老年人用药特点与病例分析 (2).ppt

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1、关于老年人用药特点与病例分析(2)现在学习的是第1页，共53页n n目前我国老年人已达一亿以上。目前我国老年人已达一亿以上。6060岁以上者岁以上者在一些社区已超过人群在一些社区已超过人群1414。对老年人的医。对老年人的医疗保健是社区医院的重要任务疗保健是社区医院的重要任务 现在学习的是第2页，共53页n n根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批根据几年前的资料，国内经卫生行政部门批准使用的西药已达准使用的西药已达40004000余种、中药制剂余种、中药制剂50005000余余种种n n与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一与此同时，外国药物也在陆续进入中国市场。一个病人同时使用几种甚至

2、十多种药的情况已不少个病人同时使用几种甚至十多种药的情况已不少见见n n近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱近几年，商品药泛滥，一药多名，质量参差混乱 现在学习的是第3页，共53页老年人用药易倾向于过多老年人用药易倾向于过多n n主观原因：主观原因：传统观念（无病也需传统观念（无病也需“保健保健”）公费医疗影响（不关心价格）公费医疗影响（不关心价格）洋保健品（深海鱼油、卵磷脂洋保健品（深海鱼油、卵磷脂）n n客观原因客观原因年老体弱年老体弱可能存在几种疾病可能存在几种疾病医务人员的问题（医务人员的问题（“尊重尊重”、不询问、不查体）、不询问、不查体）n n是否老年人都愿多用药？是否老年人

3、都愿多用药？现在学习的是第4页，共53页某医院统计某医院统计n n500500例住院老年患者，平均每人用药例住院老年患者，平均每人用药8-98-9种种,1/31/31010种，最多的种，最多的2525种种现在学习的是第5页，共53页l l有关统计学资料：有关统计学资料：药物不良反应的发生率与同药物不良反应的发生率与同时用药种类多少有明显的关系。如时用药种类多少有明显的关系。如19811981年报告了年报告了对近万病例的统计（唐镜波）：对近万病例的统计（唐镜波）：l l同时用药种类同时用药种类 5 5 不良反应发生率不良反应发生率 3.5%3.5%6 6 10 10.0%10 10.0%11 1

4、1 15 28.0%15 28.0%16 16 54.0%54.0%l年龄与发生率：年龄与发生率：606060岁岁 15.4%15.4%严峻现状严峻现状:据统计据统计,老年人中同时用药老年人中同时用药1010种以上者占种以上者占43.643.6，其中，其中59.159.1为不合理用药。为不合理用药。此后年龄增加此后年龄增加1010岁，不良反应增加岁，不良反应增加3.3%3.3%现在学习的是第6页，共53页类似报道：类似报道：n n同时用药同时用药1 1 5 5种，不良反应发生率种，不良反应发生率18.6%18.6%同时用药同时用药2020种，不良反应发生率种，不良反应发生率81.4%81.4%

5、n n20%20%的不良反应与用药种类过多有关的不良反应与用药种类过多有关（基层医生的病例？）（基层医生的病例？）现在学习的是第7页，共53页“药药”和和“毒毒”n n“药药”和和“毒毒”是一个事物的两个侧面是一个事物的两个侧面n n药是一种药是一种“能量能量”n n任何药都不可能完全无毒副作用任何药都不可能完全无毒副作用n n没有毒的东西就不是药没有毒的东西就不是药n n关键在于正确使用关键在于正确使用趋利避害趋利避害现在学习的是第8页，共53页药物的相互作用十分复杂药物的相互作用十分复杂n n药物相互作用指在同一时间、或在有关药物药物相互作用指在同一时间、或在有关药物的半衰期内使用两种以上

6、药物，其中一种药的半衰期内使用两种以上药物，其中一种药会受另一或几种药的影响会受另一或几种药的影响n n这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食这里所谓的药，泛指治疗、诊断用药，饮食营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品营养品、烟、酒、茶、咖啡及毒品n n相互作用包括：药相互作用包括：药-药作用，药药作用，药-机体作用机体作用（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄（药在机体内的吸收、分布、代谢、排泄过程中发生的理化改变）及机体对药的敏过程中发生的理化改变）及机体对药的敏感性，从而改变了它的药理或毒理效应感性，从而改变了它的药理或毒理效应现在学习的是第9页，共53页n n随着药物种类的增多，作用交错，患者同

7、时使用随着药物种类的增多，作用交错，患者同时使用几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人几种甚至多种药物的情况十分常见，值得医务人员以及患者和家属普遍注意员以及患者和家属普遍注意n n医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效医生重视合理用药，是避免不良反应、提高疗效和提高自己工作水平的重要环节和提高自己工作水平的重要环节 现在学习的是第10页，共53页n一些表面上看来互不相关的药物或食品，无一些表面上看来互不相关的药物或食品，无论结果使药效降低或增高，如果医生对它不论结果使药效降低或增高，如果医生对它不了解，都会导致意外的不良后果了解，都会导致意外的不良后果现在学习的是第11页，共53页医

8、务人员的责任医务人员的责任n n首先是自己掌握有关知识首先是自己掌握有关知识n n然后是认负责地、深入浅出地然后是认负责地、深入浅出地对病人做解释工作对病人做解释工作n n用药是为了病人健康，用药是为了病人健康，减药减药/停药也是为了病人健康停药也是为了病人健康 （肾内科：主要任务之一是（肾内科：主要任务之一是“停药停药”）现在学习的是第12页，共53页药代动力学相互作用药代动力学相互作用只希望有印象，认识其复杂关系只希望有印象，认识其复杂关系 不可能全记住不可能全记住现在学习的是第13页，共53页案例案例1女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 t

9、id 2d2d后后 qdqd 2w2w，出现病窦。，出现病窦。收入院，停药观察收入院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量n n为什么？为什么？现在学习的是第14页，共53页(一一)吸收吸收如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，如地高辛、华法令、左旋甲状腺素遇考来烯胺，则则形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因形成络合体，减少吸收。地高辛遇普鲁本辛，则因肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠肠蠕动减弱而吸收增多；遇灭吐灵（胃复安），肠蠕动加快而吸收减少。蠕动加快而吸收减少。n n1 1 1 1胃肠胃肠胃肠胃肠pHpH改变改变改变改变 西米替丁、西

10、米替丁、西米替丁、西米替丁、H H H H2 2 2 2受体阻滞剂使受体阻滞剂使 pHpHpHpH上升，上升，上升，上升，可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低可增加阿斯匹林吸收，但可使四环素生物利用度降低30%-40%30%-40%30%-40%30%-40%。n n2 2 2 2制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂制酸剂、活性碳及吸附剂 铁、磷酸钙影响四环素铁、磷酸钙影响四环素铁、磷酸钙影响四环素铁、磷酸钙影响四环素吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收

11、。吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。吸收。氢氧化铝减少地高辛、乙胺丁醇及氯丙醇吸收。消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲消胆胺减少地高辛、华法令、阿斯匹林、保太松及甲状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、状腺素吸收。某些中药含鞣酸，影响四环素、奎宁、地高辛吸收地高辛吸收地高辛吸收地高辛吸收现在学习的是第15页，共53页n n3 3胃肠

12、蠕动改变胃肠蠕动改变 大多数药物在小肠上段吸收。大多数药物在小肠上段吸收。阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物阿托品、吗啡、普鲁本辛减少肠蠕动，延缓药物吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收吸收，但总量可能增加；胃复安使蠕动加快吸收减少减少n n4 4，黏膜损伤，黏膜损伤 细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可细胞毒类抗肿瘤药损伤黏膜，可减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素减少苯妥因钠、地高辛、异搏定吸收。广谱抗生素破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地破坏肠道正常菌群，可致口服避孕药失效，却致地高辛分解代谢缓慢而血药浓度上升高辛分解代谢缓慢而血药浓度上升现在学习的是第16页，共

13、53页n n5 5食物食物 可延缓药物吸收过程（总量大多不变）。可延缓药物吸收过程（总量大多不变）。阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭阻滞剂、呋喃旦丁、安体舒通、苯妥因钠饭后吸收好，可能因饭后肠道后吸收好，可能因饭后肠道 pHpH变化使溶出度变化使溶出度改善。饭后口服抗生素药效大减改善。饭后口服抗生素药效大减(至少间隔至少间隔1h)1h)。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。腹泻使缓释剂吸收减少，避孕药失效。胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头胃切除使乙胺丁醇、奎尼丁吸收减少，而头孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制孢霉素、左旋多巴的吸收增多。牛奶、奶制品也可阻止一些药吸收品也可阻止一些

14、药吸收现在学习的是第17页，共53页（二）蛋白结合率（二）蛋白结合率n n药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，药物与蛋白结合时无药理活性，为储存状态，饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如饱和后可被他药置换。有些结合率高的药，如治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合治疗甲亢的硫脲、口服降糖药甲磺丁脲（结合率率98%98%）、抗凝剂华法令（结合率）、抗凝剂华法令（结合率99%99%），如因），如因他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升他药置换而结合率降低，则血浓度可骤升（老年人的血浆蛋白减少）（老年人的血浆蛋白减少）现在学习的是第18页，共53页（三）代谢影响（三）代谢影响多数药物在肝内水

15、解（变脂溶为水溶、分解解毒）多数药物在肝内水解（变脂溶为水溶、分解解毒），以利自肾排泄，以利自肾排泄肝内代谢主要通过酶的作用肝内代谢主要通过酶的作用1 1、“酶诱导酶诱导”-耐药耐药有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在有的药物刺激肝脏产生代谢酶（最大作用在2-32-3周周内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床内），酶活性升高使药浓度及药效下降，临床表现为表现为“耐药耐药”现在学习的是第19页，共53页“酶诱导酶诱导”举例举例n某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发某青年妇女多年来一直采用口服药的方法避孕，从未发生意外。一年前，她因炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便生意外。一年前，她因

16、炒股，晚间常兴奋得难以入睡，便服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告服用安定片助眠。两个月后，她发现自己怀孕了。医生告诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对诉她，安定是肝微粒体酶的诱导剂，长时间服用，肝脏对避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持避孕药的代谢加快，避孕药的避孕效果大大降低，虽坚持服用避孕药，但仍可能怀孕。服用避孕药，但仍可能怀孕。n常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、常见的酶诱导剂有苯巴比妥、安定、苯妥英钠、保泰松、安体舒通、灰黄霉素、利福平等安体舒通、灰黄霉素、利福平等n nDDTDDTDDTDDT、666666666666、烟

17、、酒、环境污染也有、烟、酒、环境污染也有、烟、酒、环境污染也有、烟、酒、环境污染也有酶诱导酶诱导作用作用作用作用（由此？）现在学习的是第20页，共53页n n2.2.“酶抑制酶抑制”有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会有的药物会减弱肝酶活性，与其他药物合用时，会相对增强合用药物的作用，延长其作用时间相对增强合用药物的作用，延长其作用时间 如西米替丁抑制如西米替丁抑制5FU5FU5FU5FU（5-5-5-5-氟脲嘧啶）代谢，使其作用加氟脲嘧啶）代谢，使其作用加氟脲嘧啶）代谢，使其作用加氟脲嘧啶）代谢，使其作用加强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；强；异烟肼、西米替丁、氯霉素

18、、磺胺抑制苯妥因代谢；强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；强；异烟肼、西米替丁、氯霉素、磺胺抑制苯妥因代谢；异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可异烟肼、红霉素、异搏定抑制卡马西平代谢，结果均可使药浓度升高，致中毒使药浓度升高，致中毒使药浓度升高，致中毒使药浓度升高，致中毒n n酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需酶抑制速度比酶诱导快，约只需5 5 5 5个半衰期个半衰期常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼、常见酶抑制剂有氯霉素、异烟肼

19、、西米替丁、西米替丁、西米替丁、西米替丁、甲苯甲苯甲苯甲苯磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等磺丁脲、对氨水杨酸、磺胺苯吡唑、华法林等现在学习的是第21页，共53页n n3.3.3.3.首过效应首过效应首过效应首过效应（First Pass EffectFirst Pass EffectFirst Pass EffectFirst Pass Effect）又称第一关卡效）又称第一关卡效应。口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，应。口服药物在胃肠道吸收后，经门静脉到肝脏，在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次

20、通过在通过粘膜及肝脏时极易代谢灭活，在第一次通过肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减肝脏时大部分被破坏，进入血液循环的有效药量减少，药效降低少，药效降低n n如如阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅阻滞剂、钙拮抗剂、氯丙嗪，通过肝后仅30%30%30%30%进进进进入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减入血循环。而由于西米替丁可减少肝血流量，故可减少少少少阻滞剂和利多卡因的首过效应，使其作用增强。阻滞剂和利多卡因的首

21、过效应，使其作用增强。反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增反之，增加肝血流量的药则使其他药的肝脏代谢增加，药效下降加，药效下降n n非口服药物（舌下非口服药物（舌下非口服药物（舌下非口服药物（舌下/皮肤皮肤皮肤皮肤/肛门肛门肛门肛门/静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。静脉）剂量较小。为什么？为什么？为什么？为什么？现在学习的是第22页，共53页（四）排泄过程的药物相互作用（四）排泄过程的药物相互作用大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响大多数药物自尿及胆汁排出。干扰肾血流量可影响药物自肾排除。药物自肾排除。1 1尿尿pHpH改变改变 许多弱酸性药在高许多弱酸性药在高

22、pHpH时为离子化和时为离子化和不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内不溶于脂肪。故不能经肾小管重吸收而留在尿内（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低（随尿流排出）。反之，弱有机硷在低pHpH尿中尿中为离子化，故均排泄快为离子化，故均排泄快现在学习的是第23页，共53页n n2 2肾小管主动分泌肾小管主动分泌可互相竞争。如丙磺舒与青可互相竞争。如丙磺舒与青霉素共用，则前者排出减少，药效增高。双香霉素共用，则前者排出减少，药效增高。双香豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度上升（引起低豆素与醋磺乙脲共用则后者浓度上升（引起低血糖）。保太松与氯磺丙脲共用，也引起同样血糖）。保太松与氯磺丙脲共用，也引起同样后

23、果后果n n3 3肾血流量改变肾血流量改变n n4 4胆汁排泄改变胆汁排泄改变 现在学习的是第24页，共53页药效学相互作用药效学相互作用：n降压药和利尿剂（加强降压）降压药和利尿剂（加强降压）n磺胺和增效剂（加强抗菌）磺胺和增效剂（加强抗菌）n异烟肼使苯妥因钠作用增高异烟肼使苯妥因钠作用增高n制酸剂加奶制品导致四环素作用降低制酸剂加奶制品导致四环素作用降低n华法令加利血平致前者的抗凝作用下降华法令加利血平致前者的抗凝作用下降n华法令加保太松则前者的抗凝作用增高华法令加保太松则前者的抗凝作用增高n现在学习的是第25页，共53页怎样正确理解怎样正确理解说明书说明书n n有两种不同类型有两种不同类

24、型n n声称毒副作用多的，不一定不好声称毒副作用多的，不一定不好声称声称“无毒副作用无毒副作用”的，不一定好的，不一定好n n要重视毒副反应的发生率要重视毒副反应的发生率n n要重视剂量、用法和相互作用要重视剂量、用法和相互作用现在学习的是第26页，共53页老年退行性改变老年退行性改变n n老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增老年期人体的解剖学和生理学改变，即正常人的增龄性改变龄性改变n n解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量解剖学的改变，主要是随着年龄增长而出现肌总量减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细减少，脂肪含量（包括脂肪组织和器官内部实质细胞和间质细胞的脂肪退行

25、性改变）增加胞和间质细胞的脂肪退行性改变）增加n n由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降由于这些改变，致使老年人的许多生理功能都呈下降趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种趋势。假如排除各种疾病的干扰因素，可看出，这种下降基本上呈线性。若以下降基本上呈线性。若以下降基本上呈线性。若以下降基本上呈线性。若以3030岁为身体最佳功能状态的岁为身体最佳功能状态的岁为身体最佳功能状态的岁为身体最佳功能状

26、态的基点（基点（基点（基点（100%100%100%100%），以），以60606060岁为老年，以岁为老年，以100100100100岁为高寿，可大岁为高寿，可大岁为高寿，可大岁为高寿，可大体上得出以下参考数据：体上得出以下参考数据：体上得出以下参考数据：体上得出以下参考数据：现在学习的是第27页，共53页60岁岁 100岁岁 基础代谢基础代谢 -8%-20%体液总量体液总量 -10%-25%心输出量（休息时）心输出量（休息时）-20%-45%肾血流量肾血流量 -30%-65%肺功能肺功能 -30%-70%肝血流量肝血流量 -30%-60%以以3030岁为岁为100%100%，随年龄增加，功

27、能降低，随年龄增加，功能降低现在学习的是第28页，共53页老年人的药代动力学特征：老年人的药代动力学特征：1 1，吸收，吸收 由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，由于消化系统各器官的萎缩和血流量减少，可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动可能导致吸收缓慢和减少。但由于胃肠蠕动减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可减弱，药物在胃肠道的停留时间延长，也可能使药物吸收的总量增加。其能使药物吸收的总量增加。其总体结果不一总体结果不一，依据上述改变中以何者为主而定依据上述改变中以何者为主而定现在学习的是第29页，共53页2.2.分布分布 一般说，一般说，3030岁时体重中非脂肪成分最高，其后岁时体重中

28、非脂肪成分最高，其后随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，随年龄增高而降低；而脂肪成分则逐年增加，女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪女性比男性更明显。老年人肌肉量减少，脂肪量增加，使不同药物的体内分布情况改变，大量增加，使不同药物的体内分布情况改变，大多数是多数是分布容积减小分布容积减小，故血药浓度增高。此外，故血药浓度增高。此外，与蛋白质的结合率也与年轻人不同与蛋白质的结合率也与年轻人不同现在学习的是第30页，共53页3.3.代谢代谢 肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性肝脏是许多药物通过代谢，降解失活和消除毒性的器官。的器官。2525岁以后，岁以后，肝血流量每年减少肝血流量每

29、年减少0.5%-0.5%-1.5%1.5%，6565岁时仅年轻人的岁时仅年轻人的40%-50%40%-50%，9090岁则仅岁则仅30%30%。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞。老年人的肝血流量减少，加上肝实质细胞减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血减少、酶活性降低，使药物不易被分解失活，血药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒药浓度下降缓慢，药效增高，容易因过量而中毒现在学习的是第31页，共53页4.4.排泄排泄 药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪药物的清除（排泄），除少数通过胆道入肠随粪便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄增便排出外，主要通过肾脏排出体外。随着年龄

30、增高，老年人的高，老年人的肾单位逐渐减少肾单位逐渐减少，肾脏重量也减，肾脏重量也减轻轻10%-20%10%-20%，4040岁以后肾血流量每年减少岁以后肾血流量每年减少1.5%-1.5%-1.9%1.9%，6565岁老年人的肾血流量仅及年轻人的岁老年人的肾血流量仅及年轻人的40%-40%-50%50%。肾小球滤过率也下降。肾小球滤过率也下降50%50%。这些改变，导。这些改变，导致肾功能减退，使药物清除减慢致肾功能减退，使药物清除减慢现在学习的是第32页，共53页案例案例1-结论？结论？女性，女性，7070多岁，频发室早多岁，频发室早 胺碘酮胺碘酮0.2 tid0.2 tid 2d2d后后 q

31、dqd 2w2w，出现病窦。，出现病窦。收入院，停药观察收入院，停药观察 2 2月余后血中还能查出该药含量月余后血中还能查出该药含量n为什么？为什么？1 1，胺碘酮半衰期长胺碘酮半衰期长2 2，老年人肝血流量，老年人肝血流量现在学习的是第33页，共53页老年人和年轻人药代动力学的差异老年人和年轻人药代动力学的差异（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）（表中括弧内为老年人）药名药名药名药名 半衰期（小时）半衰期（小时）半衰期（小时）半衰期（小时）肾清除率（肾清除率（肾清除率（肾清除率（ml/min/kgml/min/kgml/min/kgml/min/kg）美托洛尔美

32、托洛尔美托洛尔美托洛尔 3.5 3.5 3.5 3.5（5.05.05.05.0）地高辛地高辛地高辛地高辛 51 51 51 51 （73737373）1.111.111.111.11（0.830.830.830.83）头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉 1.571.571.571.57（3.133.133.133.13）1.111.111.111.11（0.570.570.570.57）头孢拉定头孢拉定头孢拉定头孢拉定 0.530.530.530.53（1.21.21.21.2）5.045.045.045.04（2.032.032.032.03）四环素四环素四环素四环素 3.5 3.5 3.5

33、 3.5（4.54.54.54.5）青霉素（青霉素（青霉素（青霉素（iviviviv）0.550.550.550.55（1.01.01.01.0）氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素氨苄青霉素 1.5 1.5 1.5 1.5（2.672.672.672.67）链霉素链霉素链霉素链霉素 5.2 5.2 5.2 5.2（8.48.48.48.4）地西泮地西泮地西泮地西泮 32 32 32 32 （74747474）苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥苯巴比妥 71 71 71 71 （107107107107）现在学习的是第34页，共53页n n通常，对药品做一期临床试验时，是以青中年通常，对药品做一期临床试验时，

34、是以青中年健康人为试验对象健康人为试验对象n n二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但二期临床验证虽然可用于不同性别年龄患者，但其设定剂量多仍以青中年人为准其设定剂量多仍以青中年人为准n n这种所谓这种所谓“常用剂量常用剂量”是否适宜用于老年人，是否适宜用于老年人，是一个值得特别注意的问题是一个值得特别注意的问题。否则很难避免过量。否则很难避免过量中毒中毒现在学习的是第35页，共53页n n阿斯匹林用于抗血小板，虽已是结论性的意见，阿斯匹林用于抗血小板，虽已是结论性的意见，但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多但由于冠心病患者中男性大大超过女性，许多临床研究都主要是从男性患者中总结出来的

35、，临床研究都主要是从男性患者中总结出来的，它它是否同样适用于女性，效果及剂量完全相同是否同样适用于女性，效果及剂量完全相同，尚值得进一步观察尚值得进一步观察n n同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率同样，在人群年龄组成上，以往老龄人口比率小，大多数早已上市、广泛用于临床的老药，小，大多数早已上市、广泛用于临床的老药，人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。人们的经验也主要从青中年人身上积累而得。其后也逐渐发现，其后也逐渐发现，这些经验并不完全适用于老这些经验并不完全适用于老年人年人现在学习的是第36页，共53页关于洋地黄使用剂量问题关于洋地黄使用剂量问题n n比如，早期的教科书对近期未用过

36、洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心比如，早期的教科书对近期未用过洋地黄制剂的急性心衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，衰患者，原建议地高辛初始剂量为，0.250.250.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天3-43-43-43-4次，一般估计次，一般估计次，一般估计次，一般估计3-43-43-43-4天达天达“负荷量负荷量”或或或或“化量化量化量化量”，继以每，继以每，继以每，继以每天天天天0.25-0.50.25-0.50.25-0.50.25-

37、0.5毫克维持毫克维持毫克维持毫克维持n n但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的但这种用法对老年人是不可行、甚至是危险的 老老年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度年人口服该药后，吸收虽较缓慢，但生物利用度（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于（反映吸收的总量）并不比年轻人低。相反，由于肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌肌肉组织总量减少，而心肌倾向于肥厚，致使心肌的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝的药物分布相对增高。在正常情况下，该药是在肝脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血脏代谢失活，通过肾脏排泄清除。老年人的肝肾血流量减少，功能减退，使其降解及清除

38、均减慢，结流量减少，功能减退，使其降解及清除均减慢，结果是血药浓度增高，引起中毒果是血药浓度增高，引起中毒 现在学习的是第37页，共53页n n老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比老年人即使没有疾病的影响，冠脉血流量就比年轻人约低年轻人约低35%35%，相对缺血。加上心肌老化及起，相对缺血。加上心肌老化及起搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导搏传导组织的退行性改变，原本就有起搏传导缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其缓慢的趋势，洋地黄的正常药效作用即可使其进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更进一步加重。因而，老年人的洋地黄治疗窗更小。如果同时使用利尿剂，引起电解质失常，小。如果

39、同时使用利尿剂，引起电解质失常，则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高则洋地黄毒性反应的出现率必将进一步增高 现在学习的是第38页，共53页n n鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如鉴于以上情况，对老年人使用洋地黄应特别谨慎。例如在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛在门诊治疗一般心衰患者，可考虑地高辛0.250.250.250.25毫克每天毫克每天毫克每天毫克每天2 2 2 2次次次次 3 3 3 3天；或每天天；或

40、每天3 3 3 3次次次次 2 2 2 2天，其后每天天，其后每天1 1次次0.250.250.250.25毫克。毫克。一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为一周后复诊，再根据病情调整剂量。多数维持量为每天每天0.1250.1250.1250.125毫克而并非毫克而并非毫克而并非毫克而并非0.250.25毫克。毫克。毫克。毫克。即，其剂量约仅年即，其剂量约仅年轻人的轻人的1/2-2/31/2-2/31/2-2/31/2-2/3n n对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观对高龄老年人，有时剂量尚须考虑更小。在急诊观察室、病房或重症监护室，对急重患者，常须缩短察室、病房或重症监护室，对

41、急重患者，常须缩短给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解给药频度，以期尽快起效。此时，医生应充分了解以上特点，加强观察，严格控制给药总量以上特点，加强观察，严格控制给药总量n n上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘上述原则也大体适用于其他心血管药，如奎尼丁、胺碘酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药酮、硫氮卓酮等。甚至也适用于一般用药现在学习的是第39页，共53页n n地高辛的治疗作用会因十几种药物和药物以地高辛

42、的治疗作用会因十几种药物和药物以外各种因素与它发生相互作用，而在药代动外各种因素与它发生相互作用，而在药代动力学和药效学上受到各种不同影响力学和药效学上受到各种不同影响n n几乎可以说，以任何药为中心都可发现它和许几乎可以说，以任何药为中心都可发现它和许多其他药之间也存在着相互作用。由此交织出多其他药之间也存在着相互作用。由此交织出的错综复杂关系，确是一般临床医生难以完全的错综复杂关系，确是一般临床医生难以完全搞清楚的搞清楚的现在学习的是第40页，共53页案例案例2 2n n男性男性7777岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.1250.125毫克毫克/日日维持良好维持良好n n

43、因呼吸道感染用红霉素因呼吸道感染用红霉素3 3天出现严重心律失常。天出现严重心律失常。检查发现洋地黄血药浓度明显升高检查发现洋地黄血药浓度明显升高为什么？为什么？现在学习的是第41页，共53页案例案例3 3n n男性男性8484岁，持续性房颤，用地高辛岁，持续性房颤，用地高辛0.1250.125毫克毫克/日维持良好。门诊医生检查认为心室率偏快日维持良好。门诊医生检查认为心室率偏快（114/114/分）。给予阿替洛尔（氨酰心安）分）。给予阿替洛尔（氨酰心安）6.25mg6.25mg一次，其后心室率一次，其后心室率70-80/70-80/分。嘱阿替洛尔分。嘱阿替洛尔3.125mg bid3.125

44、mg bid。n n3 3天后，病人因头晕胸闷来诊，心电图示：窦天后，病人因头晕胸闷来诊，心电图示：窦房阻滞房阻滞3-53-5秒秒n n收入病房收入病房 医生有没有错？医生有没有错？现在学习的是第42页，共53页案例案例4 4n n女性女性7575岁岁 胆囊炎胆囊炎 发热发热3939 C C 连续用头孢吡圬连续用头孢吡圬（4 4代头孢）代头孢）iviv 5 5日后，体温正常，但出现腹泻，日后，体温正常，但出现腹泻，1010多次多次/日，蛋花样便。经治医生仍不停药日，蛋花样便。经治医生仍不停药n n对吗？对吗？n n该药特性：极广谱（该药特性：极广谱（G G）肾排泄）肾排泄n n问题：问题：1

45、1，是否必须用？，是否必须用？2 2，不良反应性质？，不良反应性质？现在学习的是第43页，共53页n n一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得一个病人可因几种疾病从不同科室的医生那里取得不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药不同的药物，每个医生的处理可能都正确，开的药物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还物种类也不很多，但他们可能都没有顾及该病人还有其他疾病，还在服用其他什么药有其他疾病，还在服用其他什么药n n例如：例如：因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用因心血管病服用阻滞剂的人，可因临时的呼吸阻滞剂的人，可因临时的呼吸阻滞剂的人，可因临时的呼吸阻滞剂的人，可因临时

46、的呼吸道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压道感染引起哮喘，因而用了交感神经兴奋药，致使血压升高；或因胃肠病而用了升高；或因胃肠病而用了升高；或因胃肠病而用了升高；或因胃肠病而用了H H H H2 2受体阻滞剂，结果均使心受体阻滞剂，结果均使心受体阻滞剂，结果均使心受体阻滞剂，结果均使心率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血率增快。一位经用降压药血压稳定在最佳状态的高血压患者，可能因前列腺增

47、生服用多沙唑嗪等压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等压患者，可能因前列腺增生服用多沙唑嗪等2 2 2 2受体阻受体阻受体阻受体阻滞剂而血压降得过低，引起晕倒滞剂而血压降得过低，引起晕倒滞剂而血压降得过低，引起晕倒滞剂而血压降得过低，引起晕倒。现在学习的是第44页，共53页n n老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生老年人自我感觉较迟钝，主诉较少，易被医生忽视忽视n n而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别而药物不良反应又常与病情本身的恶化很难鉴别n n事实上，老年人也常是药物相互作用所致不事实上，老年人也常是药物相互作用所致不良反应最易受害的人群。

48、这点，也是社区医良反应最易受害的人群。这点，也是社区医生应时刻牢记在心的生应时刻牢记在心的n n社区医生可起的作用？社区医生可起的作用？（案例讨论）（案例讨论）现在学习的是第45页，共53页老年人用药应注意以下几点：老年人用药应注意以下几点：n n1.1.正确诊断正确诊断 因可能多种病，且临床表现常不典因可能多种病，且临床表现常不典型；有的疾病无表现，但器官功能已减退型；有的疾病无表现，但器官功能已减退n n2 2，避免使用不必要的药，避免使用不必要的药 用药种类能少时就不用药种类能少时就不要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；要增多，以减少药物相互作造成的复杂关系；多病并存者，应研究它们之

49、间的关系，用能兼多病并存者，应研究它们之间的关系，用能兼顾各种疾病的药顾各种疾病的药现在学习的是第46页，共53页n n3.3.避免重复使用作用相同或类似的药避免重复使用作用相同或类似的药同类药有同类药有同类药有同类药有不同的习用名不同的习用名不同的习用名不同的习用名：如地尔硫卓、硫氮卓酮、：如地尔硫卓、硫氮卓酮、恬尔心与合心爽为同一药恬尔心与合心爽为同一药 相似的药相似的药相似的药相似的药：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里：例如转化剂中的不同制剂，如卡托普里（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）贝拉普（开搏通）、依拉普里（悦宁定、怡那林）贝拉普里（洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里里（

50、洛丁新）、培多普里（雅施达）、西拉普里（一平苏）、福辛普里（蒙诺）（一平苏）、福辛普里（蒙诺）商品名商品名商品名商品名：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非：如氨氯地平（络活喜、压氏达、兰迪）、非洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐洛地平（波依定、康保得维）、拉西地平（司乐平、乐息平）息平）息平）息平）剂量、剂型、药名不同剂量、剂型、药名不同剂量、剂型、药名不同剂量、剂型、药名不同：如：如：如：如阿司匹林阿