阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人手术的麻醉课件.ppt

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1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人手术的麻醉第1页，此课件共35页哦 v呼吸暂停是指睡眠过程中口鼻气流停止10s.v阻塞性呼吸暂停是指呼吸暂停时口鼻无气流通过，而胸腹呼吸运动存在。v中枢性呼吸暂停是指呼吸暂停时胸腹呼吸运动不存在。v低通气（通气不足）是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴血氧饱和度（SaO2）下降3%以上或伴有觉醒。第2页，此课件共35页哦AHI睡眠呼吸暂停低通气指数v睡眠呼吸暂停低通气（通气不足）指数（apnea hypopnea index,AHI）是指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气（通气不足）的次数。vOSAHS分度AHI分度:轻度520，中度2140

2、，重度40低氧血症分度：最低Sa0(%)轻度85，中度6584，重度65注：以AHI为标准对OSAHS分度，注明低氧血症情况。例如：AHI=25，最低SaO（%）=88，则报告为“中度OSHAS合并轻度低氧血症”中华医学会耳鼻咽喉科分会,中华耳鼻咽喉科杂志编委会.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征诊断依据和疗效评定标准暨悬雍垂腭咽成形术适应证（杭州）.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37：403404.第3页，此课件共35页哦概念v睡眠呼吸紊乱(sleep disordered breathing)v睡眠呼吸暂停（sleep apnea）v通气不足（hypopnea）v阻塞性睡眠呼吸暂停（obstr

3、uctive sleep apnea，OSA）v中枢性睡眠呼吸暂停v混合性睡眠呼吸暂停v阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)第4页，此课件共35页哦生理及病因学生理及病因学 v在吸气时，上呼吸道和口咽部的压力小于大气压。肌张力的存在主动地防止气道的塌陷。v解剖上的因素可以导致气道的阻塞。v肥胖，过多的软组织，巨舌，或上呼吸道阻力增加，都能使气道变狭窄，增加吸气时的气道塌陷和阻塞的可能性。v肥胖不是发展OSA必要因素 v扁桃体肥大，如患有慢性扁桃体炎的小孩，吸气时就有气道塌陷的危险。v睡眠时，特别是快动眼

4、运动睡眠期，肌张力是降低的，容易出现阻塞。第5页，此课件共35页哦CT第6页，此课件共35页哦清醒与睡眠时的CTv 清醒与睡眠时的CT第7页，此课件共35页哦清醒与睡眠时的CT第8页，此课件共35页哦多导睡眠记录仪v可检测睡眠中出现呼吸事件的次数和持续时间（呼吸暂停，呼吸浅慢）。v监测内容包括：心电图（心肌缺血，心律失常），脑电图（EEG，评估不同的睡眠阶段），肌电图（伴随脑电图模式关联肌力的变化），胸部运动（用容积图来测量呼吸动作），口鼻气流量和脉搏氧饱和度。v胸壁运动联合口鼻空气流量能用来区别中枢性和阻塞性呼吸暂停；在鼻无气流时出现胸壁运动提示气道阻塞。第9页，此课件共35页哦多导睡眠记录

5、仪第10页，此课件共35页哦多导睡眠记录仪第11页，此课件共35页哦多导睡眠记录仪第12页，此课件共35页哦治疗v药物治疗：v减轻体重，避免使用呼吸抑制剂如饮酒，v鼓励病人侧卧 v非侵入性器械：v口腔器具使舌向前移位或者固定下颌骨，v持续正压通气（CPAP）v手术 第13页，此课件共35页哦口腔器具第14页，此课件共35页哦口腔器具第15页，此课件共35页哦持续正压通气（CPAP）第16页，此课件共35页哦持续正压通气（CPAP）第17页，此课件共35页哦手术v悬雍垂腭咽成形术（uvulopalatopharyngoplasty,UPPP）v改良UPPP（HUPPP）及激光辅助UPPP（LAU

6、P）v上颌前徙术、硬腭截短术、颏前移及下颌前徙术、鼻内镜手术、舌体或舌根切除手术、下颌骨前移、口咽腔扩大等手术 第18页，此课件共35页哦悬雍垂腭咽成形术UPPP第19页，此课件共35页哦微创手术RFTVR,CAUPv射频组织减容术(radiofrequency tissue volumetric reduction,RFTVR)v能够对OSAHS病人上气道软组织异常部位进行全方位干预治疗的微创技术 v双极射频技术的可控射频消融辅助上气道手术(Coblation assisted upperairway procedures,CAUP)v是最新治疗OSAHS的一种疗效确定的微创方法。v包括下鼻

7、甲打孔术、软腭减容术、腭咽弓打孔术、悬雍垂缩短术、扁桃体减容术、舌根减容术、舌体减容术、腺样体减容术、扁桃体消除术、舌根滤泡消融术等。vCAUP强调多部位、多阶段的治疗 第20页，此课件共35页哦麻醉：OSAHSOSAHS手术，非手术，非OSAHSOSAHS手术手术v术前准备术前准备 v是否应为明确可疑睡眠呼吸暂停病人的诊断，而延期手术？v先进行正规的睡眠检查和相应的 CPAP调节治疗，可改善高血压，降低肺动脉压力，改善心功能和精神状态？缺乏循证医学资料。v睡眠呼吸暂停的严重性，确定病人是否需要延期手术，药物治疗，还是用CPAP，或需要某种手术治疗，并存疾病的多少，以及对治疗的反应程度，和择期

8、手术的复杂性和创伤性。第21页，此课件共35页哦OSAHS和困难插管密切相关 v根据既往麻醉史、线及检查、颏舌距离测量等方法评估其上呼吸道阻塞程度,着重对插管难易程度作出评估 vOSAHS患者因长期反复呼吸暂停导致的低氧和高碳酸血症造成心脑血管、呼吸、神经内分泌、血液系统等多器官功能损害，应积极处理相应疾病,v如降压、强心、经鼻持续气道正压通气（nCPAP）或双水平气道正压通气（BiPAP）治疗,待机体缺氧状况改善、患者对手术及麻醉的耐受性提高后手术。v病理性肥胖者宜积极减肥，暂缓手术。第22页，此课件共35页哦非OSAHS手术前常漏诊OSAHSv首先应意识到它的常见性，即使是年轻人或没有其他

9、健康问题的人群，也有的可能。v针对性地问诊和体检，应该是术前评估的一部分。v打鼾、白天嗜睡过多、体重指数35、睡眠时观察到呼吸暂停，有力提示OSAHS诊断。v呼吸暂停，颈围17英寸，以及高血压，加上家人观察到的明显的窒息和喘息（其实是急性阻塞），更支持诊断。v对患有心血管疾病的，应追问睡眠呼吸暂停的可能性；反之，有睡眠呼吸暂停的也应询问心血管疾病的可能性。第23页，此课件共35页哦麻醉方式 v根据手术需要，病人情况，包括困难插管的可能性，围麻醉期呼吸道梗阻的可能性，合并症与病人对手术应激反应等综合考虑。v区域阻滞有否减少围手术期并发症的优势，目前还是无据可查。v现有的资料显示，就预后而言，手术

10、的方式（大小、侵入程度）比麻醉方式影响更大。第24页，此课件共35页哦麻醉方式v区域麻醉确实能减少或减轻麻醉药物对呼吸的影响，可能会减少或减轻麻醉药物对术后睡眠模式的影响，在呼吸暂停时保持觉醒反射，以避免术后的气道问题。v介于镇静药物能引起正常人睡眠呼吸障碍，加重睡眠呼吸暂停病人的通气不足，使用时病人必须处于严密的观察和监护之下。Catley DM,Thornton C,Jordan C,Lehane JR,Royston D,Jones JG:Pronounced,episodic oxygen desaturation in the postoperative period:Its ass

11、ociation with ventilatory pattern and analgesic regimen.Anesthesiology 1985;63:2028.第25页，此课件共35页哦OSAHS病人的麻醉方式病人的麻醉方式vUPPP及上述针对上气道除软腭后区外其它部位的手术一般采用气管插管全麻。vUPPP手术应尽可能经鼻腔气管插管给手术创造良好的条件。第26页，此课件共35页哦气管插管全麻v麻醉意外多数发生在麻醉诱导期和术后苏醒期，麻醉诱导过程中的插管困难和术后清醒过程中过早拔管、呼吸道分泌物阻塞和咽腔水肿均可导致呼吸意外55，术后存在再插管和心血管事件等严重并发症的风险56v朱冬冬

12、，杨占泉，侯铁宁.阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术治疗的警示.中华耳鼻咽喉科杂志，2002，37(6)：422424.vGupta RM,Parvizi J,Hanssen AD,Gay PC.Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement:a casecontrol study.Mayo Clin Proc，2001，76(9):897905.第27页，此课件共35页哦气管插管全麻v解决困难气道的新技术新器材近年也

13、有较大进展，除纤维支气管镜插管技术外，视频喉镜技术，可视可塑型硬光纤喉镜，插管型喉罩等都有望用于解决OSAHS病人的气管插管困难问题。第28页，此课件共35页哦表面麻醉加局麻浸润vRFTVR及CAUP等微创手术自开展以来一般选择表面麻醉加局麻浸润，但术中患者不适感明显，心血管剧烈反应者多见，而且心血管活性药物控制效果差。第29页，此课件共35页哦局麻复合静脉镇静镇痛 vRFTVR及CAUP等微创手术选择局麻复合静脉镇静镇痛，最大限度减轻患者痛苦和方便手术操作 v既往因为OSAHS患者对麻醉性镇痛药极敏感，多强调尽量少用或不用。新的超短效麻醉药物如瑞芬太尼、异丙酚等的开发和应用，使OSAHS手术

14、的麻醉有了新突破。第30页，此课件共35页哦局麻复合静脉镇静镇痛v瑞芬太尼具有镇痛作用强、起效快（血脑平衡时间仅1分钟）、持续注射半衰期短和长时间输注无蓄积(时量相关半衰期仅35分钟)等特点，持续输注5min就可以达到稳态血药浓度的76%,小剂量输注瑞芬太尼（不超过0.1ug.kg1.min1）可保留自主呼吸。v异丙酚是MAC期间理想的镇静药物，并推荐其剂量为2550ug.kg1.min1。v瑞芬太尼与异丙酚之间可相互协同起到极佳的镇静镇痛效果，减少两药用量，加快苏醒。Glass PSA,Gan TJ,Howell S.A review of the pharmacokinetics and

15、pharmacodynamics of remifentanil.Anesth Analg,1999,89:S7 14.Avramov MN,White PF.Use of alfentanil and propofol for outpatient anesthesia care:determining the optimal dosing regimen.Anesth Analg 1997,85:56672.第31页，此课件共35页哦局麻复合静脉镇静镇痛v术中使患者处于浅镇静或中度镇静状态，保留意识以争取患者配合，v一旦出现呼吸异常情况，随时提醒患者，同时进行相应的处理；v有效降低手术应激

16、，维持血流动力学稳定，又可以保持上呼吸道的肌张力，防止上呼吸道软组织塌陷，减少呕吐误吸。总体效果良好 周大春 张运龙 侯铁宁.瑞芬太尼丙泊酚在阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征局麻微创手术中的应用.中华麻醉学杂志，2008,28(8):695697第32页，此课件共35页哦 v阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征病人麻醉中呼吸道管理是病人安全的焦点。v为进一步确定其安全性和有效性，还需要做更多的观察研究。第33页，此课件共35页哦日常麻醉中警惕阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征 v1.在麻醉术前访视时应注意了解v是否有阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征的症状（睡眠质量差。病人常主诉白天睡眠多,头痛），体征（肥胖，颈围大，舌体肥大），合并症（高血压，肥胖，冠心病，心肌功能紊乱，心率失常，肺动脉高压，胃食管返流），辅助检查依据（血色素增高，血粘度增高，心电图异常，右心室肥大）。第34页，此课件共35页哦肥胖，颈围大，舌体肥大,下颌小第35页，此课件共35页哦