呼吸系统疾病.pptx

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1、呼吸系统疾病现在学习的是第1页，共52页一：呼吸系统常见疾病一：呼吸系统常见疾病二：二：COPD主要内容主要内容现在学习的是第2页，共52页一：呼吸系统常见疾病一：呼吸系统常见疾病二：二：COPD主要内容主要内容现在学习的是第3页，共52页呼吸系统呼吸系统：起始于鼻腔和口腔，经气道延伸至肺，完成组织与大气之间氧氧和二二氧化碳氧化碳的交换。肺脏占呼吸系统的绝大部分，充满整个胸腔。左侧胸腔的一部分为心脏所占据，故左肺较左肺较右肺体积相对较小右肺体积相对较小。空气需经过鼻腔，口腔，咽，喉等方能进入呼吸系统。喉的开口处开口处为一较小的肌肉瓣所覆盖，称为会厌。当进食吞咽时，会厌关闭会厌关闭，以防止食物误

2、吸入气道。现在学习的是第4页，共52页影响呼吸系统疾病的主要相关因素影响呼吸系统疾病的主要相关因素1.大气污染和吸烟大气污染和吸烟PM 2.5：大气中直径直径2.5 um的颗粒物，可进入支气管支气管、肺泡肺泡；携带重金属重金属、细菌细菌等有害物质；停留时间长长；输送距离远远我国烟草总消耗量占世界首位2.吸入性变应原增加吸入性变应原增加3.肺部感染病原学的变异及耐药性的增加肺部感染病原学的变异及耐药性的增加现在学习的是第5页，共52页呼吸系统常见疾病呼吸系统常见疾病 1.鼻窦炎（上感）2.支气管炎3.肺炎（肺脓肿）4.肺结核5.支气管哮喘 6.支气管扩张7.肺动脉高压-肺心病8.肺癌9.呼吸衰竭

3、现在学习的是第6页，共52页l症状症状：鼻塞，颜面部疼痛/发胀，脓涕，嗅觉减退，可并有发热，头痛等卡他炎症症状。l体征体征：鼻窦区肿胀，触痛，鼻腔内可见脓性分泌物，鼻粘膜充血，红肿，可迁延性改变成鼻息肉。l辅助检查辅助检查：金标准：鼻内镜检查 其 他：血常规，鼻窦X平片，鼻窦CT等。l分型分型：病程少于4周：急性鼻窦炎 4-12周：亚急性鼻窦炎 大于12周：慢性鼻窦炎。1.鼻窦炎鼻窦炎现在学习的是第7页，共52页l治疗治疗非药物治疗：摄入足量水分，保持营养，吸入热蒸汽缓解鼻塞症状保持空气室内湿度，热毛巾局部热敷促血液循环，避开刺激物（烟雾，干冷空气等），预防上呼吸道感染。药物治疗：抗生素，鼻用

4、糖皮质激素，其他（减充血药，抗组胺药，对症治疗药物）手术治疗：鼻息肉切除术，上颌窦穿刺冲洗术等抗生素抗生素：首选beta-内酰胺酶制剂(阿莫西林及其复合制；头孢二，三代；头 孢呋辛，头孢丙烯等)。奎若酮类：左氧氟沙星等。对于严重感染，强耐药者，可肌注/静滴头孢曲松5天。对青霉素过敏者可用：阿奇霉素，克林霉素，甲硝唑等。鼻滴用糖皮质激素鼻滴用糖皮质激素：倍氯米松鼻喷剂，布地奈德鼻喷剂。其他药物：鼻用减充血剂鼻用减充血剂：麻黄碱滴鼻剂，麻黄碱片剂，伪麻黄碱偏激，萘甲唑啉滴鼻剂，塞洛唑啉滴鼻剂。抗组胺剂抗组胺剂：扑尔敏，酮替芬，西替利嗪等对症治疗药物对症治疗药物：解热镇痛药类：阿司匹林，布洛芬等；应

5、变性鼻炎加永白三烯调节剂-孟鲁司特（可适用儿童和妊娠妇女，1-2周起效，起效慢）。1.鼻窦炎鼻窦炎现在学习的是第8页，共52页2.急性支气管炎急性支气管炎症症状状：起病初常有上感（咽痛，鼻塞，声嘶等）症状；咳嗽或伴有咳痰；支气管痉挛症状：气喘，胸闷；感染的一般症状：发热，无力，纳差等。体征体征：肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及喘鸣音，鼾音，粗湿罗音。辅助检查辅助检查：血常规，胸片，病原体培养等现在学习的是第9页，共52页2.急性支气管炎急性支气管炎治疗治疗：非药物治疗：戒烟，氧疗等。药物治疗：抗生素，止咳化痰剂，支气管扩张剂，其他对症治疗药物。抗生素抗生素：肺炎支原体感染-阿奇霉素，克拉霉素等大环

6、内酯类药物 肺炎衣原体感染-四环素，多西环素等。肺炎病毒感染-利巴韦林，达菲等。肺炎细菌感染-青霉素类，头孢类。止咳剂止咳剂：喷托维林（咳必清），右美沙芬，可待因等；肺力咳，非那根糖浆，易坦静等。化痰剂化痰剂：氨溴索，溴己新，羧甲司坦等。支气管扩张剂支气管扩张剂：沙丁胺醇，特布他林，布地奈德雾化剂等。现在学习的是第10页，共52页老老慢慢支支临临床床诊诊断断标标准准：长期咳嗽，咳痰或伴气喘每年至少3个月，并持续2年以上，排除其他心，肺疾病者可诊断为老慢支；每年发作不足3月，但有明显的客观证据（胸片，肺功能等）者，也可成立。急性发作的常见症状急性发作的常见症状：咳嗽，咳痰，气喘或伴有全身症状。体

7、征体征：无特异性。辅助检查辅助检查：胸片，肺功能，血常规，动脉血气分析，痰培养等。治疗治疗：非药物治疗 药物治疗：抗菌+对症支持治疗。附：老慢支急性发作附：老慢支急性发作现在学习的是第11页，共52页3.肺部感染（肺炎）肺部感染（肺炎）症症状状：发热（通常是高热），寒战，咳嗽，咳痰，气促，呼吸困难等。呼吸频率大于30次/分提示病情严重。体征体征：肺部听诊双肺呼吸音粗，可闻及中，细湿性罗音，叩诊浊音。辅助检查辅助检查：血常规，胸片，病原体培养等分型分型：社区获得性肺炎，医院获得性肺炎现在学习的是第12页，共52页3.肺部感染（肺炎）肺部感染（肺炎）治疗治疗：非药物治疗：戒烟注意休息，保持营养，适

8、当锻炼，氧疗等。药物治疗：抗生素，对症治疗。抗生素抗生素：门诊治疗：青壮年、无基础病首选青霉素类，头孢一、二代青霉素过敏者用大环内脂类、奎若酮类老年人、有基础疾病首选头孢二代或连用大环内酯类重症肺炎：使用二联抗生素，头孢2代+大环内脂类/奎若酮类/头孢曲松或头孢噻肟钠等头孢3代。ICU治疗：头孢三代+大环内脂二联用药重重症症肺肺炎炎标标准准：出现以下1项或以上者应建议以“重症肺炎”收ICU住院治疗。1.意识障碍 2.呼吸频率大于30次/分，呼吸衰竭，需机械通气 3.动脉收缩压小于90 mm Hg 4.并发感染性休克 5.X片提示双侧或多肺叶受累，或入院48 h内病灶扩大超过50%6.少尿，尿量

9、少于30 mL/h 7.并发其他系统器官衰竭者。现在学习的是第13页，共52页4.肺结核肺结核症状症状：长期咳嗽，乏力，午后低热，盗汗，咯血等。体征体征：肺部体征通常不明显，病变广泛时可有叩诊浊音，湿罗音等相应体征。辅助检查辅助检查：胸片，胸部CT，PPD试验，痰涂片找结核杆菌（金标准）等。诊断要点：综合症状，体征，辅助考虑，对高度怀疑肺结核，诊断困难者，可行抗结核药物试验治疗2至4周，如症状好转，提示肺结核。分型分型：原发性肺结核，继发性肺结核，血行播散性肺结核，结核性胸膜炎等现在学习的是第14页，共52页4.肺结核肺结核治疗治疗：抗结核化疗+对症支持治疗抗抗结结核核药药物物：一线：乙酰肼(

10、H)，利福平(R)，吡嗪酰胺(Z)，链霉素(S)，乙酰丁醇(E)其他抗结核药物其他抗结核药物：左氧氟沙星，阿米卡星等我国推荐抗结核治疗方案我国推荐抗结核治疗方案：初始涂阴（3/2）:2HRZ/4HR初始涂阳（4/2）：2HRZE/HR复治涂阳（5/3）:2HRZES/HRE药药物物副副作作用用及及其其处处理理：1.乙胺丁醇-视神经炎，需停药；2.吡嗪酰胺和利福平-关节疼痛（痛风样）对症治疗；3.异烟肼-周围神经病变，需加用口服VitB6。注意监测血常规，肝功能；肝功能转氨酶超40加护肝药，超80应暂停化疗，予护肝治疗。现在学习的是第15页，共52页症状症状：长期反复发作的气喘，气急，胸闷，咳嗽

11、等症状。大多数起病于婴幼儿时期，同时可有湿疹，家族性哮喘，应变性过敏反应等病史。体体征征：主要特征是呼气相延长，严重时可出现三凹征端正呼吸，大汗淋漓，发绀等。非发作期体征可能正常。辅辅助助检检查查：肺功能检查，支气管舒张实验/支气管激发试验，胸片，血常规，动脉血气分析等。临床分期临床分期：急性发作期，慢性持续期，临床缓解期（稳定期）治疗治疗：避免刺激因素，氧疗，药物治疗（止喘）止止喘喘药药物物：糖皮质激素，beta2受体激动剂，抗胆碱剂，白三烯调节剂，茶碱类等5.支气管哮喘支气管哮喘现在学习的是第16页，共52页定义定义：直径2 mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。主要症状

12、主要症状：长期咳嗽，咳大量浓痰，咯血，咳嗽于早晨及晚上较重。体征体征：通常体征无特异性，标准体征：肺部出现持续固定的湿罗音。辅助检查辅助检查：支气管显微镜，高分辨率CT（HRCT），胸片，血常规，痰培养等。鉴别诊断鉴别诊断：需除外其他相似症状：例如哮喘，COPD，肺结核，肺癌等治疗治疗：非药物治疗：体位引流，戒烟等药物治疗药物治疗：抗炎，化痰，止血等对症处理。手术治疗手术治疗：手术止血，病肺切除等。6.支气管扩张症支气管扩张症现在学习的是第17页，共52页主主要要症症状状：活动或气短，进行性加重的劳力性呼吸困难，胸闷，无力，咳嗽等。体征体征：肺部体征+右心衰体征辅辅助助检检查查：胸片，心电图心

13、脏彩超，胸部CT，血常规，动脉血气分析等。治治疗疗：病因治疗，严密监测体征，改善通气，预防感染，利尿（低血压者禁），强心等。强心剂强心剂：地高辛，多巴胺等。7.肺动脉高压（肺动脉高压（PAH）-肺心病肺心病现在学习的是第18页，共52页初初诊诊：中老年人或长期吸烟者主要因咳嗽，呼吸困难，胸痛，消瘦，咳血等提示肺癌症状就诊。辅助检查辅助检查：胸片，胸部CT，核磁共振，经皮穿刺活检等。治疗治疗：对症处理，手术治疗，抗癌化疗。化疗药物化疗药物：吉西他滨：具细胞周期特异性，是抗代谢类抗癌药物，主要作用于DNA合成期（S期），在一定条件下，可阻止G1期向S期进展。长春瑞滨：阻滞微管蛋白聚合形成微管和诱导

14、微管解聚，使细胞生长停止于有丝分裂中期。紫杉醇：干扰微管系统的分裂过程，阻止肿瘤细胞有丝分裂。对一线含铂方案化疗后进展又有合适行为状态的局部晚期或转移性NSCLC，推荐进行多西紫杉醇的二线治疗8.肺癌肺癌现在学习的是第19页，共52页诊断标准诊断标准：静息状态下，PaO250 mm Hg。症症状状：除原发症状外，主要为缺氧和二氧化碳潴留导致的多器官功能紊乱等症状；可出现明显呼吸困难，发绀，精神/神经改变等症状。-肺性脑病脑缺氧：精神，神经异常，昏迷，躁狂，抽搐等消化道缺氧：恶心，呕吐，重者出现应激性消化道出血；心脏缺氧：心肌损害，心率失常，血压下降等。辅辅助助检检查查：血常规，肝肾功能，电解质

15、，心肌酶，胸片，肺部CT，动脉血气分析等。9.呼吸衰竭呼吸衰竭现在学习的是第20页，共52页分分型型：I型呼吸衰竭PaO260 mm Hg，II型呼吸衰竭PaO250 mm Hg。病程分期病程分期：急性呼吸衰竭，慢性呼吸衰竭治疗治疗：改善通气状态，纠正水电解质紊乱，对症支持处理，预防感染常常用用药药物物：化痰剂（做雾化吸入），糖皮质激素，呼吸兴奋剂：尼可刹米，洛贝林等，利尿剂，抗菌剂常常用用呼呼吸吸兴兴奋奋剂剂用用法法：尼可刹米：成人0.25 g-0.5 g/次，皮下，肌内或静脉注射，极量1.25 g/次，低剂量时不良反应少见，大剂量可能出现低血压，心悸，出汗，呕吐等，应及时停药，通常使用4-

16、12小时未见效应停药。洛贝林：成人：皮下，肌内，静脉注射3-10 mg/次，极量20 mg/次30 min后可重复给药24小时，极量50 mg/日。大剂量可出现心动过速，呼吸抑制，惊厥等。9.9.呼吸衰竭呼吸衰竭现在学习的是第21页，共52页一：呼吸系统常见疾病一：呼吸系统常见疾病二：二：COPD主要内容主要内容现在学习的是第22页，共52页前言前言n慢性阻塞性肺疾病（COPD）由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。n根据世界银行、世界卫生组织发表的研究，至2020年COPD将成为世界疾病经济负担的第五位。n在我国，COPD约占15岁以上人口的3%。现在学习

17、的是第23页，共52页1970-2002年美国六大疾病死亡趋势图年美国六大疾病死亡趋势图现在学习的是第24页，共52页美国美国1980-2000年年COPD死亡率死亡率现在学习的是第25页，共52页现在学习的是第26页，共52页nDefinition of COPD：Chronic obstructive pulmonary disease(COPD)is a disease state characterized by airflow limitation that is not fully reversible.The airflow limitation is usually both

18、progressive and associated with an abnormal inflammatory response of the lungs to noxious particles or gases.nCOPD是一种以不完全可逆不完全可逆的气流受限气流受限为特征的疾病。这种气流受限常呈渐进性渐进性，并伴有肺部对有害尘粒或气体非正常非正常的炎症反应。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身不良反应定义定义现在学习的是第27页，共52页nFEV1（Forced expiratory volume in one second，一秒用力呼气容积）：最大深吸气后做最大呼气，最大呼气第一秒呼

19、出的气量的容积。nFVC（Forced vital capacity，用力肺活量）：过去称时间肺活量，是指最大吸气后，尽快呼气所能呼出的最大气量。略小于没有时间限制时测得的肺活量。n临床上常以FEV1/FVC的比值(FEV1%)做判定，正常值为83%；FEV1%的测定是判定COPD的金标准。现在学习的是第28页，共52页现在学习的是第29页，共52页正常和典型的轻，中度正常和典型的轻，中度COPD患者的肺功能曲线患者的肺功能曲线FEV1FVCFEV1/FVC正常正常4.155.2080%COPD2.353.9060%现在学习的是第30页，共52页2004年年COPD严重度分级严重度分级0:危险

20、期危险期 慢性症状（咳嗽、咳痰）慢性症状（咳嗽、咳痰）危险因素暴露史危险因素暴露史,肺功能正常肺功能正常 I.轻度轻度COPD FEV1/FVC 70%,FEV1 80%预计值预计值 有或无慢性症状（咳嗽、咳痰有或无慢性症状（咳嗽、咳痰)II:中度中度COPD FEV1/FVC 70%,50%FEV1 80%预计值预计值,有或无慢性症状有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）（咳嗽、咳痰）III：重度：重度COPD FEV1/FVC 70%，30%FEV1 50%预计值预计值 ，有或无慢性症状（咳嗽、咳痰），有或无慢性症状（咳嗽、咳痰）IV：非常严重：非常严重COPD FEV1/FVC 70%，FEV1

21、30%预计值预计值/或或 FEV1 2 mm的支的支气管）气管）外周气道外周气道（内（内径径2 mm的细支的细支气管）气管）肺实质肺实质（呼吸性（呼吸性细支气管，肺泡）细支气管，肺泡）肺血管肺血管表层上皮炎症细胞浸润，粘液分泌腺增大，杯状细胞增多，使粘液分泌增加现在学习的是第40页，共52页COPD病理生理病理生理l粘液分泌亢进与炎症渗出慢性咳嗽与咯痰l呼气气流受限（肺量计测定）是COPD生理学改变的标志。l固定的小气道阻塞气道阻力增加。肺泡附着的破坏。l气道阻塞、肺气肿、血管改变，使肺的气体交换能力减少低氧血症、高碳酸血症、肺动脉高压、肺心病。现在学习的是第41页，共52页COPD病理生理病

22、理生理COPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因不可逆因素不可逆因素气道的纤维化和狭窄肺泡破坏导致的弹性回缩 力的减弱肺泡支撑破坏使小气道关闭可逆因素可逆因素支气管内炎症细胞、粘液和 血浆渗出物的聚集外周和中央气道平滑肌收缩运动期间肺动态充气过度 现在学习的是第42页，共52页COPD发病机制发病机制 nCOPD的发病机制尚未完全明了。n炎症机制炎症机制:目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞（尤其是CD8）和中性粒细胞增加。n 激活的炎症细胞释放多种介质，包括白三烯B4（LTB4）、白介素8（IL8）、肿瘤坏死因子（

23、TNF）和其他介质。这些介质能破坏破坏肺的结构肺的结构和（或）促进中性粒细胞炎症反应促进中性粒细胞炎症反应。n氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失衡机制。n肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡蛋白酶和抗蛋白酶失衡机制。现在学习的是第43页，共52页COPD发病机制发病机制慢性刺激物（烟草，烟雾等）肺部中性粒细胞，巨噬细胞，淋巴细胞浸润异常炎症反应炎性介质气道和肺实质的结构细胞T淋巴细胞，中性粒细胞，嗜酸性粒细胞在肺组织聚集白三烯B4，白介素8，肿瘤坏死因子alpha等现在学习的是第44页，共52页COPD中的炎症细胞u中性粒细胞u巨噬细胞uT淋巴细胞uB淋巴细胞u嗜酸粒细胞u上皮细胞气道炎症气道炎症参与COP

24、D的炎症介质u趋化因子趋化因子：lLTB4 吸引中性粒细胞和T淋巴细胞lIL-8 吸引中性粒细胞和单核细胞u致炎因子致炎因子：lTNF-alpha，IL-6 放大炎症反应u生长因子生长因子：l转化生长因子-beta 诱导小气道纤维化现在学习的是第45页，共52页氧化应激氧化应激n香烟烟雾和其它吸入颗粒能产生氧化物nCOPD患者内源性抗氧化物内源性抗氧化物产生下降COPD患者呼出气浓缩物，痰，血中氧化应激的标志物氧化应激的标志物（如过氧化氢和8-isoprostane）增加n氧化应激对肺组织的不利影响激活炎症基因使抗蛋白酶失活刺激粘液高分泌导致糖皮质激素的抗炎活性下降现在学习的是第46页，共52

25、页蛋白酶蛋白酶/抗蛋白酶失衡抗蛋白酶失衡nCOPD患者肺组织中分解结缔组织的蛋白酶和对抗此作用的抗蛋白酶之间存在失衡n弹性蛋白是肺实质结缔组织的主要成分，蛋白酶引起蛋白酶引起弹性蛋白破坏弹性蛋白破坏，是导致肺气肿的重要原因，并且是不可逆的现在学习的是第47页，共52页COPD发病机制发病机制肺损害肺损害粘液分泌亢进粘液分泌亢进实质破坏实质破坏气道狭窄与纤维化气道狭窄与纤维化 COPD是整个气道与肺实质是整个气道与肺实质持续性炎症持续性炎症为特征，其炎症涉及为特征，其炎症涉及 多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。多种细胞、介质，并产生各种炎症效应。现在学习的是第48页，共52页氧化、抗氧化失衡氧

26、化、抗氧化失衡和蛋白酶、抗蛋白酶失衡蛋白酶、抗蛋白酶失衡以及自主自主神经系统神经系统功能紊乱，胆碱能神经张力增高胆碱能神经张力增高等进一步加重COPD肺部炎症和气流受限肺部炎症和气流受限。遗传易患性在发病中起一定作用。COPD发病机制发病机制现在学习的是第49页，共52页 COPD药物治疗药物治疗n支气管扩张剂支气管扩张剂 临床常用的支气管扩张剂有三类：受体激动剂（福莫特罗，博利康尼，沙丁胺醇）抗胆碱能药物（噻托溴铵，异丙托溴铵（爱全乐）甲基黄嘌呤（茶碱）支气管扩张剂最重要的作用是松弛平滑肌松弛平滑肌及改善呼吸过程中的肺改善呼吸过程中的肺排空排空。因此FEV1的增加可能会很小，但肺容积常有较大

27、改善，并且能减小残气量、减缓运动过程中动态过度充气的发生，从而减轻呼吸困难症状。n激素激素（布地奈德，地塞米松，甲强龙）n其他药物其他药物：光谱抗菌素 祛痰药（沐舒坦）疫苗 现在学习的是第50页，共52页COPD急性加重期治疗急性加重期治疗nCOPD急性加重期是指在疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰、气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。n1.控制性氧疗（2升/分，大于15 h/天）n2.抗生素：beta-内酰胺类/beta-内酰胺酶抑制剂，大环内酯类或喹诺酮类（头孢哌酮钠/他唑巴坦）n3.支气管扩张剂：beta-2受体激动剂，M受体阻断剂，茶碱（复方异

28、丙托溴铵吸收剂（可比特）n4.糖皮质激素：强的松40 mg/d，10-14天；布地耐德令舒（普米克）n5.机械通气n6.对症治疗：纠正电解质紊乱，营养支持，排痰治疗（物理，药物，氨溴索注射液（沐舒坦），伴随疾病的治疗n7.并发症治疗：肺心病，气胸，呼吸衰竭，右心衰竭现在学习的是第51页，共52页COPD急性稳定期治疗急性稳定期治疗n稳定期则指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。n1.戒烟n2.支气管扩张剂：beta-2激动剂，M受体阻断剂，茶碱n3.祛痰药：氨溴索片n4.长期家庭氧疗：购买氧气机n5.长期吸入糖皮质激素：ICS+LABAn6.康复治疗：缩唇呼吸n7.提高免疫力：流感，肝炎疫苗，营养现在学习的是第52页，共52页