术后镇痛共识精选PPT.ppt

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1、关于术后镇痛共识第1页，讲稿共31张，创作于星期二内容n 为什么要进行术后镇痛为什么要进行术后镇痛n 术后镇痛常用药物术后镇痛常用药物n 术后镇痛实施方案术后镇痛实施方案第2页，讲稿共31张，创作于星期二n一、为什么要进行术后镇痛？为什么要进行术后镇痛？第3页，讲稿共31张，创作于星期二了解疼痛n疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情感体验。n术后疼痛(postoperative pain)是手术后即刻发生的急性疼痛，其性质为急性伤害性疼痛。第4页，讲稿共31张，创作于星期二2002年国际疼痛研究学会年国际疼痛研究学会（IASP）指出：指出：n医生有义务和责任对病人的疼痛进行治疗。

2、医生有义务和责任对病人的疼痛进行治疗。n任何情况下忽视对疼痛的治疗，误导病人进行忍耐是医生的任何情况下忽视对疼痛的治疗，误导病人进行忍耐是医生的失职！失职！第5页，讲稿共31张，创作于星期二n国际疼痛学会决定国际疼痛学会决定20042004年年1010月月1111日为第一个世界镇痛日日为第一个世界镇痛日n中华疼痛学会将中华疼痛学会将2004年年10月月11日至日至17日定为第一个日定为第一个“中国镇痛周中国镇痛周”，提出，提出“免除疼痛，是患者的基本权利免除疼痛，是患者的基本权利”的的宣传主题。宣传主题。世界镇痛日，中国镇痛周：世界镇痛日，中国镇痛周：重视疼痛，治疗疼痛重视疼痛，治疗疼痛第6页

3、，讲稿共31张，创作于星期二n现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类现已把疼痛称为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的人类第大生命体征（第大生命体征（5th Vital Sign）。）。n即：即：T P R Bp Pain 第5生命体征第7页，讲稿共31张，创作于星期二n手术的完善镇痛、术后镇痛手术的完善镇痛、术后镇痛n疼痛疾病的治疗n癌性疼痛n无痛腔镜n无痛分娩、无痛人流术、无痛助孕术n有创性检查与特殊操作无痛医院建设的需要第8页，讲稿共31张，创作于星期二医护人员对疼痛的错误认识n认为疼痛是理所当然的事情n将疼痛视为短期症状，无严重后果n学着对病人的疼痛和焦虑视而不见n期望病人能够忍受

4、疼痛，容易合作(Madjar,1998)第9页，讲稿共31张，创作于星期二术后疼痛对机体的影响n术后疼痛的病理生理：n术后疼痛是机体受到手术刺激(组织损伤)后的一种反应，包括生理、心理和行为上的一系列反应。第10页，讲稿共31张，创作于星期二术后疼痛对机体的短期不利影响n增加氧耗量。n对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧增加。n对呼吸功能的影响：导致术后肺部并发症。n对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟。1Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2Zimberg SE.Manag Care Q.2

5、003;11:34-36.第11页，讲稿共31张，创作于星期二术后疼痛对机体的短期不利影响n对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留。n对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，机体活动受限并促进深静脉血栓形成。n对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强。引发术后高凝状态和免疫抑制。1Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.第12页，讲稿共31张，创作于星期二术后疼痛对机体的短期不利影响n对心理情绪的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁。n睡眠障碍会产生心

6、情和行为上的不良影响。1Cousins et al.Textbook of Pain.1999:447-491.2Zimberg SE.Manag Care Q.2003;11:34-36.第13页，讲稿共31张，创作于星期二术后疼痛对机体的长期不利影响n术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素。n术后长期疼痛(持续1年以上)是行为改变的风险因素。第14页，讲稿共31张，创作于星期二从急性到慢性术后疼痛研究表明，术后慢性痛形成的术前因素包括：中到重度痛长于1个月、精神易激，多次手术；术中和术后因素包括：损伤神经、中到重度痛、放疗、化疗，其中最突出的因素是术后痛控制不佳和精神抑郁。其中最突出的

7、因素是术后痛控制不佳和精神抑郁。周围伤害感受器敏化并进一步导致脊髓背根敏化是慢性神经病理性疼痛的主要机制。第15页，讲稿共31张，创作于星期二从急性到慢性术后疼痛手 术发生率（）参考文献乳腺25-56Wallace et al.1996:66-195 Pain腹肌沟疝19Callesen et al.1999:188-355 JACS腹肌沟疝（补片）43Nienhuij et al.2005.92:33 Brit.J.Surgery体外循环手术56Eisenberg et al.2001.92:11 Pain44Bar-El et al.2005.1062:27 Euro.J.Cardio T

8、horacic Surgery骨盆创伤48Meyhoft et al.2006.22:167 Clinical J.of pain髋关节成形28Nikolajsen et al.2006.50:495 Acta Anaesthesiologic Scandinarica第16页，讲稿共31张，创作于星期二二、临床常用镇痛药物 n阿片/弱阿片类药物 nNSAIDs类药物选择性COX-2抑制剂非选择性NSAIDsn局麻药n辅助药物第17页，讲稿共31张，创作于星期二阿片类药物作用特点与阿片受体结合，阻断疼痛冲动传导1有效抑制重度疼痛1不会增加出血风险1无封顶效应2阿片类相关不良反应较多2,3容易耐

9、受及成瘾3无抗炎作用1Moreland LW et al.Rheum Dis Clin North Am.1999;25:153-191.2Atcheson R et al.Management of Acute and Chronic Pain.1998:23-50.3Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.作用机制 临床优势主要缺点第18页，讲稿共31张，创作于星期二非选择性NSAIDs作用特点同时抑制COX-1和COX-2，从而抑制前列腺素表达1具有抗炎作用1无阿片类相关不良反应1多模式镇痛胃肠道不良反应1降低血小板聚集能力，增加

10、出血风险1封顶效应3肾脏功能受损患者慎用1Power I et al.Surg Clin North Am.1999;79:275-295.2Grass JA,Sakima NT,Valley M,et al.Assessment of ketorolac as an adjuvant to fentanyl patient-controlled epidural analgesia after radical retropubic prostatectomy.Anesthesiology.1993;78:642-648.3Atcheson R et al.Management of Acut

11、e and Chronic Pain.1998:23-50.作用机制 临床优势主要缺点第19页，讲稿共31张，创作于星期二通过特异性抑制通过特异性抑制COX-2从从而抑制前列腺素的表达而抑制前列腺素的表达1抗炎作用抗炎作用2不影响血小板功能不影响血小板功能3无阿片类相关不良反应无阿片类相关不良反应2更好的胃肠道安全性更好的胃肠道安全性1多模式镇痛多模式镇痛2封顶效应封顶效应5肾脏肾脏功能受功能受损损患者慎用患者慎用51Needleman P et al.J Rheumatol.1997;24(suppl 49):6-8.2Power I et al.Surg Clin North Am.199

12、9;79:275-295.3Noveck RJ et al.Clin Drug Invest.2001;21:465-476.4FDA Web site.5Atcheson R,Rowbotham DJ.Pharmacology of acute and chronic pain.In:Rawal N,ed.Management of Acute and Chronic Pain.London,England:BMJ Books;1998:23-50.选择性COX-2抑制剂作用特点作用机制 临床优势 主要缺点第20页，讲稿共31张，创作于星期二 高乌甲素作用特点n类似NSAIDsn镇痛、抗炎、

13、降温、免疫调理n乌头：祛风、除湿、散瘀、止痛n附子：温里、回阳第21页，讲稿共31张，创作于星期二三、术后镇痛实施方案n镇痛目标：镇痛目标：n最大程度的镇痛。n最小的不良反应。n最佳的躯体和心理功能。n最好的生活质量和患者满意度。第22页，讲稿共31张，创作于星期二常用方法n口服或注射给药n外周神经阻滞n硬膜外腔给药n患者PCAn多模式镇痛第23页，讲稿共31张，创作于星期二患者自控镇痛（PCA）n起效较快、无镇痛盲区、血药浓度相对稳定、可及时控制爆发痛等优点。n用药个体化、患者满意度高、疗效与不良反应比值大。n是术后镇痛最常用和最理想的方法，适用于术后中到重度疼痛。第24页，讲稿共31张，创

14、作于星期二根据不同给药途径：nPCIAn硬膜外PCA(PCEA)n皮下PCA(PCSA)n外周神经阻滞PCA(PCNA)第25页，讲稿共31张，创作于星期二PCIAn用的主要镇痛药有阿片类药(布托啡诺、芬太尼、舒芬太尼)和曲马多。n强阿片类药物之间有相对效价比：哌替啶100 mg曲马多100 mg吗啡10 mg芬太尼0.1 mg舒芬太尼0.01mg布托啡诺2 nag。第26页，讲稿共31张，创作于星期二PCSAn生物利用度约为静脉给药的80。n起效慢于静脉给药，镇痛效果与PCIA相似。第27页，讲稿共31张，创作于星期二PCEAn适用于术后中、重度疼痛。n常采用低浓度局麻药复合芬太尼、舒芬太尼

15、、吗啡、布托啡诺等药物。第28页，讲稿共31张，创作于星期二PCNAn神经丛或神经干留置导管采用PCA持续给药，适用于相 应神经丛、神经干支配区域的术后镇痛。n对呼吸，循环功能影响小，特别适于老年、接受抗凝治疗患者和心血管功能代偿不良者。n神经电刺激器和超声引导下的神经阻滞术可提高导管留置的精确性。第29页，讲稿共31张，创作于星期二常用持续外周神经阻滞局麻药及用量肌间沟(臂丛)锁骨下(臂丛)腋窝(臂丛)腰大肌间隙(腰丛)大腿(坐骨神经、股神经)胭窝(腓总神经、胫神经0.2%罗哌卡因0.1%0.2%左旋布比卡因0.1%0.15%布比卡因59mlh59mlh510 mlh1520 mlh710 mlh37 mlh导管留置部位 局麻药及用量第30页，讲稿共31张，创作于星期二感谢大家观看第31页，讲稿共31张，创作于星期二