多脏器功能衰竭.ppt

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1、关于多脏器功能衰竭现在学习的是第1页，共38页 l多器官功能障碍多器官功能障碍(multiple organ dysfunction，MOD)与多器官衰竭与多器官衰竭(multiple organ failure，MOF)是指平素健康的机体受致病因素突发性损伤后所是指平素健康的机体受致病因素突发性损伤后所致同一病理生理过程中两个不同发展阶段而引起致同一病理生理过程中两个不同发展阶段而引起的系列临床综合征，其预后也不尽相同。的系列临床综合征，其预后也不尽相同。现在学习的是第2页，共38页l将将MOF者作为一种临床综合征始于者作为一种临床综合征始于70年代中期，年代中期，在对主动脉瘤破裂术后并发症

2、的研究中首先描述在对主动脉瘤破裂术后并发症的研究中首先描述了这个综合征，提出了序贯性系统衰竭的概念。了这个综合征，提出了序贯性系统衰竭的概念。1975年年Baue在此基础上提出了多系统器官衰竭的命名在此基础上提出了多系统器官衰竭的命名建议，并为医学界所采纳。建议，并为医学界所采纳。现在学习的是第3页，共38页l定义：定义：MOF是指疾病发生发展过程中短时间内是指疾病发生发展过程中短时间内(24h)同时或序贯地出现两个及两个以上系统或同时或序贯地出现两个及两个以上系统或器官功能的急性衰竭。早期临床特征常被原发病器官功能的急性衰竭。早期临床特征常被原发病所掩盖，一旦明确多数病人已进入疾病晚期，死所

3、掩盖，一旦明确多数病人已进入疾病晚期，死亡率极高。目前临床资料显示病变过程所波及的亡率极高。目前临床资料显示病变过程所波及的器官越多，死亡率越高，器官越多，死亡率越高，2个器官功能衰竭死亡率个器官功能衰竭死亡率为为5060%，3个器官功能衰竭的死亡率达个器官功能衰竭的死亡率达85%，而，而4个以上器官功能衰竭的死亡率几乎达个以上器官功能衰竭的死亡率几乎达100%.现在学习的是第4页，共38页l 近年来随着对近年来随着对MOF的研究深入和认识提高，的研究深入和认识提高，1992年美国胸科医师协会与危重病医学会在芝加年美国胸科医师协会与危重病医学会在芝加哥会议上共同倡议将哥会议上共同倡议将MOF改

4、名为多器官功能障改名为多器官功能障碍综合征碍综合征(MODS)。从从MOF到到MODS的提出，不但的提出，不但是概念更新的过程，更主要的是对其病理生理认识是概念更新的过程，更主要的是对其病理生理认识的提高，使临床更有时机、更加积极参与治疗。目的提高，使临床更有时机、更加积极参与治疗。目前前MODS的概念已被更多的临床工作者所接纳。的概念已被更多的临床工作者所接纳。现在学习的是第5页，共38页l 多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)是指在某是指在某些疾病过程中某个正常器官不能维持自些疾病过程中某个正常器官不能

5、维持自身的特定功能，短时间内身的特定功能，短时间内(24h)使多个使多个器官功能受损，从而影响全身内环境稳器官功能受损，从而影响全身内环境稳定的一种病理状态。定的一种病理状态。现在学习的是第6页，共38页lMODS与与MOF的区别在于受损器官功能的可逆性，的区别在于受损器官功能的可逆性，dysfunction能较精确的反映器官功能、潜力逆转能较精确的反映器官功能、潜力逆转及病变进展的性质，在此阶段，随着临床治疗性及病变进展的性质，在此阶段，随着临床治疗性干预，脏器功能的支持与调整，病情可发生逆转，干预，脏器功能的支持与调整，病情可发生逆转，受损器官的功能可望得以恢复；受损器官的功能可望得以恢复

6、；failure为静态概为静态概念，表现为量上的终结及程度上的不可逆性，即念，表现为量上的终结及程度上的不可逆性，即随着病程的延长和病情的加重，随着病程的延长和病情的加重，MODS可发展为可发展为MOF。现在学习的是第7页，共38页病病 因因 现在学习的是第8页，共38页l一、感染一、感染是引起是引起MODS或或MOF的最主要的病因，特别是全身性或局的最主要的病因，特别是全身性或局灶性的重症感染，如菌血症、败血症、腹腔脓肿、肺部感灶性的重症感染，如菌血症、败血症、腹腔脓肿、肺部感染、急性坏死性胰腺炎等。染、急性坏死性胰腺炎等。二、严重的组织损伤或坏死二、严重的组织损伤或坏死如严重的创伤、大型手

7、术、病理产科、大面积烧伤等。如严重的创伤、大型手术、病理产科、大面积烧伤等。三、休克三、休克某些类型休克是某些类型休克是MODS或或MOF的最常见病因，如感染性休克、的最常见病因，如感染性休克、失血性休克等。失血性休克等。四、四、ARDS或某些器官急性功能不全或某些器官急性功能不全五、缺血五、缺血-再灌注损伤再灌注损伤心跳呼吸骤停复苏后引起的心跳呼吸骤停复苏后引起的“再灌注再灌注”损伤。损伤。六、医源性因素六、医源性因素某些疾病救治过程的措施不当，如大量输液或输血、不必要的某些疾病救治过程的措施不当，如大量输液或输血、不必要的高浓度吸氧、缩血管药物的不准确使用、机械通气方式的错误高浓度吸氧、缩

8、血管药物的不准确使用、机械通气方式的错误选择、血液透析过程造成的不均衡综合征等。选择、血液透析过程造成的不均衡综合征等。现在学习的是第9页，共38页发发 病病 机机 理理 l一、缺血一、缺血.再灌注损伤再灌注损伤l二、炎性介质的作用二、炎性介质的作用l三、微循环及细胞代谢障碍三、微循环及细胞代谢障碍现在学习的是第10页，共38页一、缺血一、缺血一、缺血一、缺血.再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤再灌注损伤1 1、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克、心脏呼吸骤停或多种因素所致的休克-心脏泵心脏泵心脏泵心脏泵功能衰竭或有效循环血容量不足

9、功能衰竭或有效循环血容量不足功能衰竭或有效循环血容量不足功能衰竭或有效循环血容量不足-心排量下降心排量下降心排量下降心排量下降-重要生命器官微循环灌注不良（机体可通过交感重要生命器官微循环灌注不良（机体可通过交感重要生命器官微循环灌注不良（机体可通过交感重要生命器官微循环灌注不良（机体可通过交感-肾上肾上肾上肾上腺系统应激反应致使血液中儿茶酚胺含量升高，引起腺系统应激反应致使血液中儿茶酚胺含量升高，引起腺系统应激反应致使血液中儿茶酚胺含量升高，引起腺系统应激反应致使血液中儿茶酚胺含量升高，引起末梢血管收缩，以利于血液再分布）末梢血管收缩，以利于血液再分布）末梢血管收缩，以利于血液再分布）末梢血

10、管收缩，以利于血液再分布）-机体重要脏器机体重要脏器机体重要脏器机体重要脏器的低灌注状态的低灌注状态的低灌注状态的低灌注状态-组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代组织发生缺血、缺氧、酸中毒、代谢障碍和能量产生不足谢障碍和能量产生不足谢障碍和能量产生不足谢障碍和能量产生不足-组织细胞的功能受损组织细胞的功能受损组织细胞的功能受损组织细胞的功能受损-器官功能发生障碍或衰竭。器官功能发生障碍或衰竭。器官功能发生障碍或衰竭。器官功能发生障碍或衰竭。现在学习的是第11页，共38页 2 2、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力学得以、当心肺复苏术成功

11、或休克被控制后血流动力学得以、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力学得以、当心肺复苏术成功或休克被控制后血流动力学得以改善，遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流发生再灌改善，遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流发生再灌改善，遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流发生再灌改善，遭受一定时间缺血的组织细胞恢复血流发生再灌注，大量注，大量注，大量注，大量CaCa离子内流，细胞内钙超载，引起氧自由基大离子内流，细胞内钙超载，引起氧自由基大离子内流，细胞内钙超载，引起氧自由基大离子内流，细胞内钙超载，引起氧自由基大量生成和释放，导致血管内皮细胞肿胀，毛细血管管腔量生成和释放，导致血管内皮细胞肿胀，毛细血管管腔

12、量生成和释放，导致血管内皮细胞肿胀，毛细血管管腔量生成和释放，导致血管内皮细胞肿胀，毛细血管管腔进一步狭窄或闭塞，刚刚重新获得血液再灌注的组织细进一步狭窄或闭塞，刚刚重新获得血液再灌注的组织细进一步狭窄或闭塞，刚刚重新获得血液再灌注的组织细进一步狭窄或闭塞，刚刚重新获得血液再灌注的组织细胞转而又形成了少灌注或无灌注状态，从而使组织损伤胞转而又形成了少灌注或无灌注状态，从而使组织损伤胞转而又形成了少灌注或无灌注状态，从而使组织损伤胞转而又形成了少灌注或无灌注状态，从而使组织损伤程度迅速增剧形成再灌注损伤。程度迅速增剧形成再灌注损伤。程度迅速增剧形成再灌注损伤。程度迅速增剧形成再灌注损伤。氧自由基

13、还能裂解及活化补体，激活吞噬细胞，促氧自由基还能裂解及活化补体，激活吞噬细胞，促氧自由基还能裂解及活化补体，激活吞噬细胞，促氧自由基还能裂解及活化补体，激活吞噬细胞，促进炎性介质的释放，形成自身损伤性炎症反应综合征进炎性介质的释放，形成自身损伤性炎症反应综合征进炎性介质的释放，形成自身损伤性炎症反应综合征进炎性介质的释放，形成自身损伤性炎症反应综合征，过度的全身炎症反应可造成远距离的多器官功能障碍或过度的全身炎症反应可造成远距离的多器官功能障碍或过度的全身炎症反应可造成远距离的多器官功能障碍或过度的全身炎症反应可造成远距离的多器官功能障碍或衰竭。衰竭。衰竭。衰竭。现在学习的是第12页，共38页

14、ATPADPAMP 缺缺 血血 腺嘌呤核苷腺嘌呤核苷 黄嘌呤脱氢酶（黄嘌呤脱氢酶（XD)期期 Ca2+次黄嘌呤核苷次黄嘌呤核苷 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶(XO）次黄嘌呤次黄嘌呤 黄嘌呤黄嘌呤+O2+H2O2 O2 O2 黄嘌呤氧化酶黄嘌呤氧化酶 再灌注期再灌注期 尿酸+O2+H2O2OH-现在学习的是第13页，共38页l炎性介质的作用炎性介质的作用机体多种内源性炎性介质的过度生成和释放引起严重机体多种内源性炎性介质的过度生成和释放引起严重全身性炎症反应是全身性炎症反应是MODS和和MOF发生、发展过程中发生、发展过程中的最终的共同途径，而这些炎性介质依其发生作用的的最终的共同途径，而这些炎性介

15、质依其发生作用的不同可分为两类。不同可分为两类。l1.氧自由基和溶酶体酶氧自由基和溶酶体酶 这些物质对细胞和细胞膜具这些物质对细胞和细胞膜具有强烈的损伤作用，是直接引起全身性炎症反应和器有强烈的损伤作用，是直接引起全身性炎症反应和器官功能衰竭的物质。官功能衰竭的物质。2.细胞因子细胞因子现在学习的是第14页，共38页l2.细胞因子包括肿瘤坏死因子细胞因子包括肿瘤坏死因子-，白细胞介素，白细胞介素，干扰素、血小板活化因子、粒细胞干扰素、血小板活化因子、粒细胞-巨噬细胞集巨噬细胞集落剌激因子。落剌激因子。细胞因子的大量释放、相互作用细胞因子的大量释放、相互作用 血管内皮细胞血管内皮细胞强烈炎性反应

16、强烈炎性反应 激活凝血系统，抑制纤溶过程激活凝血系统，抑制纤溶过程 机体重要器官的微血管内形成广泛的微血栓，导致血机体重要器官的微血管内形成广泛的微血栓，导致血流分布异常和组织细胞通透性改变流分布异常和组织细胞通透性改变 器官功能障碍，器官功能障碍，一旦某个器官的损害达到一定程度即可发生功能衰竭。一旦某个器官的损害达到一定程度即可发生功能衰竭。这些介质的激动和释放不但加重了参与反应的这些介质的激动和释放不但加重了参与反应的不同介质的相互作用，并形成了一个呈失控状态、不同介质的相互作用，并形成了一个呈失控状态、逐级放大的连锁反应，造成远距离组织细胞的进逐级放大的连锁反应，造成远距离组织细胞的进一

17、步损害而形成了一步损害而形成了MODS或或MOF。现在学习的是第15页，共38页三、微循环及细胞代谢障碍三、微循环及细胞代谢障碍1 1、从细胞和亚细胞水平研究发现，组织的低灌流、从细胞和亚细胞水平研究发现，组织的低灌流、从细胞和亚细胞水平研究发现，组织的低灌流、从细胞和亚细胞水平研究发现，组织的低灌流、再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和破坏细再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和破坏细再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和破坏细再灌注损伤及炎性介质反应都要严重影响和破坏细胞结构，而其结果则使线粒体受损，影响氧化磷酸胞结构，而其结果则使线粒体受损，影响氧化磷酸胞结构，而其结果则使线粒体受损，

18、影响氧化磷酸胞结构，而其结果则使线粒体受损，影响氧化磷酸化过程，致使化过程，致使化过程，致使化过程，致使ATPATP生成减少，组织器官供能不足，生成减少，组织器官供能不足，引起功能障碍或衰竭。引起功能障碍或衰竭。2、在创伤或感染等病理状态下，由于机体应激反、在创伤或感染等病理状态下，由于机体应激反应，神经应，神经-内分泌系统活动亢进，加上炎性介质的内分泌系统活动亢进，加上炎性介质的连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活动中，连锁反应导致机体处于一种特殊的高代谢活动中，因此机体分解代谢加强，消耗增加，从而也促进了因此机体分解代谢加强，消耗增加，从而也促进了器官功能的障碍和衰竭。器官功能的障碍和衰

19、竭。现在学习的是第16页，共38页l总之，总之，MODS或或MOF的形成往往是的形成往往是多因素的，炎症反应可以是激动的多因素的，炎症反应可以是激动的开始，也可能是最终的结果，各种开始，也可能是最终的结果，各种炎性介质在整个病理改变过程中发炎性介质在整个病理改变过程中发挥了关键性的作用。挥了关键性的作用。现在学习的是第17页，共38页l临床表现临床表现l一、原发病的临床表现一、原发病的临床表现l二、受累器官的临床表现二、受累器官的临床表现l三、三、MODS或或MOF的某些共同特征的某些共同特征现在学习的是第18页，共38页一、原发病的临床表现一、原发病的临床表现 MODS或或MOF的早期主要是

20、以原发病为临的早期主要是以原发病为临床表现，如果原发病来势凶猛或者创伤较为严重床表现，如果原发病来势凶猛或者创伤较为严重时，常使时，常使MODS的早期症状和体征受掩盖，不的早期症状和体征受掩盖，不易被发现。因此，在有能诱发易被发现。因此，在有能诱发MODS的病因存的病因存在时，即应高度警惕有发生在时，即应高度警惕有发生MODS的可能。在的可能。在治疗过程中要注治疗过程中要注意保护重要器官的功能。意保护重要器官的功能。现在学习的是第19页，共38页二二.受累器官表现出的相应改变受累器官表现出的相应改变1 1、MODSMODS最早受累及的脏器一般认为是肺，临床上表现为发最早受累及的脏器一般认为是肺

21、，临床上表现为发最早受累及的脏器一般认为是肺，临床上表现为发最早受累及的脏器一般认为是肺，临床上表现为发绀，并逐渐出现绀，并逐渐出现绀，并逐渐出现绀，并逐渐出现ARDSARDS的症状和体征，外科患者易发生在术的症状和体征，外科患者易发生在术的症状和体征，外科患者易发生在术的症状和体征，外科患者易发生在术后后后后2323天。天。天。天。2 2、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道，临床上可出现、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道，临床上可出现、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道，临床上可出现、其他受损脏器依次表现为肝脏和胃肠道，临床上可出现黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物，出现黑便。黄疸、肝

22、昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物，出现黑便。黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物，出现黑便。黄疸、肝昏迷、呕血或呕吐咖啡色胃内容物，出现黑便。随后出现肾功能改变，临床上表现为少尿、血尿或无尿，随后出现肾功能改变，临床上表现为少尿、血尿或无尿，随后出现肾功能改变，临床上表现为少尿、血尿或无尿，随后出现肾功能改变，临床上表现为少尿、血尿或无尿，当其发生后病情常明显恶化或急剧进展，在以休克为原发当其发生后病情常明显恶化或急剧进展，在以休克为原发当其发生后病情常明显恶化或急剧进展，在以休克为原发当其发生后病情常明显恶化或急剧进展，在以休克为原发病时，肾功改变亦可能为最早期表现。病时，肾功改变亦可能为最

23、早期表现。病时，肾功改变亦可能为最早期表现。病时，肾功改变亦可能为最早期表现。3 3、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄，严重时常伴有、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄，严重时常伴有、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄，严重时常伴有、皮肤、粘膜有出血倾向或出现鼻衄，严重时常伴有DICDIC的改变。的改变。的改变。的改变。4 4、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血、影响脑功能者可出现烦躁、嗜睡或昏迷。部分病人可因心血管系统受影响而出现休克或心功能不全。管系统受影响而出现休克或心功能

24、不全。管系统受影响而出现休克或心功能不全。管系统受影响而出现休克或心功能不全。现在学习的是第20页，共38页三、三、MODS或或MOF的某些共同特征的某些共同特征1.1.器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤所引器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤所引器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤所引器官功能障碍或衰竭一般不是由于该器官的原发性损伤所引起。起。起。起。原始病因原始病因原始病因原始病因应激应激应激应激免疫预激免疫预激免疫预激免疫预激SIRSSIRS感染感染感染感染败血症败血症败血症败血症MODSMOFMODSMOF。2.2.在原发病变与器官功能障碍或衰竭发

25、生之间常有数天的时间在原发病变与器官功能障碍或衰竭发生之间常有数天的时间在原发病变与器官功能障碍或衰竭发生之间常有数天的时间在原发病变与器官功能障碍或衰竭发生之间常有数天的时间间隔。间隔。间隔。间隔。3.3.MODSMODS或或或或MOFMOF与创伤、失血、休克、感染等因素有特别密切的与创伤、失血、休克、感染等因素有特别密切的与创伤、失血、休克、感染等因素有特别密切的与创伤、失血、休克、感染等因素有特别密切的相关性。相关性。相关性。相关性。4.4.全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征(SIRS)SIRS)所致的所致的所致的所致的MODSMODS或或或或MOF

26、MOF并不都有细菌并不都有细菌并不都有细菌并不都有细菌学的证据，另外治疗那些已存在的明确感染，并不一定能改学的证据，另外治疗那些已存在的明确感染，并不一定能改学的证据，另外治疗那些已存在的明确感染，并不一定能改学的证据，另外治疗那些已存在的明确感染，并不一定能改善善善善MOFMOF的生存率的生存率的生存率的生存率.现在学习的是第21页，共38页SIRS的概念和定义：的概念和定义：一、一、SIRS是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的是由严重的生理损伤和病理改变引发全身炎症反应的一种临床表现。一种临床表现。二、符合下列二、符合下列2项或项以上临床表现者可诊断为项或项以上临床表现者可诊断为

27、SIRS:1、体温体温摄氏度或摄氏度或次次/分。分。、呼吸频率、呼吸频率次次/分或分或PaCO2 109/L或或 109/L。三、在临床上三、在临床上SIRS包括种情况：包括种情况：、由细菌感染引发的、由细菌感染引发的SIRS，确切的称之为全身感染。确切的称之为全身感染。、非细菌感染病因如多发伤、组织损伤、烧伤、低血容量性休克、非细菌感染病因如多发伤、组织损伤、烧伤、低血容量性休克、急性坏死性胰腺炎也同样形成急性坏死性胰腺炎也同样形成SIRS，其病原体不限于细菌。其病原体不限于细菌。现在学习的是第22页，共38页 细菌内毒素易位定义：肠道细菌及内细菌内毒素易位定义：肠道细菌及内毒素透过肠粘膜屏

28、障入血，经血液循毒素透过肠粘膜屏障入血，经血液循环（门静脉循环及体循环）抵达远隔环（门静脉循环及体循环）抵达远隔器官的过程称细菌及内毒素易位。器官的过程称细菌及内毒素易位。现在学习的是第23页，共38页易位必须具备的两个病理条件：易位必须具备的两个病理条件：肠道粘膜屏障功能的损害。肠道粘膜屏障功能的损害。肝脏枯否氏细胞清除功能被阻断。肝脏枯否氏细胞清除功能被阻断。现在学习的是第24页，共38页l5、持续的高代谢状态使机体严重消、持续的高代谢状态使机体严重消耗，特别表现为蛋白营养不良及对外耗，特别表现为蛋白营养不良及对外源性供能利用差。源性供能利用差。l“释放依赖性氧消耗释放依赖性氧消耗”现在学

29、习的是第25页，共38页诊诊 断断 现在学习的是第26页，共38页MOFMOF的诊断标准是以各个单器官功能衰竭为依据的。的诊断标准是以各个单器官功能衰竭为依据的。的诊断标准是以各个单器官功能衰竭为依据的。的诊断标准是以各个单器官功能衰竭为依据的。1.1.以以以以3535天通气支持治疗作为诊断呼吸衰竭的指标，其目的天通气支持治疗作为诊断呼吸衰竭的指标，其目的天通气支持治疗作为诊断呼吸衰竭的指标，其目的天通气支持治疗作为诊断呼吸衰竭的指标，其目的就在于排除那些急性损伤或大手术后通常只需要临时性通就在于排除那些急性损伤或大手术后通常只需要临时性通就在于排除那些急性损伤或大手术后通常只需要临时性通就在

30、于排除那些急性损伤或大手术后通常只需要临时性通气支持的患者。气支持的患者。气支持的患者。气支持的患者。2.2.诊断肝功能衰竭，要求有高胆红质血症与血清酶学增高两诊断肝功能衰竭，要求有高胆红质血症与血清酶学增高两诊断肝功能衰竭，要求有高胆红质血症与血清酶学增高两诊断肝功能衰竭，要求有高胆红质血症与血清酶学增高两者同时并存。目的在于排除有钝性肝损伤所引起的短暂性者同时并存。目的在于排除有钝性肝损伤所引起的短暂性者同时并存。目的在于排除有钝性肝损伤所引起的短暂性者同时并存。目的在于排除有钝性肝损伤所引起的短暂性血清酶学增高，以及有红细胞溶解或血肿吸收等可能引起血清酶学增高，以及有红细胞溶解或血肿吸收

31、等可能引起血清酶学增高，以及有红细胞溶解或血肿吸收等可能引起血清酶学增高，以及有红细胞溶解或血肿吸收等可能引起的短暂性胆红质增多。的短暂性胆红质增多。的短暂性胆红质增多。的短暂性胆红质增多。3.3.应激性胃肠道出血时，如果没有可能按常规做内窥镜检查，应激性胃肠道出血时，如果没有可能按常规做内窥镜检查，应激性胃肠道出血时，如果没有可能按常规做内窥镜检查，应激性胃肠道出血时，如果没有可能按常规做内窥镜检查，则应激性溃荡诊断多为推测性。则应激性溃荡诊断多为推测性。则应激性溃荡诊断多为推测性。则应激性溃荡诊断多为推测性。4.4.肾功能衰竭以血肌酐浓度为指标，无论创伤或感染者伴有肾功能衰竭以血肌酐浓度为

32、指标，无论创伤或感染者伴有肾功能衰竭以血肌酐浓度为指标，无论创伤或感染者伴有肾功能衰竭以血肌酐浓度为指标，无论创伤或感染者伴有血肌酐浓度增高者，即使尿量正常或出现多尿，亦可诊断血肌酐浓度增高者，即使尿量正常或出现多尿，亦可诊断血肌酐浓度增高者，即使尿量正常或出现多尿，亦可诊断血肌酐浓度增高者，即使尿量正常或出现多尿，亦可诊断为肾功能衰竭。为肾功能衰竭。为肾功能衰竭。为肾功能衰竭。现在学习的是第27页，共38页器官器官/系统系统 MODS MOF 肺肺低氧血症、需机械通气维持低氧血症、需机械通气维持72h以上以上进行性加重的进行性加重的ARDS，并需要并需要PEEP 1000Pa，FiO2 0.

33、50 肝肝血胆红素血胆红素 2-3mg或转氨酶增高，超过正或转氨酶增高，超过正常一倍以上常一倍以上临床出现黄疸临床出现黄疸，胆红素胆红素 810mg肾肾尿量尿量500ml/d，或肌酐或肌酐23mg需肾透析治疗需肾透析治疗肠道肠道腹胀，不能耐受进食腹胀，不能耐受进食5天以上天以上;应激性溃疡应激性溃疡出血，出血，24h需输血需输血400ml以上以上上消化道出血，需输血上消化道出血，需输血1000ml/24h，或内镜检查或内镜检查/或手术证实有应激性溃或手术证实有应激性溃疡疡心心无心梗而致的低血压或心脏指数无心梗而致的低血压或心脏指数2.oL/min.m2 ，或出现毛细血管渗漏综或出现毛细血管渗漏

34、综合征合征低动力循环，对强心治疗效果不佳，难低动力循环，对强心治疗效果不佳，难以做出反应以做出反应中枢神经系统中枢神经系统意识障碍，谵妄意识障碍，谵妄昏迷昏迷血液系统血液系统PT，PTT延长延长25%以上，以上，FDP阳性，阳性，Plt数数50109/LDICMODS与与MOF的诊断标准的诊断标准现在学习的是第28页，共38页 l 治治 疗疗现在学习的是第29页，共38页 目前临床还缺乏对目前临床还缺乏对目前临床还缺乏对目前临床还缺乏对MODSMODS和和和和MOF的有效治疗手的有效治疗手段，重点强调预防为主的防治原则，在危重病人救段，重点强调预防为主的防治原则，在危重病人救治过程中高度警惕发

35、生治过程中高度警惕发生MODS的可能，对已发生功的可能，对已发生功的可能，对已发生功的可能，对已发生功能障碍的器官给予必要治疗干预或功能支持。对诊断能障碍的器官给予必要治疗干预或功能支持。对诊断能障碍的器官给予必要治疗干预或功能支持。对诊断能障碍的器官给予必要治疗干预或功能支持。对诊断明确的病人治疗上要有整体观念，对诊断不明确又需明确的病人治疗上要有整体观念，对诊断不明确又需明确的病人治疗上要有整体观念，对诊断不明确又需明确的病人治疗上要有整体观念，对诊断不明确又需紧急处理的病人，治疗上要尽可能考虑周全。在对局紧急处理的病人，治疗上要尽可能考虑周全。在对局紧急处理的病人，治疗上要尽可能考虑周全

36、。在对局紧急处理的病人，治疗上要尽可能考虑周全。在对局部病变进行治疗时，要注意到对整体的影响，防止顾部病变进行治疗时，要注意到对整体的影响，防止顾部病变进行治疗时，要注意到对整体的影响，防止顾部病变进行治疗时，要注意到对整体的影响，防止顾此失彼，避免医源性因素造成不利影响。此失彼，避免医源性因素造成不利影响。此失彼，避免医源性因素造成不利影响。此失彼，避免医源性因素造成不利影响。现在学习的是第30页，共38页一、加强危重病人管理一、加强危重病人管理 要重视对危重病人的管理，对有发生要重视对危重病人的管理，对有发生要重视对危重病人的管理，对有发生要重视对危重病人的管理，对有发生MODSMODS的

37、高危的高危的高危的高危病人应及时转入病人应及时转入病人应及时转入病人应及时转入ICUICU病房，给予必要监测。注意各项监测病房，给予必要监测。注意各项监测病房，给予必要监测。注意各项监测病房，给予必要监测。注意各项监测指标的变化，及时、有效地调整与治疗任何一个首先发生指标的变化，及时、有效地调整与治疗任何一个首先发生指标的变化，及时、有效地调整与治疗任何一个首先发生指标的变化，及时、有效地调整与治疗任何一个首先发生功能障碍或衰竭的器官，尽量改善其功能状态，阻止病理功能障碍或衰竭的器官，尽量改善其功能状态，阻止病理功能障碍或衰竭的器官，尽量改善其功能状态，阻止病理功能障碍或衰竭的器官，尽量改善其

38、功能状态，阻止病理的连锁反应。的连锁反应。的连锁反应。的连锁反应。对于实施辅助呼吸、循环或者血透、血滤的危重病人对于实施辅助呼吸、循环或者血透、血滤的危重病人对于实施辅助呼吸、循环或者血透、血滤的危重病人对于实施辅助呼吸、循环或者血透、血滤的危重病人要加强相关指标的监测和处理，及时调整有关治疗参数，要加强相关指标的监测和处理，及时调整有关治疗参数，要加强相关指标的监测和处理，及时调整有关治疗参数，要加强相关指标的监测和处理，及时调整有关治疗参数，注意辅助治疗产生的副损伤。注意辅助治疗产生的副损伤。注意辅助治疗产生的副损伤。注意辅助治疗产生的副损伤。现在学习的是第31页，共38页二、积极治疗原发

39、病和控制感染二、积极治疗原发病和控制感染 积极治疗原发病，去除病因，控制或预防感染，积极治疗原发病，去除病因，控制或预防感染，积极治疗原发病，去除病因，控制或预防感染，积极治疗原发病，去除病因，控制或预防感染，及时终止有可能造成及时终止有可能造成及时终止有可能造成及时终止有可能造成MODSMODS的触发因素，有效预防及控的触发因素，有效预防及控的触发因素，有效预防及控的触发因素，有效预防及控制可能发生的并发症。对合并感染的危重病人要首选广制可能发生的并发症。对合并感染的危重病人要首选广制可能发生的并发症。对合并感染的危重病人要首选广制可能发生的并发症。对合并感染的危重病人要首选广谱有效抗生素，

40、必要时可以联合用药，以扩大抗菌谱，谱有效抗生素，必要时可以联合用药，以扩大抗菌谱，谱有效抗生素，必要时可以联合用药，以扩大抗菌谱，谱有效抗生素，必要时可以联合用药，以扩大抗菌谱，可不必按正规抗生素使用原则逐步升级用药，但应注意可不必按正规抗生素使用原则逐步升级用药，但应注意可不必按正规抗生素使用原则逐步升级用药，但应注意可不必按正规抗生素使用原则逐步升级用药，但应注意预防二重感染。预防二重感染。预防二重感染。预防二重感染。对严重创伤或感染所致坏死组织要及时彻底清创，对严重创伤或感染所致坏死组织要及时彻底清创，对严重创伤或感染所致坏死组织要及时彻底清创，对严重创伤或感染所致坏死组织要及时彻底清创

41、，对腹腔感染性病变有手术指征时应及早实施手术治疗。对腹腔感染性病变有手术指征时应及早实施手术治疗。对腹腔感染性病变有手术指征时应及早实施手术治疗。对腹腔感染性病变有手术指征时应及早实施手术治疗。现在学习的是第32页，共38页三、合理的营养支持三、合理的营养支持 危重病人的合理营养支持是疾病恢复的必要条件，危重病人的合理营养支持是疾病恢复的必要条件，危重病人的合理营养支持是疾病恢复的必要条件，危重病人的合理营养支持是疾病恢复的必要条件，尤其尤其尤其尤其MODSMODS、MOFMOF病人独特的代谢模式，使其对营养支病人独特的代谢模式，使其对营养支病人独特的代谢模式，使其对营养支病人独特的代谢模式，

42、使其对营养支持有特殊的要求。持有特殊的要求。持有特殊的要求。持有特殊的要求。由于此类病人常常存在胰岛素拮抗和外源性胰岛素由于此类病人常常存在胰岛素拮抗和外源性胰岛素由于此类病人常常存在胰岛素拮抗和外源性胰岛素由于此类病人常常存在胰岛素拮抗和外源性胰岛素利用障碍，使糖不能被充分利用，发生高糖血症，因此，利用障碍，使糖不能被充分利用，发生高糖血症，因此，利用障碍，使糖不能被充分利用，发生高糖血症，因此，利用障碍，使糖不能被充分利用，发生高糖血症，因此，在供能营养比例上应注意不要以碳水化合物为主要热量在供能营养比例上应注意不要以碳水化合物为主要热量在供能营养比例上应注意不要以碳水化合物为主要热量在供

43、能营养比例上应注意不要以碳水化合物为主要热量来源，适当增加脂类的供给及氮的比例，使糖、脂肪、来源，适当增加脂类的供给及氮的比例，使糖、脂肪、来源，适当增加脂类的供给及氮的比例，使糖、脂肪、来源，适当增加脂类的供给及氮的比例，使糖、脂肪、蛋白质的比例大致为蛋白质的比例大致为蛋白质的比例大致为蛋白质的比例大致为4:3:34:3:3。这既保证热量供给，也有利。这既保证热量供给，也有利。这既保证热量供给，也有利。这既保证热量供给，也有利于促进机体蛋白质的合成和补充。对条件允许的病人尽于促进机体蛋白质的合成和补充。对条件允许的病人尽于促进机体蛋白质的合成和补充。对条件允许的病人尽于促进机体蛋白质的合成和

44、补充。对条件允许的病人尽量以胃肠道营养支持为主，如必须胃肠道外营养支持时，量以胃肠道营养支持为主，如必须胃肠道外营养支持时，量以胃肠道营养支持为主，如必须胃肠道外营养支持时，量以胃肠道营养支持为主，如必须胃肠道外营养支持时，多需行深静脉置管。多需行深静脉置管。多需行深静脉置管。多需行深静脉置管。现在学习的是第33页，共38页四、尽可能维持机体内环境稳定四、尽可能维持机体内环境稳定除对病人给予合理的营养支持以外，注意保除对病人给予合理的营养支持以外，注意保持及调整液体、电解质和酸碱平衡，注意热持及调整液体、电解质和酸碱平衡，注意热能及微量元素的供给、补充，尽可能维持机能及微量元素的供给、补充，尽

45、可能维持机体内环境稳定及代谢的需要，从而有利于重体内环境稳定及代谢的需要，从而有利于重要器官功能的稳定。要器官功能的稳定。现在学习的是第34页，共38页五、应激性溃疡的预防及治疗五、应激性溃疡的预防及治疗MSOF高危病人由于自身应激或治疗中激素高危病人由于自身应激或治疗中激素的使用，常易发生消化道大出血，因此，需的使用，常易发生消化道大出血，因此，需进行必要的预防或有效的治疗。进行必要的预防或有效的治疗。1、H2受体拮抗剂。受体拮抗剂。2、质子泵抑制剂。、质子泵抑制剂。现在学习的是第35页，共38页l六、六、DIC的防治的防治lDIC(急性弥漫性血管内凝血急性弥漫性血管内凝血)是危重症，特别是

46、休是危重症，特别是休克及严重感染易发生的并发症，常常对患者有致命克及严重感染易发生的并发症，常常对患者有致命影响，控制原发病的进展，加强支持治疗，及时监影响，控制原发病的进展，加强支持治疗，及时监测及纠正凝血异常是预防测及纠正凝血异常是预防DIC的根本措施。的根本措施。l1、普通肝素。、普通肝素。2、ATIII及凝血因子的补充。及凝血因子的补充。现在学习的是第36页，共38页七、免疫治疗与中医药治疗七、免疫治疗与中医药治疗MODSMODS和和MOFMOF是目前危重病人的重要死亡原因，尽管是目前危重病人的重要死亡原因，尽管是目前危重病人的重要死亡原因，尽管是目前危重病人的重要死亡原因，尽管临床积

47、极的干预和支持治疗仍未能解决其较高的死亡临床积极的干预和支持治疗仍未能解决其较高的死亡临床积极的干预和支持治疗仍未能解决其较高的死亡临床积极的干预和支持治疗仍未能解决其较高的死亡率，在抢救与治疗的相关研究中免疫治疗和中医药治率，在抢救与治疗的相关研究中免疫治疗和中医药治率，在抢救与治疗的相关研究中免疫治疗和中医药治率，在抢救与治疗的相关研究中免疫治疗和中医药治疗取得了一定的成绩。某些抗炎性介质抗体和抗细胞疗取得了一定的成绩。某些抗炎性介质抗体和抗细胞疗取得了一定的成绩。某些抗炎性介质抗体和抗细胞疗取得了一定的成绩。某些抗炎性介质抗体和抗细胞因子抗体正处于研究过程中。另外，我国传统的中医因子抗体正处于研究过程中。另外，我国传统的中医因子抗体正处于研究过程中。另外，我国传统的中医因子抗体正处于研究过程中。另外，我国传统的中医药依其独特的配方也正处于实验性研究和临床应用中。药依其独特的配方也正处于实验性研究和临床应用中。药依其独特的配方也正处于实验性研究和临床应用中。药依其独特的配方也正处于实验性研究和临床应用中。如抗如抗如抗如抗TNF-aTNF-a单克隆抗体、抗单克隆抗体、抗IL-1抗体、神农抗体、神农33号中号中药针剂、抗毒药针剂、抗毒66号中药针剂。号中药针剂。现在学习的是第37页，共38页感感谢谢大大家家观观看看现在学习的是第38页，共38页