新生儿液体疗法和胃肠道外营养精选课件.ppt

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1、关于新生儿液体疗法和胃肠道外营养第一页，本课件共有67页一几种混合溶液的简易配制一几种混合溶液的简易配制加入的溶液加入的溶液溶溶液液种种类类 5%GSGS 10%NaClNaCl 5%NaHCO32:1等张含钠液等张含钠液 500 30 472:3:1液（液（1/2张）张）500 15 244:3:2液（液（2/3张）张）500 20 332:6:1液（液（1/3张）张）500 10 161:4液（液（1/5张）张）500 10 *2:1等张含钠液：等张含钠液：2份份NS和和1份份1.4%NaHCO3 *1:4液：液：1份份NS和和4份份5%GS第二页，本课件共有67页二常用溶液的含钠（钾）量

2、二常用溶液的含钠（钾）量 血浆血浆 0.142 mmol/ml0.9%氯化钠氯化钠 0.154 mmol/ml10%氯化钠氯化钠 1.71 mmol/ml5%碳酸氢钠碳酸氢钠 0.6 mmol/ml1.4%碳酸氢钠碳酸氢钠 0.167 mmol/ml11.2%乳酸钠乳酸钠 1 mmol/ml10%氯化钾氯化钾 1.34 mmol/ml第三页，本课件共有67页三几种溶液渗透压的简易估计三几种溶液渗透压的简易估计 1%GS1%GS 50 mOsm/L 50 mOsm/L 1%KCl1%KCl 236236 mOsm/L mOsm/L 1%NaCl1%NaCl 340 mOsm/L 340 mOsm

3、/L 1%Ca-G1%Ca-G 34.5 mOsm/L 34.5 mOsm/L 1%1%氨基酸氨基酸 100 mOsm/L100 mOsm/L1%1%脂肪乳脂肪乳 17 mOsm/L17 mOsm/L液体张力液体张力：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比：电解质渗透压占液体总渗透压的百分比血浆渗透压血浆渗透压：可反映细胞外液的张力：可反映细胞外液的张力 新生儿正常值新生儿正常值270290mOsm/L外周静脉输注溶液渗透压应低于外周静脉输注溶液渗透压应低于900mOsm/L，以降低，以降低 发生静脉炎的危险。发生静脉炎的危险。第四页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液体需要量（四新生儿不同日龄液

4、体需要量（ml/kgml/kg）日龄日龄 1000g 1500g 2500g 2500g1 1 100 80 60 402 2 120 100 80 603 3 140 120 100 804 7 140180 120180 100150 100150第第24周周 140200 130200 120160 100160第五页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量监测血钠监测血钠 如血钠如血钠133143mmol/L，按每天需要量给予；，按每天需要量给予；血钠血钠145mmol/L，增加，增加20ml/kg.d再复查再复查;血钠血钠133mmol/L，减少，减少2

5、0ml/kg.d。第六页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量监测体重监测体重 新新生生儿儿在在生生后后710d d有有生生理理性性体体重重下下降降，为为出出生生体体重重的的710%，每每日日下下降降可可按按1%1%算算，VLBWIVLBWI生生理理性性体体重重下下降降每每日日可可允允许许范范围围为为出出生生体体重重的的23%(总总下下降降值值可可达达1020%)。输输液液前前首首先先计计算算当当日日应应有有体体重重，即即出出生生体体重重减减去去生生理理性性体体重重下下降降值值；以以当当日日应应有有体体重重为为基基础础，测测得得当当日日体体重重较较应应有有体体重

6、重增增加加，提提示示前前1 1天天输输入入液液体体过过多多；较较应应有有体体重重减减少少，提提示示前前1 1天天入入量量不不足足；恰恰是是当当日日应应有有体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。体重时，则输液量只需计算当日生理需要量。第七页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量根根据据体体重重、尿尿量量、尿尿渗渗透透浓浓度度、病病史史、体体征征，调调整每日静脉输液量整每日静脉输液量 使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是使溶质负荷和尿渗透浓度维持在生理范围是 调节摄入液体和电解质的可靠依据。调节摄入液体和电解质的可靠依据。新生儿肾溶质负荷范围为新生儿肾溶质负荷范

7、围为1530mmol/kg.d 安全的尿渗透浓度宜维持安全的尿渗透浓度宜维持300mmol/L左右左右 尿量尿量=溶质负荷溶质负荷/尿渗透浓度尿渗透浓度第八页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量正正常常生生理理需需要要量量的的估估计计可可按按能能量量需需要要计计算算，一一般般按每代谢按每代谢100kcal100kcal能量需水能量需水100150ml100150ml。小早产儿生后小早产儿生后10d内基本无体重增长，生理需内基本无体重增长，生理需 要量按尿量、要量按尿量、(大便丢失大便丢失)加不显性失水计算。加不显性失水计算。早产小婴儿生后早产小婴儿生后3d内每

8、内每h尿量尿量13ml/kg，4d后后 每每h 45ml/kg（新生儿尿量（新生儿尿量50100ml/kg.d，2.54 ml/kg.h），生理需要所指尿量应按小儿），生理需要所指尿量应按小儿 实际排出的尿量计。实际排出的尿量计。第九页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液体需要量四新生儿不同日龄液体需要量 一般情况下新生儿不显性失水一般情况下新生儿不显性失水0.71.6ml/kg.h 胃肠道排出水分胃肠道排出水分510ml/kg.d 光疗时大便稀薄，水分可增至光疗时大便稀薄，水分可增至20ml/kg.d 腹泻时可增至腹泻时可增至3040ml/kg.d 第十页，本课件共有67页四新生儿不同日龄液

9、体需要量四新生儿不同日龄液体需要量暖箱中早产儿的不显性失水量（暖箱中早产儿的不显性失水量（ml/kg.d）日龄日龄 出生体重出生体重(kg)(kg)0.75 1.0 1.25 1.5 1.75 2.007 100 65 55 40 20 1514 80 60 50 40 30 20 注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水注：哭闹或光疗、辐射热床等增加不显性失水5070%第十一页，本课件共有67页五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(一一)钠需要量钠需要量 足月儿第足月儿第1d尿量少，排出的尿量少，排出的 电解质不多，补充电解质不多，补充液体时可以不给电解质，以后钠的需要量在足月液体时可以

10、不给电解质，以后钠的需要量在足月儿约儿约23mmol/kg.d。早产儿约。早产儿约35mmol/kg.d.稀释性低钠血症稀释性低钠血症(如早产儿如早产儿SIADH)时，主要是清时，主要是清除体内过多的水分除体内过多的水分.体内过剩水量体内过剩水量(L)=(140血清钠血清钠)mmol/L0.7 体重体重(kg)140mmol/L 第十二页，本课件共有67页五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量失钠性低钠血症时，失钠性低钠血症时，所需钠量所需钠量(mmol/L)=(140血清钠血清钠)(mmol/L)0.7体重体重(kg)，先给计算量的，先给计算量的1/2，根据治疗后的反应决定是否继续补充及其

11、，根据治疗后的反应决定是否继续补充及其剂量，一般在剂量，一般在2448h补足。若发生明显症状性低补足。若发生明显症状性低钠血症需紧急处理，应用钠血症需紧急处理，应用3%氯化钠静脉滴注，氯化钠静脉滴注，使血清钠较快恢复到使血清钠较快恢复到125mmol/L(提高速度为提高速度为1mmol/L.h).所需所需3%氯化钠氯化钠(ml)=(125血清钠血清钠)(mmol/L)0.7体重体重(kg)0.5 (3%NaCl 1ml=0.5mmol)第十三页，本课件共有67页五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(二二)钾的需要量钾的需要量新生儿出生后由于红细胞破坏，血钾偏高，新生儿出生后由于红细胞破坏，

12、血钾偏高，因此生后因此生后12天内液体治疗可不给钾外，以后天内液体治疗可不给钾外，以后 钾的需要量为钾的需要量为12 mmol/kg.d。肠外营养新生。肠外营养新生 儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。儿应每天补生理需要量以防发生低钾血症。缺钾时每日补充量约缺钾时每日补充量约45mmol/kg.第十四页，本课件共有67页五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(三三)钙的需要量钙的需要量每天每天0.51.5mmol/kg。在长期全肠道外营养。在长期全肠道外营养 (TPN)时，要求时，要求3mmol/kg.d(120mg/kg.d)钙钙10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1ml=0.22mmol(=9m

13、g)钙钙第十五页，本课件共有67页五新生儿电解质需要量五新生儿电解质需要量(四四)其它其它镁的需要量镁的需要量 0.250.5 mmol/kg.d(25%硫酸镁硫酸镁)磷的需要量磷的需要量 13mmol/kg.d(磷酸钾溶液，磷酸钾溶液，2ml/支含支含6mmol磷磷)氯的需要量氯的需要量 412 mmol/kg.d 第十六页，本课件共有67页六维生素与微量元素的补充六维生素与微量元素的补充长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量长期接受全静脉营养的患儿同时会出现微量元素缺乏。元素缺乏。TPN时常规补充的微量元素有锌、时常规补充的微量元素有锌、铬、铜、锰、硒、钼等。铬、铜、锰、硒、钼等。静脉营养

14、时微量元素的补充多采用微量元素静脉营养时微量元素的补充多采用微量元素静脉制剂，如派达益儿（静脉制剂，如派达益儿（Ped-el），含），含6种微种微量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，量元素及钙、镁、氯、磷酸盐，4ml/kg.d可满可满足基本需要量。足基本需要量。如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全如果无微量元素制剂，可以输冻干血浆或全血，每次血，每次20ml/kg，每周，每周12次。次。第十七页，本课件共有67页六维生素与微量元素的补充六维生素与微量元素的补充胆汁淤积症患儿禁用铜、铬、锰胆汁淤积症患儿禁用铜、铬、锰肾功能不全者禁用硒、铬、钼肾功能不全者禁用硒、铬、钼腹泻时应注意补锌腹泻时应注意补锌碘

15、的补充目前仍有争议碘的补充目前仍有争议缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁，但应避免过量缺铁时可静脉补充右旋糖酐铁，但应避免过量 第十八页，本课件共有67页六维生素与微量元素的补充六维生素与微量元素的补充钙钙-磷沉淀（磷沉淀（PPT）因子）因子 (mEq/kg/d Ca)+(mEq/kg/d P)(ml/kg/d ordered)1000当溶液中氨基酸浓度当溶液中氨基酸浓度2.5%时，时，PPT因子应因子应26且且Mg2.5%时，时，PPT因子应因子应35且且Mg20mEq/L 第十九页，本课件共有67页六维生素与微量元素的补充六维生素与微量元素的补充 长长期期静静脉脉营营养养可可引引起起维维生生素素缺

16、缺乏乏，特特别别是是维维生生素素B1和维生素和维生素K缺乏，应注意补充。缺乏，应注意补充。水水溶溶性性维维生生素素水水乐乐维维他他-N-N(Soluvita-N)，用用量量 1ml/kg.d(含含B1、B2、B6、B12、C、烟酸、叶、烟酸、叶 酸、泛酸和生物素共酸、泛酸和生物素共9种种)。脂溶性维生素脂溶性维生素维他利匹特维他利匹特(Vitalipid-infant)，亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在亦可用氨基酸或生理盐水稀释或不稀释缓慢在 1824h内输注，用量内输注，用量34ml/kg.d，最大不超过，最大不超过 10ml/d(含含A、D、E、K四种四种)。第二十页，本课件共有6

17、7页七新生儿等渗性脱水液体及钠七新生儿等渗性脱水液体及钠/钾补充量钾补充量 脱水程度脱水程度 累积损失量累积损失量 总补液量总补液量 补钠补钠(钾钾)量量 ml/kg.d ml/kg.d mmol/kg.d轻度轻度(35%)3050 120150 510(15)中度中度(510%)50100 150200 1015(26)重度重度(1015%)100150 200250 1520(26)注：体重注：体重70kcal/kg.d，蛋白质，蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿生，早产儿生 长可达宫内生长速度。长可达宫内生长速度。一般三大营养素的能量分配比例为蛋白质一般三大营养素的能量分配比例为蛋白

18、质15%，脂肪脂肪35%，碳水化合物，碳水化合物50%。第二十七页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注（一）葡萄糖（一）葡萄糖早产儿葡萄糖输入速度应从早产儿葡萄糖输入速度应从46mg/kg.min (68g/kg.d)开始，足月儿从开始，足月儿从68mg/kg.min (12g/kg.d)开始，渐增至开始，渐增至1214mg/kg.min。用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过用周围静脉输液时，葡萄糖浓度不能超过 12.5%，应监测血糖。，应监测血糖。如用如用4mg/kg.min时仍有高血糖，可慎用胰岛时仍有高血糖，可慎用胰岛 素素0.010.05U/kg.h或每或每1

19、04g葡萄糖加葡萄糖加1U。第二十八页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注输糖过程中，血糖不应输糖过程中，血糖不应 7mmol/L(125mg/dl)，倘若无糖尿，血糖允许高达倘若无糖尿，血糖允许高达10mmol/L。当血糖。当血糖 8.4mmol/L时可能致渗透性利尿，血浆渗透压时可能致渗透性利尿，血浆渗透压 增高，脱水甚至颅内出血。增高，脱水甚至颅内出血。以葡萄糖供给的热能不宜超过以葡萄糖供给的热能不宜超过50 kcal/kg.d。每每g葡萄糖提供葡萄糖提供3.4kcal热量。热量。第二十九页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注静静脉脉营

20、营养养时时，不不能能突突然然终终止止葡葡萄萄糖糖的的输输注注。应应在在肠肠道道喂喂养养过过程程中中，逐逐渐渐减减少少葡葡萄萄糖糖的的输输注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。注量和输注速度，以免发生反应性低血糖。如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不如以前血糖稳定突然出现对输注的葡萄糖不耐受，应考虑是否出现感染或败血症。耐受，应考虑是否出现感染或败血症。第三十页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化当葡萄糖供应量达到机体三羧循环所能氧化的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供的最大量时，过多的葡萄糖就不再被氧化供能，而是被转化成脂肪酸

21、，一部分贮存在脂能，而是被转化成脂肪酸，一部分贮存在脂肪组织中，一部分沉积于肝脏导致肝肿大。肪组织中，一部分沉积于肝脏导致肝肿大。另外，糖氧化产生的另外，糖氧化产生的CO2要多于脂肪酸氧化要多于脂肪酸氧化所产生的所产生的CO2，同时耗氧量也增加，增多的，同时耗氧量也增加，增多的CO2排出会加重肺的负担。排出会加重肺的负担。第三十一页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注（二）氨基酸（二）氨基酸1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，以后每天增加以后每天增加0.250.5g/kg.d同时给同时给50kcal/kg.d 非蛋白热卡；非蛋

22、白热卡；1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增，以后每天增 加加0.51.0g/kg.d，至足量，至足量2.53g/kg.d，同时给，同时给 7090kcal/kg.d非蛋白热卡。非蛋白热卡。第三十二页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注配成配成1.5%2.0%氨基酸溶液输入。氨基酸溶液输入。每每g氨基酸提供氨基酸提供4kcal热。氨基酸营养价值在于热。氨基酸营养价值在于 供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮供给机体合成蛋白质及其他生物活性物质的氮 源，而非作为供给机体能量需要。源，而非作为供给机体能量需要。葡萄糖供热量葡萄糖供热量5

23、0kcal/kg.d时应开始用氨基酸。时应开始用氨基酸。蛋白质高于蛋白质高于3.0g/kg.d可早期出现胆汁淤积，因可早期出现胆汁淤积，因 此胃肠外营养液中蛋白质不应超过此胃肠外营养液中蛋白质不应超过3.0g/kg.d。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。氨基酸液应避光储存，但在输注时不必避光。第三十三页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义。牛磺酸对新生儿脑和视网膜发育有重要意义。支支链链氨氨基基酸酸（异异亮亮氨氨酸酸、亮亮氨氨酸酸、缬缬氨氨酸酸）主主要要在骨骼肌代谢，是唯一能在肝外代谢的氨基酸。在骨骼肌代谢，是唯一能在肝外代

24、谢的氨基酸。精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提精氨酸有刺激生长激素分泌，防止高氨血症和提高免疫作用。高免疫作用。肾功能不全时可予富含必需氨基酸（肾功能不全时可予富含必需氨基酸（Val、Leu、Ile、Thr、Met、Lys、Phe、Trp）及组氨酸、精）及组氨酸、精氨酸的氨基酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。氨酸的氨基酸配方，以纠正氨基酸代谢失调。第三十四页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳肝功能不全时，血浆氨基酸谱发生改变，芳香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）香族氨基酸（苯丙氨酸、色氨酸、酪氨酸）升高，支链氨基酸降低，

25、使芳香族氨基酸通升高，支链氨基酸降低，使芳香族氨基酸通过血脑屏障增多，并在脑中积聚，起到假神过血脑屏障增多，并在脑中积聚，起到假神经递质作用，出现脑功能异常。输注富含支经递质作用，出现脑功能异常。输注富含支链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度，链氨基酸的溶液可提高血中支链氨基酸浓度，竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从竞争性减少芳香族氨基酸通过血脑屏障，从而起到预防和治疗肝性脑病的作用。而起到预防和治疗肝性脑病的作用。第三十五页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注谷氨酰胺谷氨酰胺(Gln)是人体内含量最多的非必需氨是人体内含量最多的非必需氨基酸，是一种高效能量物质

26、，为体内合成嘌基酸，是一种高效能量物质，为体内合成嘌呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内呤、嘧啶及核苷酸提供氮的前体，参与体内酸碱平衡调节酸碱平衡调节(为肾内氨生成的重要底物为肾内氨生成的重要底物)，运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞运送氮源和氮源的提供者，是肠道黏膜细胞及各种快速生长细胞及各种快速生长细胞(如肠细胞、肾小管细胞、如肠细胞、肾小管细胞、淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞)的代谢氧的代谢氧化燃料，被称为组织特需营养物。化燃料，被称为组织特需营养物。第三十六页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注静脉营养液中加入静脉营养液中加

27、入Gln可改善氮平衡，促进肠道可改善氮平衡，促进肠道黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的黏膜及胰腺生长，对防止肠黏膜萎缩、维持肠的完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重完整性及防止肠道细菌移位和肠毒素入血均起重要作用，并认为要作用，并认为Gln是机体应激期的条件必需营是机体应激期的条件必需营养素。但因养素。但因Gln水溶液不稳定，遇热易分解产生水溶液不稳定，遇热易分解产生氨、焦谷氨酸等产物，因此目前氨、焦谷氨酸等产物，因此目前TPN液中均不含液中均不含Gln。(至今还没有随机试验证据支持在早产儿经至今还没有随机试验证据支持在早产儿经静脉或肠道常规补充静脉或肠道常规补充Gln，但成人危

28、重病患者的，但成人危重病患者的研究提示补充研究提示补充Gln的氨基酸溶液可以降低病死率、的氨基酸溶液可以降低病死率、改善氮平衡、降低临床感染的发生率。有报道改善氮平衡、降低临床感染的发生率。有报道Gln剂量剂量0.3g/kg/d)第三十七页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注（三）脂肪乳剂（三）脂肪乳剂1000g超低出生体重儿开始剂量为超低出生体重儿开始剂量为0.5g/kg.d，如能耐受每天增加如能耐受每天增加0.250.5g/kg.d，直至，直至23 g/kg.d；1000g婴儿开始剂量为婴儿开始剂量为1.0g/kg.d，以后每天增，以后每天增加加0.51.0g/k

29、g.d，至，至3g/kg.d与氨基酸、葡萄糖与氨基酸、葡萄糖混合后混合后24h平均连续输入。对平均连续输入。对VLBWI输注速度输注速度不应不应0.12g/kg.h。第三十八页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功必需脂肪酸是维持血小板和免疫系统正常功能，以及神经组织结构完整所需的营养物，能，以及神经组织结构完整所需的营养物，并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进并在保护皮肤、毛发、合成前列腺素及促进伤口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透伤口愈合等方面起重要作用。且脂肪乳渗透压低（压低（300330mmol/L），与高渗葡萄糖氨），

30、与高渗葡萄糖氨基酸液并用可降低基酸液并用可降低TPN液的总渗透压，防止液的总渗透压，防止高渗性利尿。高渗性利尿。第三十九页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注脂肪乳剂主要有两种剂型，一类是由中长链脂肪乳剂主要有两种剂型，一类是由中长链脂肪酸按一定比例（各脂肪酸按一定比例（各50%）混合而成，另）混合而成，另一类只含长链脂肪酸。由于早产儿不能合成一类只含长链脂肪酸。由于早产儿不能合成肉毒碱，所以中链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂肉毒碱，所以中链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更适合于早产儿，但其大剂量应用可造成腹更适合于早产儿，但其大剂量应用可造成腹泻，且不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、

31、泻，且不含必需脂肪酸（亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸等不饱和脂肪酸），因此如以中花生四烯酸等不饱和脂肪酸），因此如以中链脂肪乳剂作为唯一的脂类来源时可造成必链脂肪乳剂作为唯一的脂类来源时可造成必需脂肪酸的缺乏。需脂肪酸的缺乏。第四十页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注10%Intralipid:1g=11kcal 20%:1g=10kcal 双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可双能源系统与单独使用葡萄糖进行静脉营养均可使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是使患者体重增加，但后者造成体重增加的原因是体内脂肪增加和水潴留，而前者在增加脂肪的同体内脂肪增加和水潴留，

32、而前者在增加脂肪的同时，体内蛋白质含量也增加。时，体内蛋白质含量也增加。双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝点是发生并发症的危险性较小，如高血糖症、肝脂肪变性、脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。缺乏等。第四十一页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注FFAs与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，与胆红素竞争白蛋白，增加核黄疸危险，故认为如胆红素故认为如胆红素170mmol/L(10mg/dl)新生儿应新生儿应 用脂肪乳应用脂肪乳应1g/k

33、g.d，也有人认为静脉输入小量，也有人认为静脉输入小量 脂肪乳可能增强光疗的作用。脂肪乳可能增强光疗的作用。静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中静脉应用脂肪乳增加感染机会，主要原因是中 性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细性脂肪抑制免疫功能，血小板降低，中性粒细 胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内胞活动及功能受抑制，细菌、霉菌在脂肪乳内 容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导容易生长，及无菌技术不严格等，败血症又导 致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。致脂肪氧化障碍，使患儿更不能耐受。第四十二页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注影响肺的弥散功能，影响肺

34、泡气体交换？影响肺的弥散功能，影响肺泡气体交换？作作光光疗疗时时若若静静脉脉给给脂脂肪肪溶溶液液，要要注注意意用用铝铝纸纸薄膜避光。薄膜避光。每每ml TPN溶溶液液中中加加入入1U的的肝肝素素（超超低低出出生生体体重重儿儿当当液液量量超超过过150ml/kg.d时时使使用用0.5U/ml；最最大大量量137U/d），能能促促进进脂脂蛋蛋白白脂脂酶酶活活性性，有助于血清甘油三酯水平的稳定。有助于血清甘油三酯水平的稳定。第四十三页，本课件共有67页十三大营养素的静脉输注十三大营养素的静脉输注胎龄小于胎龄小于34周早产儿周早产儿肉毒碱肉毒碱贮备有限，最早贮备有限，最早于生后于生后5天即可发生肉碱缺

35、乏。肉碱可促进长天即可发生肉碱缺乏。肉碱可促进长链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化，因链脂肪酸转运入线粒体进行脂肪酸氧化，因此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢。此静脉补充可改善新生儿长链脂肪酸代谢。有研究表明，与不补充肉毒碱的对照组比较，有研究表明，与不补充肉毒碱的对照组比较，接受接受1020mg/kg.d肉毒碱的早产儿血清肉碱肉毒碱的早产儿血清肉碱浓度增加、对脂类的耐受性增强、体重增加浓度增加、对脂类的耐受性增强、体重增加更满意。肉毒碱推荐用量：更满意。肉毒碱推荐用量：210mg/kg.d，不，不超过超过50mg/kg.d。第四十四页，本课件共有67页十一静脉营养液的配制十一静脉营养液的配

36、制全营养混合液全营养混合液(total nutrient admixture,TNA)在无菌操作台上将在无菌操作台上将1天静脉营养所需的糖类、氨天静脉营养所需的糖类、氨 基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各基酸、脂肪、电解质、微量元素及维生素等各 种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静种成分按需要量及一定比例混合，置于一个静 脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。脉营养袋中，然后在密闭输液系统中连续输注。第四十五页，本课件共有67页十一静脉营养液的配制十一静脉营养液的配制配制顺序配制顺序 将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡 萄糖溶液后放入营养

37、袋；萄糖溶液后放入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将氨基酸加入营养袋；将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后放入营养袋，边放边轻轻混匀。边放边轻轻混匀。第四十六页，本课件共有67页十一静脉营养液的配制十一静脉营养液的配制优点优点 减少各营养液污染机会减少各营养液污染机会各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更各种营养成分同时均匀输入，有利于机体更 好代谢、利用，提高营养支持的效果好代谢、利用，提高营养支持的效果减少并发症的发生减少并发症的发生简化输液过程，便于护理简化输液过程，便于护理溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化溶液稳定性好，便于配制规范化、标准化TNA总渗透压

38、可降至总渗透压可降至600mmol/L.H2O，接近，接近 10%GS，减少血栓性静脉炎，减少血栓性静脉炎第四十七页，本课件共有67页十一静脉营养液的配制十一静脉营养液的配制临床使用时注意事项临床使用时注意事项室温下室温下TNA24h内脂肪颗粒不被破坏，主张现内脂肪颗粒不被破坏，主张现 用现配用现配;高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性高渗液体可破坏脂肪乳剂的完整性;氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用氨基酸液对脂肪乳剂的稳定性有保护作用;第四十八页，本课件共有67页十一静脉营养液的配制十一静脉营养液的配制电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总电解质浓度应有限制，一般控制一价阳离子总 浓度浓度15

39、0mmol/L，镁离子浓度，镁离子浓度3.4mmol/L，钙，钙 离子浓度离子浓度2.3mmol/L(200mg/dl)，严重者出现脂肪超载，严重者出现脂肪超载综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、综合征，主要特征有黄疸、发热、呕吐、贫血、血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此血小板减少、出血倾向及肝功能损害等。因此在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯在输注脂肪乳时应监测血清甘油三酯(输完后输完后48h测测)，出现高脂血症可用肝素治疗，按，出现高脂血症可用肝素治疗，按1025U/kg或或100g脂质脂质2500U计算。计算。第五十八页，本课件共有67页十四十四胃肠道外营养合并症胃肠道外营养合

40、并症 低低肉肉毒毒碱碱血血症症：新新生生儿儿正正常常值值为为30.7mol/L，低低于于20mol/L为为肉肉毒毒碱碱缺缺乏乏，临临床床表表现现为为心心肌肌病病、脑脑病病、非非酮酮性性低低血血糖糖、肌肌张张力力低低下下、体体重重不不增增及及反复感染。反复感染。必须脂肪酸缺乏必须脂肪酸缺乏 微量元素和维生素缺乏微量元素和维生素缺乏：(早产儿维生素早产儿维生素E缺乏缺乏可表现轻度全身水肿、轻度溶贫及血小板增多。可表现轻度全身水肿、轻度溶贫及血小板增多。为防治早产儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿为防治早产儿与氧中毒有关的严重疾病如早产儿视网膜病、支气管肺发育不良、脑室内出血及早视网膜病、支气管肺发育

41、不良、脑室内出血及早产儿贫血，维生素产儿贫血，维生素E的药理剂量为的药理剂量为100IU/d。建议。建议安全的早产儿血清维生素安全的早产儿血清维生素E水平为水平为2326mol/L）第五十九页，本课件共有67页十四十四胃肠道外营养合并症胃肠道外营养合并症 肝功能损害和胆汁淤积综合征肝功能损害和胆汁淤积综合征：多见于早产儿、：多见于早产儿、窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期窒息缺氧时间长、重症感染败血症及长时期施行施行TPN的婴儿。可能与禁食时间长、摄入的婴儿。可能与禁食时间长、摄入过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输过量氨基酸及葡萄糖、短时间内过快过多输注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成

42、障碍注脂肪乳、感染、胆汁分泌或胆盐形成障碍等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加深、等有关。患儿可有黄疸持续不褪或反复加深、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、肝脾肿大，肝功能损害如凝血酶原时间延长、转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红转氨酶升高等，血清直接胆红素和间接胆红素水平均升高。素水平均升高。第六十页，本课件共有67页十四十四胃肠道外营养合并症胃肠道外营养合并症 胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为胆汁淤积综合征最早期但非特异性指标为谷谷氨酰转肽酶（氨酰转肽酶（GGT），结合碱性磷酸酶可提高），结合碱性磷酸酶可提高特异性；直接胆红素和转氨酶增高是胆汁淤积特异性；直接胆红素和转氨酶增

43、高是胆汁淤积综合征的晚期指征。预防办法：缩短综合征的晚期指征。预防办法：缩短TPN时间；时间；尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶尽早经肠道内喂养；选择小儿专用的氨基酸溶液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营液；积极预防和治疗肠道感染；采用低能量营养，以养，以5055kcal/kg.d为宜。为宜。第六十一页，本课件共有67页十四十四胃肠道外营养合并症胃肠道外营养合并症 电电解解质质紊紊乱乱 如如高高血血钾钾、低低血血钾钾、高高血血钠钠、低低血血钠钠、低低血血镁镁、低低血血钙钙、低低血血磷磷等等，与与营营养养液液配配制制时时这这些些电电解解质质的的补补充充不不当当有有关关。低低血血钙钙、低

44、低血血磷磷在在早早产产儿儿TPN较较为为常常见见。低低血血磷磷时时组组织织对对糖糖的的利利用用下下降降；白白细细胞胞杀杀菌菌作作用用减减弱弱而而易易致致感感染染；红红细细胞胞内内ATP和和2,3-DPG缺缺乏乏，氧氧离离曲曲线线左左移移，造造成成组组织织缺缺氧氧，临临床床出出现现软软弱弱无无力力、嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。嗜睡，严重者可因抽搐、昏迷而死亡。代谢性酸中毒代谢性酸中毒 复方氨基酸液中某些碱性氨基复方氨基酸液中某些碱性氨基酸以弱酸盐形式存在，在一些情况下有可能引酸以弱酸盐形式存在，在一些情况下有可能引起代酸。起代酸。第六十二页，本课件共有67页十四十四胃肠道外营养合并症胃肠道

45、外营养合并症其他其他 嗜酸性细胞增多嗜酸性细胞增多 血小板减少或增多血小板减少或增多 第六十三页，本课件共有67页十四胃肠道外营养的监测十四胃肠道外营养的监测 每天测体重每天测体重1次，每周测身长、头围、皮下脂次，每周测身长、头围、皮下脂 肪厚度。肪厚度。血糖血糖 开始时至少每日开始时至少每日4次，以后每日空腹次，以后每日空腹1次。次。主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测主要为肠道外营养时血电解质及血生化监测 *血钾、钠、氯、钙、磷开始时每日或隔日血钾、钠、氯、钙、磷开始时每日或隔日1 次，稳定后每周次，稳定后每周12次。次。第六十四页，本课件共有67页十四胃肠道外营养的监测十四胃肠道外营养的监测*镁镁 每周每周1次次(理想目标理想目标0.81.2mmol/L)*尿素尿素(20ug/dl)、VitE(0.050.35mg/dl)等检测等检测.尿尿量量的的监监测测 在在输输注注期期间间均均需需测测定定尿尿量量；VLBWI每日每日2次平衡出入量；次平衡出入量；ELBWI每日每日4次。次。目标：尿量约目标：尿量约34ml/kg.h。第六十六页，本课件共有67页感感谢谢大大家家观观看看第六十七页，本课件共有67页