标治疗，选用合适的抗菌药物。第12页，此课件共93页哦三、感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。对医院获得性感染、重症感染、难治性感染患者应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药物状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的抗菌药，必要时可以联合用药。对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。第13页，此课件共93页哦培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价意义。根据临床用药效果，尽快确定致

13、病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。临床无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。第14页，此课件共93页哦四、临床医师在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药物。选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：第15页，此课件共93页哦附：合理用药的更高层次优化抗菌治疗抗菌药物的使用现状和存在的问题，一直是医务工作者乃至全社会所关注的焦点。中

14、华医学会呼吸病学分会感染学组、中国呼吸道感染优化治疗协作组（CROTC）12月8日在北京向广大临床医生发出倡议，呼吁广大临床医生推广“优化抗菌治疗”理念，以提高抗菌药物初始治疗的成功率，并在合适条件下缩短用药疗程，减少耐药的发生。第16页，此课件共93页哦CROTC在合理应用抗菌药物已有的一些提法基础上，整合概念，参考国际上对抗菌治疗的新认识，形成了“优化抗菌治疗”的理念：即即对对有有指指征征的的患患者者，根根据据不不同同病病情情（分分层层），结结合合当当地地药药敏敏资资料料，优优化化抗抗菌菌药药物物选选择择并并设设计计治治疗疗方方案案（剂剂量量、给给药药途途径径、给给药药次次数数和和给给药药

15、时时间间、疗疗程程），以以最最大大限限度度地地杀杀灭灭致致病病菌菌，获获取取最最好好的的疗疗效，避免和防止耐药，节约医疗费用。效，避免和防止耐药，节约医疗费用。“优化抗菌治疗”的核心思想包括“重重视视并并提提高高呼呼吸吸道道感感染染的的初初始始成成功功率率”、“提提倡倡抗抗感感染染短短程程治治疗疗，缩缩短短抗抗生生素素治治疗疗疗疗程程”以以及及“关关注注抗抗菌菌药药物物不不同同的的特特点点，减减少少抗抗菌菌药药物物耐耐药产生，延长药物使用寿命药产生，延长药物使用寿命”。第17页，此课件共93页哦“优化抗菌治疗”的目标是在提高感染性疾病治愈率的在提高感染性疾病治愈率的同时减少耐药性的发生。即重视

16、初始治疗的成功率，短同时减少耐药性的发生。即重视初始治疗的成功率，短程治疗，减少耐药的发生程治疗，减少耐药的发生，具体体现在：对患者，治疗应有效、安全、经济；对细菌，应短程用药，快速杀死细菌，不产生耐药，同时不引起其他药物产生耐药；对药物，应尽可能延长其使用寿命，强调药物的组织浓度，细胞内浓度，以获最佳疗效，重视MPC（防耐药突变浓度），重视药物的PK/PD；对环境和自然，治疗应不破坏正常菌群平衡，尽可能缩短疗程；第18页，此课件共93页哦对临床教育与管理，应坚持采用临床（实践和理论相结合的教育方式，加强实验室对细菌的耐药监测，认真学习“指导原则”或指南。与“合理应用抗菌药物比较”，“优化抗菌

17、治疗”要求更高，不仅要求疗效好，而且要求能够防止耐药和更好的药物经济学效果；与“抗菌药物监管”比较，“优化抗菌治疗”更全面、更平衡，能将控制抗菌药物应用及将药物用得更好地统一起来。第19页，此课件共93页哦选用抗生素还应考虑的因素（一）患者的疾病状况：感染严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。（二）抗菌药物的特性：包括抗菌药物的药效学特点（抗菌谱、抗菌活性和后效应等）、药代动力学特点（吸收、分布、代谢、排泄、半衰期、血药浓度和细胞内浓度等）以及不良反应等。第20页，此课件共93页哦附：抗生素后效应附：抗生素后效应抗生素后效应(postantibioticeffect,PAE)系指细菌与抗生

18、素短暂接触后，当药物浓度下降，低于最低抑菌浓度(minimumbacter-iostaticconcen-tration,MIC)或消除后，细菌的生长仍会受到持续抑制的效应。如：早在1944年Bigger就发现金黄色葡萄球菌与青霉素G接触后，细菌恢复时间延长。Parker等证实接触5-30min后，细菌恢复正常约需1-3hr。第21页，此课件共93页哦PAE在临床合理用药中的应用随着PAEPAE研究的深入，现已将PAEPAE作为评价抗生素的作为评价抗生素的重要参数和设计更合理给药方案的重要依据之一。以往重要参数和设计更合理给药方案的重要依据之一。以往认为，应用各种抗生素治疗需维持血药浓度在认为

19、，应用各种抗生素治疗需维持血药浓度在MICMIC以上以上才能发挥良好的抗菌作用，而才能发挥良好的抗菌作用，而PAEPAE的提出向这种传统的的提出向这种传统的给药谋模式提出了挑战。对于给药谋模式提出了挑战。对于PAEPAE较长的药物，即使较长的药物，即使经过经过4-54-5个半衰期已在体内消除，由于对细菌的抑制作用个半衰期已在体内消除，由于对细菌的抑制作用仍持续存在，故仍可适当延长给药间隔时间，减少给药次仍持续存在，故仍可适当延长给药间隔时间，减少给药次数。这样既经济，又保证疗效，且可减少不良反应。数。这样既经济，又保证疗效，且可减少不良反应。第22页，此课件共93页哦1 1、-内酰胺类药物：如

20、青霉素、头孢菌素对革兰氏阳性球菌显示较长的PAE,并随药物浓度增加和接触时间的延长，PAE也相应延长。2、氨基糖苷类药物：本类药物对革兰氏阳性球菌的PAE较小，对革兰氏阴性杆菌的PAE较大，尤其对大肠埃希菌、铜绿假单胞菌的PAE更长，可达6hr.3、大环内酯类药物：除红霉素外，罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素等均有良好的PAE作用。4、喹诺酮类药物：本类药物为速效杀菌剂，呈明显的浓度依耐性，多数有较长的PAE.第23页，此课件共93页哦（三）本地区、医疗机构、病区细菌耐药状况：选用病原菌敏感的抗菌药物。感染科、检验科应定期公布本医疗机构的细菌耐药感染科、检验科应定期公布本医疗机构的细菌耐药状况状况

21、。（四）（四）给药途径：应根据感染的严重程度及药代：应根据感染的严重程度及药代动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生动力学特点决定给药途径，轻症感染尽量选用生物利用度高的口服制剂。重症感染或因病情需要物利用度高的口服制剂。重症感染或因病情需要者可采用注射给药。者可采用注射给药。（五）有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良（五）有多种药物可供选用时，应以窄谱、不良反应少、抗菌作用独特、价廉者优先。反应少、抗菌作用独特、价廉者优先。第24页，此课件共93页哦（六）其它：药物之间的相互作用、供应等。第25页，此课件共93页哦五、抗菌药物的调整：一般感染患者用药72小时（重症感染48小时）后，可根据

22、临床疗效或病原菌检测结果，决定是否需要调整所用抗菌药物。第26页，此课件共93页哦背景资料：国内使用抗生素现状国内现状：抗生素频繁更换。其实大多数抗生素在使用4872小时后才发挥疗效，但有些医生在患者用药一天后没看到疗效，就马上换用别的抗生素。这样“打一枪就跑”的治疗，既没有杀灭敌人，又暴露了自己，使得细菌产生对多种抗生素的耐药性。而在美国，患者用抗生素要等23天才由医生决定是否换药。第27页，此课件共93页哦六、六、疗程：一般感染在症状、体征及实验室检查明显好转或恢复正常后继续用药23天，特殊感染或特殊药物按特定疗程执行。一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。但是，败血症、感染性心内膜

23、炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。第28页，此课件共93页哦在国外，肺炎患者使用抗生素后，只要临床症状好转，医生就会停药。但在国内一些医院，非要等到X光片提示病灶完全消除才停药。这样就使患者过长时间接触抗生素，容易使细菌产生耐药性。有数据显示，目前国内肺炎链球菌对大环内酯类抗生素的不敏感度已高达75%，这给抗菌治疗带来很大困难。同时，过长时间使用抗生素，还会导致医药费上升。第29页，此课件共93页哦七七、抗菌药物治疗的同时不可忽视必要的综合治疗，不过分依赖抗菌药物。有局部病灶者需同时进行局部引流等治疗

24、。第30页，此课件共93页哦八、抗菌药物应尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防对临床常用药物耐药的菌株产生。若局部感染较轻，或感染较重但全身用药在局部感染灶难以达到有效浓度时，可考虑局部选用如下外用制剂：呋喃西林、新霉素、杆菌肽、磺胺嘧啶银、莫匹罗星、磺胺醋酰钠等。不允许擅自将全身用制剂在局部使用，包括抗菌药物的呼吸道吸入给药。一般不用抗菌药物雾化吸入作为气道预防给药。第31页，此课件共93页哦皮肤粘膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生。抗菌药物的局部应用只限于少数情况。如全身给药后在感染部位难于达到治疗浓度时，可加用局部给药作为辅助治疗。治

25、疗中枢神经系统感染时，某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物；眼科感染的局部用药。第32页，此课件共93页哦局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂。青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用；氨基糖苷类等耳毒性药物不可局部滴耳。第33页，此课件共93页哦九、九、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。疗程中对已知或发生率高的不良反应进行临床监测，并采取必要的防治措施，必须使用某些不良反应明显的抗菌药物时，尤其是老年、婴幼儿及肾功能减退等患者应进行治疗药物血药浓度监测，提高用药的

26、安全性和疗效。对较长时间使用抗菌药物的患者，要严密监测菌群失调、二重感染，特别是深部真菌感染。第34页，此课件共93页哦十、对病情复杂的难治性感染病例，应组对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应提高治疗效果。制定抗菌药物治疗方案时应注重药物的成本注重药物的成本-效果比。效果比。十一十一、遵循抗菌药物预防应用与联合用药遵循抗菌药物预防应用与联合用药原则。原则。可参见抗菌药物临床应用指导可参见抗菌药物临床应用指导原则原则第35页，此课件共93页哦第二章第二章抗菌药物分级使用及抗菌药物分级使用

27、及分级管理原则分级管理原则分级也称为分线分级也称为分线根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及药品价格等因素，耐药、不良反应以及药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用、限制使用将抗菌药物分为非限制使用、限制使用和特殊使用三类进行分级管理。和特殊使用三类进行分级管理。第36页，此课件共93页哦一、抗菌药物分级原则：一线药物（非限制使用）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。二线药物（限制性使用）：与非限制使用抗菌药物相比较，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响，药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌

28、药物，应控制使用。第37页，此课件共93页哦三线药物（特殊使用）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药,而导致严重后果的抗菌药物；/新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；/药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。第38页，此课件共93页哦二、抗菌药物分级管理原则：（一）一般感染患者应首选一线抗菌药物治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的患者，可使用二线或二线以上药物治疗。(一线药物住院医师以上人员均可开具）第39页，此课件共93页哦（二）根据病情需用二线药物治疗时，应有药敏结果作依

29、据。若无药敏依据，应由具有中级以上职称的医师在相关医疗文书记录中签名，无中级及以上职称医师的科室须由科室主任签名，或有感染等相关专业科室医师、临床药师的会诊记录。（二线药物由主治医师以上人员签名、把把关关）第40页，此课件共93页哦（三）根据病情需用三线药物治疗时，应有致病菌只对三线抗菌药物敏感的药敏报告，若无药敏报告，应由具有高级职称的医师或科室主任在相关医疗文书记录中签名或有感染专科医师、临床药师会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见。（三线药物由副主任医师以上人员或科主任签名、把关）第41页，此课件共93页哦（四）根据致病菌种类及细菌耐药情况，有计划地对同类或同代药物轮换使用。（五）感染科或

30、检验科、药剂科须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏结果和定期向临床医务人员提供抗菌药物信息的职责。紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量。第42页，此课件共93页哦直接使用一线以上抗生素的指征直接使用一线以上抗生素的指征下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。一线药物。（1）病情严重者如：）病情严重者如：败血症、脓毒血症（SepsisSepsis）等血性感染，或）等血性感染，或有休克、呼吸衰竭、有休克、呼吸衰竭、DICDI

31、C等合并症；等合并症；中枢神经系统感染；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；第43页，此课件共93页哦严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。第44页，此课件共93页哦（2 2）免疫功能低下患者发生感染时免疫功能低下患者发生感染时包括：包括：包括：包括：接受免疫抑制剂治疗；接受免疫抑制剂治疗；接受免疫抑制剂治疗；接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受抗肿瘤化学疗法；接受抗肿瘤化学疗法；

32、接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血血血血WBC110WBC1109 9/L/L或中性粒细胞或中性粒细胞或中性粒细胞或中性粒细胞0.5100.5109/L;/L;脾切除后不明原因的发热者；脾切除后不明原因的发热者；脾切除后不明原因的发热者；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病先天性免疫功能缺陷者；先天性免疫功能缺陷者；先天性免疫功能缺陷者；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。老年患者。老年患者。老年患者。第45页，此课件共93页哦（3）病原菌只对二线或三线抗菌药物）病原菌

33、只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。敏感的感染。第46页，此课件共93页哦第三章第三章门诊合理应用抗菌药物门诊合理应用抗菌药物的管理原则的管理原则一、门诊患者需使用抗菌药物治疗的，原则上只能选择一线药。如因病情需要使用二线药物的，应经具有中级医师及以上任职资格的医师同意，并在处方上加签。原则上禁止在门诊治疗中使用三线抗菌药物，如需使用应经具有高级职称任职资格的医师同意，并在处方上加签。第47页，此课件共93页哦二、门诊原则上应使用单一抗菌药物治疗，尽可能避免联合用药。需要联合应用的，只能选择两种一线抗菌药物。严禁三种抗菌药物联合应用（抗结核、抗麻风等治疗除外）。（可参照蓝皮本的要求）第48页，此

34、课件共93页哦三、门诊抗菌药物使用的时间原则上不得超过3天（肺结核、慢阻肺等慢性感染性疾病除外）。使用时间在3天以上，病情未能得到有效控制的，原则上应收住院或留门诊观察室治疗，并应进行病原学监测和药物敏感试验，根据检验结果选择有效抗菌药物治疗。第49页，此课件共93页哦四、门诊抗菌药物的使用，应以口服或肌肉注射为主，严格控制静脉输液或静脉推注的形式使用抗菌药物。需要通过静脉输液或静脉推注进行治疗的，原则上应收住院或留门诊观察室使用。第50页，此课件共93页哦第四章第四章临床抗菌药物预防性临床抗菌药物预防性应用的管理要求应用的管理要求一、抗菌药物预防应用原则：（一）预防用药指征：患者具有发生感染

35、的高危因素，如果不预防应用抗菌药物，一旦发生感染将引起严重后果。（二）应在充分考虑感染发生的可能性、预防用药效果及不良反应等基础上规范用药品种和给药方案。第51页，此课件共93页哦（三）不能随意选用广谱抗菌药物、新品种、价格昂贵品种或多种抗菌药物联用作为预防用药。（四）围手术期预防用药，应综合考虑本院或本病区可能流行的致病菌、手术范围、手术部位与污染程度、手术持续时间、病人机体状况等因素，合理选用抗菌药物，其原则是：第52页，此课件共93页哦附：内科及儿科预防用药原则1、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，、用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任

36、何细菌入侵，则往往无效。可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。2 2、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用、预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常达不到效果。药，常达不到效果。3 3、患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。4 4、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、麻疹、水痘等病毒性疾病；昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。肿瘤、应用肾上腺皮质激素

37、等患者。第53页，此课件共93页哦围手术期预防用药原则1 1、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部、广谱、有效（杀菌剂而非抑菌剂）、能覆盖手术部位大多数病原菌。位大多数病原菌。2 2、杀菌剂剂量要足够。、杀菌剂剂量要足够。3 3、根据药物半衰期决定用药次数。、根据药物半衰期决定用药次数。4 4、宜静脉给药，一般用、宜静脉给药，一般用-内酰胺类抗生素。第54页，此课件共93页哦5 5、清洁手术（分甲、乙两类）：、清洁手术（分甲、乙两类）：甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉甲类：如疝、乳房、甲状腺、精索静脉、大隐静脉曲张等一般中小清洁手术，原则上可不用抗菌药物。曲张等一般中小清洁

38、手术，原则上可不用抗菌药物。如需使用，可术前如需使用，可术前0.50.51 1小时内或麻醉开始时使用一小时内或麻醉开始时使用一个剂量。介入治疗术可参照处理。个剂量。介入治疗术可参照处理。乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工乙类：如心脏、胸部、头颅、骨、关节及有人工植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在植入的大型清洁手术，以第一线抗菌药物为主。在糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照糖尿病或免疫功能低下等情况下的介入治疗可参照此类用药。此类用药。第55页，此课件共93页哦6、清洁但易受污染的手术：如胃、肠、肺、耳鼻咽喉科、妇产科、口腔颌面外科等手术及开放性创伤，原则上手术当日使

39、用抗菌药物，必要时可延长至术后48小时。如经阴道子宫切除术，可用至术后23天。（由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引起感染，需预防使用抗菌药物。）第56页，此课件共93页哦7、污染的手术：如脓疡切开引流、化脓性胆管炎、骨髓炎、肠穿孔、腹膜炎等术前已明确感染的手术，从围手术期起即按治疗性使用抗菌药物原则用药。（术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。）第57页，此课件共93页哦二、抗菌药物预防性应用注意事项（一）单纯性病毒感染者不用抗菌药物。（二）预防性应用的抗菌药物应安全、有效、不良反应少、给药

40、方便、价格便宜。（三）预防用药应有目的，针对一种或二种可能的感染菌选择药物，不能盲目采用广谱抗菌药或联合用药以预防多种细菌感染。第58页，此课件共93页哦（四）抗菌药物的预防应用不能放松严格的手术操作及无菌技术，并应加强临床观察及消毒隔离措施。（五）清洁肠道用药：施行结肠、直肠手术，于术前2-3天开始口服肠道制菌药物，以减少术后并发感染的机会。第59页，此课件共93页哦第五章第五章临床抗菌药物联合临床抗菌药物联合应用的管理原则应用的管理原则一、联合应用的管理原则1、严格掌握联合用药指征，以期达到抗菌的协同作用，降低不良反应，减少细菌耐药产生。2、联合用药一般为两种作用机制不同的抗菌药物联合应用

41、，特殊情况可联用两种以上，包括抗真菌药。第60页，此课件共93页哦二、联合应用的目的抗菌药物联合应用在体外或动物实验中可获得“无关”、“累加”、“协同”或“拮抗”四种作用。联合用药的目的在于获得“协同”或“累加”作用。两种药物联合的结果相当于两药相加的总和，称为累加作用；如合用时所得结果较累加为好，称为协同作用。第61页，此课件共93页哦三、联合用药的指征联合用药一般适用于以下情况：1、病原体不明的严重感染。2、单一药物难以有效控制的混合感染。3、单一药物不能控制的耐药菌感染，如感染性心内膜炎或败血症，特别是院内感染。4、为减少各药物单一使用的剂量，减少不良反应。如两性霉素B和氟胞嘧啶合用治疗

42、深部真菌病，前者的用量可减少，从而减少毒副作用。第62页，此课件共93页哦5、需长期用药，有利于防止细菌耐药性产生，如抗结核治疗、慢性骨髓炎等。第63页，此课件共93页哦第六章第六章临床特殊情况下抗菌药物临床特殊情况下抗菌药物应用的注意事项应用的注意事项一、肾功能不全患者应用抗菌药物注意：（一）基本原则（一）基本原则1 1、选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾、选择药物和设计给药方案时，必须考虑：药物的肾毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。毒性、患者肾功能损害程度及对药物动力学的影响。如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清如正在进行血液或腹膜透析治疗时，应估测对药物清

43、除率的影响。除率的影响。2 2、根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给、根据肾功能不全程度应调整药物给药剂量及给药时间。药时间。第64页，此课件共93页哦二、抗菌药物的选用及给药方案调整1 1、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏、主要由肝胆系统排泄或由肝脏代谢，或经肾脏和肝脏系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，和肝脏系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量或剂量略减；维持原治疗量或剂量略减；2、主要经肾脏排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整；3 3、肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指、肾毒性抗菌药物避免用于

44、肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可以按照肾功能减退程度药方案，达到个体化给药；也可以按照肾功能减退程度减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。第65页，此课件共93页哦二、肝功能不全应用抗菌药物注意：（一）基本原则（一）基本原则在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及在选用抗菌药物时应考虑药物对肝脏毒性反应及肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒肝功能减退对药代动力学的影响，避免使用肝毒性明显的药物性明显的药物。（二）抗菌药物的选用及给药方案

45、调整（二）抗菌药物的选用及给药方案调整1、主要由肝脏消除的药物，肝功能减退时清除明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常使用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。第66页，此课件共93页哦2 2、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝、药物主要经肝脏或有相当量经肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功功能减退时清除减少，并可导致毒性反应的发生，肝功能减退患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红能减退患者应避免使用此类药物。氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类；霉素酯化物等属

46、此类；3 3、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时清除减少，、药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退时清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高尤为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、为明显，但药物本身的毒性不大。严重肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肾功能同时减退的患者在使用此类药物时需减量应用。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况；肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类均属此种情况；4、药物主要由肾脏排泄，肝功能减退患者不需调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。第67页

47、，此课件共93页哦三、三、新生儿患者应用抗菌药物注意：新生儿患者应用抗菌药物注意：1 1、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足、新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差一般应选用青霉素类、头孢或缺乏，肾清除功能较差一般应选用青霉素类、头孢菌素类等菌素类等内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉内酰胺类抗生素。避免使用或慎用氯霉素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古素、磺胺药等抗菌药物，避免应用氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行霉素、去甲万古霉素等，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药，不能进行血药浓度监测血药浓度监测，个体

48、化给药，不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物。者，不可选用上述药物。第68页，此课件共93页哦2 2、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的、新生儿期避免应用或禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮抗菌药物。可影响新生儿生长发育的四环素类、喹诺酮类药物禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类类药物禁用，可导致脑性核黄疸及溶血性贫血的磺胺类药和呋喃类药物避免使用。药和呋喃类药物避免使用。3、新生儿期由于肾功能尚不完善，主要经肾排出的青霉素类、头孢菌素类等内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应的发生。4、新生儿的体重

49、和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。5 5、新生儿不宜肌肉注射。、新生儿不宜肌肉注射。第69页，此课件共93页哦四、小儿患者抗菌药物应用注意：1、氨基糖苷类药物：该类药物有明显的耳、氨基糖苷类药物：该类药物有明显的耳、肾毒性，小儿患者应避免应用，确有应用指征肾毒性，小儿患者应避免应用，确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。时，必须进行血药浓度监测，个体化给药。2 2、万古霉素和去甲万古霉素：该类药物也、万古霉素和去甲万古霉素：该类药物也有一定的耳、肾毒性，小儿患者仅在由明确指有一定的耳、肾毒性，小儿患者仅在由明

50、确指征时方可选用，在治疗过程中应严密观察不良征时方可选用，在治疗过程中应严密观察不良反应并进行血药浓度监测，个体化给药。反应并进行血药浓度监测，个体化给药。3 3、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙、四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良，不可用于釉质发育不良，不可用于8 8岁以下儿童。岁以下儿童。第70页，此课件共93页哦4 4、喹诺酮类抗菌素：由于对骨骼发育可能产生的、喹诺酮类抗菌素：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，不良影响，1818岁以下未成年人避免使用。岁以下未成年人避免使用。第71页，此课件共93页哦五、妊娠妇女应用抗菌药物注意：美国食品药品管理局（美国食品药品管理局（FD