浙江省申请教师资格人员体格检查表.pdf

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1、浙江省申请教师资格人员体格检查表（2010 年 12 月修订）身份证号码*一寸照片 姓 名 张三 主检医师意见：签名：性别 男 出生年月 1993 年 7 月 既往病史 1.肝炎 2.结核 3.皮肤病 4.性传播性疾病 5.精神病 6.其他：受检者确认签字：眼科 裸眼视力 右：医生填写 矫正视力 右：矫正度数 检查者 医师意见：签名：左：医生填写 左：矫正度数 色觉检查 彩色图案及彩色数码检查：医生填写 色觉检查图名称：医生填写 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）检查者 眼病 医生填写 内科 血压 医生填写/医生填写 kpa 检查者 医师意见：签名：发育情况

2、医生填写 心脏及血管 医生填写 呼吸系统 医生填写 神经系统 医生填写 腹部器官 肝 医生填写 脾 医生填写 肾 医生填写 其它 外科 身高 医生填写 厘米 体重 医生填写千克 颈部 医生填写 医师意见：签名：皮肤 医生填写 面部 医生填写 关节 医生填写 脊柱 医生填写 四肢 医生填写 检查者 其它 耳鼻喉 听力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见：签名：嗅觉 医生填写 检查者 耳鼻咽喉 医生填写 口腔科 唇腭 医生填写 是否口吃 医师意见：签名：牙齿（齿缺失+）其它 胸部透视 医师签名：肝脏功能 医生填写 体检结论 医生填写 主检医师签名：年 月 日（医院盖章）主检医师意见：医生填写 签名：说明：1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。2.主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。