医院隔离技术规范 (2)讲稿.ppt

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1、关于医院隔离技术规范(2)第一页，讲稿共四十八页哦本规定的重点内容1、熟悉隔离区域的设置和划分2、理解隔离的概念3、掌握隔离的原则、种类4、掌握手的清洗与消毒及穿脱隔离衣5、掌握口罩和帽子的使用第二页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 一、前一、前 言言根据中华人民共和国传染病防治法、医院感染管理办法和消毒管理办法制定本标准。本标准的附录A、附录B、附录C、附录D 为规范性附录，附录E、附录F 和附录G 为资料性附录。本标准由卫生部医院感染控制标准专业委员会提出。第三页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离

2、技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009二、本标准规定了 医院隔离的管理要求。建筑布局与隔离要求。医务人员防护用品的使用。不同传播途径疾病的隔离与预防。本标准适用于各级各类医院,其他医疗机构参照执行。第四页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009三、规范性引用文件三、规范性引用文件 GB19082-2009 GB19082-2009 医用一次性防护服技术要求医用一次性防护服技术要求 WS/T313-2010 WS/T313-2010 医务人员手卫生规范医务人员手卫生规范 WS/T3

3、67-2012 WS/T367-2012 医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范第五页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009四、术语和定义四、术语和定义 1、感染源感染源source of infection 2、传播途径传播途径modes of transmission 3、易感人群易感人群susceptible hosts 4、标准预防标准预防standard precaution：针对医院所有患者和医务人员采取的一组预防感染措施。标准预防基于患者的血液、标准预防基于患者的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非

4、完整皮肤和黏膜均可能含有感体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和黏膜均可能含有感染性因子的原则。染性因子的原则。第六页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-20095、空气传播空气传播airborne transmission：带有病原微生物的粒子（5m)通过空气流动导致的疾病传播。6、飞沫传播飞沫传播droplet transmission：带有病原微生物的飞沫核（5m），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播。7、接触传播接触传播contact transmission：病原体通过手、

5、媒介物直接或间接导致的传播。第七页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-20098、感染链感染链infection chain：感染源、传播途径和易感人群。9、个人防护用、个人防护用personalprotectiveequipment,PPE 各种屏障用品，包括：口罩、手套、护目镜、防护面罩、防水围裙、隔离衣、防护服等。纱布口罩纱布口罩mask：保护呼吸道免受有害粉尘伤害气溶胶、微生物及灰尘伤害的防护用品。外科口罩外科口罩surgical mask：能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩带的口罩 医用

6、防护口罩医用防护口罩respirator：能阻止经空气传播的直径5m感染因子或近距离 1m)接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩 第八页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009 隔离衣隔离衣isolation gowns：用于保护医务人员用于保护医务人员免受到血液免受到血液、体液和其他感染性物质污染，或用、体液和其他感染性物质污染，或用于保护患者于保护患者避免感染的防避免感染的防护用品。根据与患者接触的方式包括护用品。根据与患者接触的方式包括接触感染接触感染性物质的情况和性物质的情况和隔离衣阻隔血液和体液的可能性选择是否穿隔离衣或选择其隔离衣

7、阻隔血液和体液的可能性选择是否穿隔离衣或选择其型号。型号。防护服防护服disposable gowns：临床医务人员在接触甲类或甲类传染病甲类传染病管理的传染病患者时所穿的一次性防护用品。应具有良好的防水、抗静电、过滤效率和无皮肤刺激性，穿脱方便，结合部严密，袖口、脚踝口应为弹性收口。第九页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-200910、隔离、隔离isolation：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的措施。11、清洁区、清洁区clean area：包括医务人员的值班室、卫生间、男女更衣室、浴室以及

8、储物间、配餐间等。12、潜在污染区、潜在污染区potentially contaminated area：包括医务人员的办公室、治疗室、护士站、患者用后的物品、医疗器械等的处理室、内走廊等。第十页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-200913、污染区、污染区contaminated area：包括病室、处置室、污物间以及患者入院、出院处理室等。14、两通道、两通道two passages：医务人员通道、出入口设在清洁区一端，患者通道、出入口设在污染区一端。15、缓冲间、缓冲间buffer room：病区中清洁区与潜在污

9、染区之间、潜在污染区与污染区之间设立的两侧均有门的小室，为医务人员的准备间。第十一页，讲稿共四十八页哦第十二页，讲稿共四十八页哦隔隔 离离 区区 域域 的的 设设 置置 外走廊内走廊消毒室消毒室消毒室消毒室护士站护士站护士站护士站医务人医务人医务人医务人员通道员通道员通道员通道病人出入通道病人出入通道病人出入通道病人出入通道病病病病 房房房房第十三页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-200916、负压病区、负压病区(房房)negative pressure ward(room：通过特殊通风装置，使病区(病房的空气按照由

10、清洁区向污染区流动，使病区(病房)内的压力低于室外压力。负压病区（房）排出的空气需经处理，确保对环境无害。17、床单位消毒、床单位消毒bed unit disinfection：对患者住院期间、出院、转院、死亡后所用的床及床周围物体表面进行的清洁与消毒。18、终末消毒、终末消毒tenminal disinfection：如传染病患者出院、转院或死亡后，对病室进行的最后一次彻底的消毒。第十四页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009五、隔离的管理要求五、隔离的管理要求在新建、改建与扩建时，建筑布局应符合医院卫生学要求，

11、并应具备应具备隔离预防的功能隔离预防的功能，区域划分应明确、标识清楚。应根据国家的有关法规，结合本医院实际情况，制定隔离预防制度并制定隔离预防制度并实施。实施。隔离的实施应遵循遵循“标准预防标准预防”和和“基于疾病传播途径的预防基于疾病传播途径的预防”的原则的原则。应加强传染病患者的管理，包括隔离患者，严格执行探视制度。严格执行探视制度。第十五页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009应采取有效措施：应采取有效措施：管理感染源、切断传播途径和保护易感人群。应加强医务人员隔离与防护知识的培训应加强医务人员隔离与防护知识

12、的培训，为其提供合适、必要的防护用品，正确掌握常见传染病的传播途径、隔离方式和防护技术，熟练掌握操作规程。医务人员手的卫生应符合手卫生标准。医务人员手的卫生应符合手卫生标准。隔离区域的消毒应符合国家有关规定。隔离区域的消毒应符合国家有关规定。医疗机构消毒技术规范医疗机构消毒技术规范-WS/T 3672012第十六页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009六、建筑布局与隔离要求六、建筑布局与隔离要求（一）（一）建筑分区与隔离要求建筑分区与隔离要求 医院建筑区域划分：根据患者获得感染性的程度，应将医院分为4个区域。1、低

13、危险区域：、低危险区域：包括行政管理区、教学区、图书馆、生活服务区等。2、中等危险区域：、中等危险区域：包括普通门诊、普通病房等。3、高危险区域：、高危险区域：包括感染疾病科、传染病房等。4、极高危险区域：、极高危险区域：包括手术室、重症监护病房、器官移植病房等。医院建筑区域划分医院建筑区域划分第十七页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-20091、应明确服务流程，保证洁、污分开保证洁、污分开，防止因人员流程、物品流程交叉导致的污染。2、根据建筑分区的要求，同一等级分区的科室宜相对集中相对集中,高危险区的科室宜相对独立相

14、对独立，宜与普通病区和生活区分开分开。3、通风系统应区域化区域化，防止区域间空气交叉污染。4、应按照手卫生规范的要求，配备合适的手卫生设施手卫生设施。隔隔 离离 要要 求求第十八页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009（二）呼吸道传染病区的建筑布局与隔离要求（二）呼吸道传染病区的建筑布局与隔离要求 应设在医院相对独立的区域，分为清洁区分为清洁区、潜在潜在污染区和污染区污染区和污染区，设立两通道两通道和三区之间的缓冲间缓冲间。缓冲间两侧的门不应同时开启，以减少区域之间空气流通。经空气传播疾病的隔离病区，应设置负压病室

15、，病室的气压宜为-30pa，缓冲间的气压宜为-15pa。建建 筑筑 布布 局局第十九页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 1、应严格服务流程和三区的管理。各区之间界线清楚，标识明显。2、病室内应有良好的通风设施。3、各区应安装适量的非手触式开关的流动水洗手池。4、不同种类传染病患者应分室安置。5、疑似患者应单独安置。6、受条件限制的医院，同种疾病患者可安置于一室，两病床之间距离不少于1.1m.隔隔 离离 要要 求求第二十页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-200

16、9WS/T 311-2009 病病 区区 安安 置置 人人 数数 床床 间间 距距呼吸道传染病区呼吸道传染病区同种疾病患者可安置于一室，疑似患者应单独安置。床间距离不少于1.1m感染性疾病病区感染性疾病病区不同种类的感染性疾病患者应分室安置，每间病室不应超过4人。床间距不应少于1.1m.普通病区普通病区单排不应超过3床；双排不应超过6床。床间距宜大于O.8m。急诊科急诊科急诊观察室床间距应不小于1.2m。负压病室负压病室一间负压病室宜安排一个患者。第二十一页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009七、医务人员防护用品

17、的使用七、医务人员防护用品的使用 防护用品应符合国家相关标准，在有效期内使用。纱布口罩或外科口罩纱布口罩或外科口罩:一般诊疗活动时使用。外科口罩：外科口罩：手术室工作或护理免疫功能低下患者、进行体腔穿刺操作时使用。医用防护口罩：医用防护口罩：接触经空气传播或近距离接触经飞沫传播的呼吸道传染病患者时使用。口口 罩罩第二十二页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时。（口腔科、妇产科、供应室口腔科、妇产科、供应室）近距离接触经飞沫传播的传染病患者时。为呼吸道传

18、染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作，可发生患者血液、体液、分泌物喷溅时，应使用全面型防护面罩。佩戴前应检查有无破损，佩戴装置有无松懈。每次使用后应清洁与消毒。护目镜或防护面罩使用。护目镜或防护面罩使用。第二十三页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 应根据不同操作的需要，选择合适种类和规格的手套。接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时，应戴清洁手套。应戴清洁手套。进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、黏膜时，应戴无菌应戴无菌手套。手套。正确戴脱无菌手套。一次性手套应一次性使用。手套的使用

19、手套的使用第二十四页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 下列情况应穿隔离衣下列情况应穿隔离衣 接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等。对患者进行保护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。接触20、飞沫14、空气3隔离衣与防护服的使用隔离衣与防护服的使用第二十五页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 下列情况应穿防护服下列情况应穿防护服临

20、床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时。接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者时，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。第二十六页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 鞋套应具有良好的防水性能，并一次性使用。从潜在污染区进入污染区时和从缓冲间进入负压病室时应穿鞋套。应在规定区域内穿鞋套，离开该区域时应及时脱掉。发现破损及时更换。鞋鞋 套套 的的 使使 用用第二十七页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009分为重复使用

21、的围裙和一次性使用的围裙。可能受到患者的血液、体液、分泌物及其它污染物喷溅、进行复用医疗器械的清洗时，应穿防水围裙。重复使用的围裙，每班使用后应及时清洗消毒。每班使用后应及时清洗消毒。遇有破损或渗透时，应及时更换。一次性使用围裙应一次性使用，受到明显污染时应及时更换。防水围裙的使用防水围裙的使用第二十八页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009分为布制帽子和一次性帽子。进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作时等应戴帽进入污染区和洁净环境前、进行无菌操作时等应戴帽子。子。被患者血液、体液污染时，应立即更换。布制帽子应保持

22、清洁，每次或每天更换与清洁。一次性帽子应一次性使用。帽帽 子子 的的 使使 用用第二十九页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009八、不同传播途径疾病的隔离与预防八、不同传播途径疾病的隔离与预防 在标准预防的基础上，医院应根据疾病的传播途径（接触传播、飞沫传播、空气传播和其他途径传播），结合本院的实际情况，制定制定相应的隔离与预防措施相应的隔离与预防措施。一种疾病可能有多种传播途径时，应在标准预防的基础上，采取标准预防的基础上，采取相应传播途径的隔离与预防。相应传播途径的隔离与预防。隔离病室应有隔离标志，并限制人员的

23、出入。黄色为空气传播的隔离，粉色为飞沫传播的隔离，蓝色为接触传播的隔离。传染病患者或可疑传染病患者应安置在单人隔离病房。受条件限制的医院，同种病原体感染的患者可安置于一室。隔隔离离原原则则第三十页，讲稿共四十八页哦常常 见见 传传 染染 病病 传传 播播 途途 径径接触传播接触传播病毒性肝炎（甲型、戊型、乙型、丙型、丁型）狂犬病、伤寒、副伤寒、细菌性痢疾、霍乱、腺鼠疫 HIV、梅毒、淋病、人感染高致病性禽流感、手足口病、SARS、流行性感冒、炭疽、肺鼠疫、脊髓灰质炎、麻疹、空气传播空气传播流行性出血热、开放性肺结核、麻疹、飞沫传播飞沫传播百日咳、流行性腮腺炎、猩红热、白喉、流行性脑脊髓膜炎 、

24、第三十一页，讲稿共四十八页哦不不 同同 传传 播播 途途 径径 疾疾 病病 的的 隔隔 离离患者的隔离患者的隔离医务人员隔离医务人员隔离口罩、帽子医务人员隔离医务人员隔离手套、鞋套手消毒医务人员隔离医务人员隔离面罩、防护镜医务人员隔离医务人员隔离隔离衣、防护衣接触传播接触传播限制患者的活动范围外科口罩、帽子手套手套隔离衣空气传播空气传播 戴外科口罩限制活动范围医用防护口罩、帽子 手套、鞋套面罩、防护镜防护服飞沫传播飞沫传播 患者进行隔离戴外科口罩医用防护口罩、帽子 手套、鞋套面罩、防护镜防护服多重耐药多重耐药 单间隔离 外科口罩、帽子手消毒手消毒防护镜隔离衣非典、禽非典、禽流感流感 负压病房隔

25、离 医用防护口罩、帽子手套、鞋套防护镜防护服第三十二页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 九、穿戴防护用品应遵循的程序九、穿戴防护用品应遵循的程序 洗手戴帽子戴医用防护口罩穿工作衣裤换工作鞋后进入潜在污染区。手部皮肤破损的戴乳胶手套。穿隔离衣或防护服戴护目镜/防护面罩戴手套穿鞋套进入污染区。为患者进行吸痰、气管切开、为患者进行吸痰、气管切开、气管插管等操作，应戴防护面罩气管插管等操作，应戴防护面罩 清洁区进入潜在污染区：清洁区进入潜在污染区：潜在污染区进入污染区：潜在污染区进入污染区：第三十三页，讲稿共四十八页

26、哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009 十、脱防护用品应遵循的程序十、脱防护用品应遵循的程序 摘手套、消毒双手摘护目镜/防护面罩脱隔离衣或防护服脱鞋套洗手和/或手消毒进入潜在污染区。洗手和/或手消毒脱工作服摘医用防护口罩摘帽子洗手和/或手消毒后，进入清洁区。沐浴、更衣离开清洁区。污染区进入潜在污染区前：污染区进入潜在污染区前：潜在污染区进入清洁区前：潜在污染区进入清洁区前：离开清洁区前：离开清洁区前：第三十四页，讲稿共四十八页哦十一、穿脱防护用品的注意事项十一、穿脱防护用品的注意事项医用防护口罩的效能持续应用6-8小时，遇污染或潮

27、湿，应及时更换。离开隔离区前应对佩戴的眼镜进行消毒。医务人员接触多个同类传染病患者时，防护服可连续使用。接触疑似患者，防护服应每个患者之间进行更换。防护服被患者血液、体液、污物污染时，应及时更换。第三十五页，讲稿共四十八页哦十一、穿脱防护用品的注意事项十一、穿脱防护用品的注意事项戴医用防护口罩或全面型呼吸防护器应进行面部密合性试验。隔离区工作的医务人员应每日监测体温两次，体温超过37.5及时就诊。医务人员应严格执行区域划分的流程，按程序做好个人防护，方可进入病区，下班前应沐浴、更衣后，方可离开隔离区。第三十六页，讲稿共四十八页哦附附 录录 A-口口 罩罩 的的 佩佩 戴戴1、外科口罩的佩戴、外

28、科口罩的佩戴1、先将口罩下方带系于颈后。2、后将上方带系于头顶中部。3、将双手指尖放在中间鼻夹上，并逐步向两侧移动向内按压。第三十七页，讲稿共四十八页哦附附 录录 A-口口 罩罩 的的 佩佩 戴戴2、医用防护口罩的佩戴方法、医用防护口罩的佩戴方法 第三十八页，讲稿共四十八页哦附附 录录 B-护目镜或防护面罩的戴摘方法护目镜或防护面罩的戴摘方法 1 戴护目镜或防护面罩的方法戴护目镜或防护面罩的方法戴上护自镜或防护面罩，调节舒适度，如图 B.1,2 摘护目镜或面罩的方法捏住靠近头部或耳朵的一边摘掉，放入回收或医疗废物容器内.第三十九页，讲稿共四十八页哦附附 录录 C-无菌手套戴方法无菌手套戴方法

29、第四十页，讲稿共四十八页哦附附 录录 C-无菌手套脱方法无菌手套脱方法第四十一页，讲稿共四十八页哦 附附 录录 D-隔离衣与防护服穿脱方法隔离衣与防护服穿脱方法 1、穿隔离衣方法、穿隔离衣方法第四十二页，讲稿共四十八页哦附附 录录 D-隔离衣与防护服穿脱方法隔离衣与防护服穿脱方法2、脱隔离衣方法、脱隔离衣方法1、脱隔离衣方法、脱隔离衣方法第四十三页，讲稿共四十八页哦附附 录录 D-隔离衣与防护服穿脱方法隔离衣与防护服穿脱方法4、脱分体防护服的方法、脱分体防护服的方法 穿防护服 联体或分体防护服，应遵循先穿下衣，再穿上衣，然后戴好帽子，最后拉上拉锁的顺序。3、穿防护服的方法、穿防护服的方法第四十

30、四页，讲稿共四十八页哦附附 录录 D-隔离衣与防护服穿脱方法隔离衣与防护服穿脱方法4、脱连体防护服的方法、脱连体防护服的方法第四十五页，讲稿共四十八页哦医医 院院 隔隔 离离 技技 术术 规规 范范-WS/T 311-2009WS/T 311-2009附录附录E-常见传染病传染源、传播途径及隔离预防常见传染病传染源、传播途径及隔离预防附录附录F-常见传染病潜伏期、隔离期和观察期常见传染病潜伏期、隔离期和观察期附录附录G-常见多重耐药菌感染患者的隔离措施常见多重耐药菌感染患者的隔离措施第四十六页，讲稿共四十八页哦耐甲氧西林/苯唑西林的金黄色葡萄球菌耐万古霉素的金黄色葡萄球菌其他多重耐药菌患者安置

31、单间或同种病原同室隔离单间隔离单间或同种病原同室隔离人员限制限制，减少人员出入严格限制，医护人员相对固定，专人诊疗护理限制，减少人员出入手部卫生遵循WS/T313严格遵循WS/T313遵循WS/T313眼、口、鼻防护近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜近距离操作如吸痰、插管等戴防护镜隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣应穿一次性隔离衣可能污染工作服时穿隔离衣仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌专专用用，用后应清洗与灭菌用后应清洁、消毒和/或灭菌物体表面每天定期擦拭消毒,擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，抹布抹布专专用用，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送生活物品无特殊处理清洁、消毒后，方可带出无特殊处理医疗废物防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒双双层层医医疗废疗废物袋，物袋，防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒防渗漏密闭容器运送，利器放入利器盒解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈，连续连续两次两次培养阴性培养阴性临床症状好转或治愈第四十七页，讲稿共四十八页哦01.04.202301.04.2023感感谢谢大大家家观观看看第四十八页，讲稿共四十八页哦