高度屈曲挛缩膝关节置换.ppt

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1、高度屈曲挛缩膝关节置换现在学习的是第1页，共37页目录目录1.病例介绍病例介绍2.TKA技术难点技术难点3.手术过程简介手术过程简介4.术后效果评价术后效果评价5.类风湿性关节炎概述类风湿性关节炎概述6.经验总结经验总结7延伸阅读（内轴型膝关节假体简介）延伸阅读（内轴型膝关节假体简介）现在学习的是第2页，共37页基本情况基本情况:患者夏某某，女性，50岁。主诉：主诉：“双膝关节疼痛伴严重活动受限10余年既往史：既往史：类风湿性关节炎20余年，“胃痛”病史10余年否认药物过敏史。查体：患者贫血貌，轻度营养不良，查体：患者贫血貌，轻度营养不良，双膝关节重度屈曲挛缩畸形，ROM：9090，股四头肌重

2、度萎缩，双下肢肌力III级。病例介绍病例介绍现在学习的是第3页，共37页病例介绍病例介绍RL现在学习的是第4页，共37页入院入院检查WBCWBC：CRP:ESR:RF:CRP:ESR:RF:ASO:ASO:肝肝肾功能正常功能正常随机血糖随机血糖 8.4 8.4mmol/Lmmol/L 入院入院诊断：断：类风湿性膝关湿性膝关节炎炎 轻度度营养不良养不良 低蛋白血症低蛋白血症病例介绍病例介绍现在学习的是第5页，共37页 u麻醉方式：神经麻醉方式：神经阻滞麻醉阻滞麻醉u假体选择：内轴假体选择：内轴型膝关节系统型膝关节系统（WRIHGTWRIHGT）u手术方式：膝关手术方式：膝关节双间室置换术节双间室

3、置换术手术过程现在学习的是第6页，共37页手术过程手术过程术中发现髌骨与股骨及胫骨融合、关节粘连严重术中充分松解粘连阻滞现在学习的是第7页，共37页手术过程手术过程术中固定假体后为防腓总神经损伤，保留约术中固定假体后为防腓总神经损伤，保留约20屈曲屈曲现在学习的是第8页，共37页术后康复措施及效果评价术后予持续加压，纠正屈曲畸形术后第二天拔出引流管，无负重状态现在学习的是第9页，共37页术后康复措施及效果评价术后第2天床边侧位术后第2天床边正位现在学习的是第10页，共37页术后康复措施及效果评价术后一周左膝关节屈曲畸形HBC100行右膝关节双间室置换术术后护理及康复过程基本相同（加强股四头肌锻

4、炼）术后第2天下地锻炼，可扶助行器行走术后第6天顺利出院术后1月随访，步态恢复良好现在学习的是第11页，共37页病理基本病理改变是滑膜炎血管炎可发生在关节外的任何组织现在学习的是第12页，共37页类风湿性关节炎概述现在学习的是第13页，共37页 药敏结果药敏结果1 1、充分清创、引流、充分清创、引流。2 2、目前应换用更强的抗菌药物来控制感染，分泌物培养结果、目前应换用更强的抗菌药物来控制感染，分泌物培养结果为金黄色葡萄球菌，药敏结果提示去甲万古霉素敏感，立即为金黄色葡萄球菌，药敏结果提示去甲万古霉素敏感，立即改用去甲万古霉素改用去甲万古霉素0.8g0.8g，q12hq12h静滴静滴,连续连续

5、1212天，足量给药，用天，足量给药，用药过程监测患者的肾功能情况。药过程监测患者的肾功能情况。治疗思路治疗思路现在学习的是第14页，共37页治疗过程12.5查看患者，伤口分泌物明显减少，伤查看患者，伤口分泌物明显减少，伤口周围红肿减轻。口周围红肿减轻。建议每天伤口换药，将表面残留坏死建议每天伤口换药，将表面残留坏死组织刮除，药物继续使用。组织刮除，药物继续使用。12.6查看患者，伤口有少量分泌物，红肿查看患者，伤口有少量分泌物，红肿消退，创面可见新生红润肉芽组织。消退，创面可见新生红润肉芽组织。12.9感染明显得到控制，后行植皮术，手感染明显得到控制，后行植皮术，手术顺利，术中行伤口分泌物培

6、养未见术顺利，术中行伤口分泌物培养未见细菌，术后植皮区大部分存活，患者细菌，术后植皮区大部分存活，患者于于1212月月2020日顺利出院。日顺利出院。现在学习的是第15页，共37页病例介绍病例介绍治疗及结果治疗及结果总结经验总结经验现在学习的是第16页，共37页 体会体会病例治疗体会病例治疗体会 延伸延伸院感控制措施经验院感控制措施经验现在学习的是第17页，共37页体体 会会关键：伤口分泌物培养关键：伤口分泌物培养+药敏药敏 使用抗生素的依据使用抗生素的依据 指导临床更加有效的应用抗菌药物指导临床更加有效的应用抗菌药物现在学习的是第18页，共37页体体 会会WHOWHO要求：要求：50%50%

7、使用抗菌药物的患者在用药前需使用抗菌药物的患者在用药前需进行标本的细菌培养进行标本的细菌培养我国目前此比例低于我国目前此比例低于30%30%现在学习的是第19页，共37页体体 会会标本留取流程标本留取流程 手卫生操作手卫生操作无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌无菌生理盐水清洗病灶表面的污染杂菌无菌拭子提取病灶分泌物送检无菌拭子提取病灶分泌物送检重复手卫生操作重复手卫生操作现在学习的是第20页，共37页体体 会会强调手卫生的重要性！强调手卫生的重要性！现在学习的是第21页，共37页体体 会会 标本送检标本送检 实物采样方法采样实物采样方法采样 立即送检立即送检 细菌培养和鉴定细菌培养和鉴定现在学

8、习的是第22页，共37页体体 会会关键：伤口分泌物培养关键：伤口分泌物培养+药敏药敏 使用抗生素的依据使用抗生素的依据 指导临床更加有效的应用抗菌药物指导临床更加有效的应用抗菌药物去甲万古霉素对去甲万古霉素对金黄色葡萄球菌具有较强的抗金黄色葡萄球菌具有较强的抗菌活性菌活性。现在学习的是第23页，共37页去甲万古霉素的作用机理去甲万古霉素和万古霉素属糖肽类抗生素。去甲万古霉素和万古霉素属糖肽类抗生素。独特的三重作用机制：独特的三重作用机制：1.1.抑制细菌细胞壁的形成抑制细菌细胞壁的形成2.2.改变细胞膜的通透性改变细胞膜的通透性3.3.阻碍细菌阻碍细菌RNARNA的合成的合成现在学习的是第24

9、页，共37页去甲万古霉素的适应证：u1 1去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的的严重感染，也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。严重革兰阳性菌感染。u2 2粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。染的患者。u3 3去甲万古霉素口服，可用于经甲硝唑去甲万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。现在学习的是第25页，共37页2023/4/11.1.禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。禁用于对万古霉素或去甲万古霉素

10、过敏的患者。2.2.不宜用于：（不宜用于：（1 1）预防用药；（）预防用药；（2 2）MRSAMRSA带菌者；（带菌者；（3 3）粒细胞缺乏）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（伴发热患者的常规经验用药；（4 4）局部用药。）局部用药。3.3.本类药物具一定肾、耳毒性。本类药物具一定肾、耳毒性。4.4.有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量。有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量。5.5.妊娠期患者应避免应用。哺乳期用药者期间应暂停哺乳。妊娠期患者应避免应用。哺乳期用药者期间应暂停

11、哺乳。6.6.应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。7.7.与麻醉药合用时，可能引起血压下降。与麻醉药合用时，可能引起血压下降。使用去甲万古霉素的注意事项现在学习的是第26页，共37页1.1.伤口分泌物培养伤口分泌物培养+药敏很重要，这是我们使用抗药敏很重要，这是我们使用抗生素的依据，也同时帮我们挑选了更加有效的抗菌药物。生素的依据，也同时帮我们挑选了更加有效的抗菌药物。从上述感染病例中我们的体会是什么呢？从上述感染病例中我们的体会是什么呢？2.2.去甲万古霉素对去甲万古霉素对金黄色葡萄球菌具有较强的抗金黄色葡萄球菌具有较强的抗菌活性菌活性。3.3.如何预

12、防和控制如何预防和控制骨科骨科手术部位的感染？手术部位的感染？现在学习的是第27页，共37页骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键:预防手术部位感染预防手术部位感染SSI:SSI:S Surgical urgical S Site ite I Infection,nfection,是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染是指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染现在学习的是第28页，共37页骨科手术成功的关键骨科手术成功的关键:预防手术部位感染预防手术部位感染截肢、骨折开放复位手术的截肢、骨折开放复位手术的SSISSI发生率高发生率高 现在学习的是第29页，共37页骨科感染的预防骨科感染的预防骨科

13、术后感染是骨科手术最严重的并发症之一,可导致:关节功能丧失肢体病废甚至危及生命现在学习的是第30页，共37页感染的因素感染的因素患者自身:年龄，免疫系统受损，糖尿病，营养不良，吸烟，肥胖，损伤程度,创口污染程度等环境条件:急救现场条件,手术室环境医护人员:无菌技术,带菌状态,技术水平创伤局部条件:伤口类别,操作的复杂程度,手术时间器械与植入物的应用现在学习的是第31页，共37页感染综合性预防措施感染综合性预防措施现场急救处理手术室管理与严格的无菌操作原则增强病人免疫功能,血糖控制,治疗潜在性感染手术处理要点:彻底清创,充分冲洗,消除死腔,通畅引流,创面覆盖,减张缝合预防性抗生素应用现在学习的是

14、第32页，共37页 骨科手术切口分类骨科手术切口分类类切口 类切口 类切口 类切口 无细菌污染的手术，多为数择期手术，如闭合骨折切开复位内固定术 有细菌污染，但程度较轻，如新鲜的开放骨折 重度细菌污染，如开放骨折伤口内有异物或开放骨折短时间内未做处理的伤口即明显感染的手术切口现在学习的是第33页，共37页术后感染常见致病菌术后感染常见致病菌金黄色葡萄球菌,链球菌革兰氏阴性杆菌厌氧菌感染条件致病菌:表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌等现在学习的是第34页，共37页预防性抗生素应用的目的预防性抗生素应用的目的降低无菌切口的感染率提高手术疗效早期康复,减少医疗费用现在学习的是第35页，共37页预防性抗生素应

15、用的要求预防性抗生素应用的要求采用静脉给药途径,半小时内血药浓度达到峰值水平半衰期长,最低有效抑菌时间要保持6小时以上,使切口暴露期间,血液和组织液抗生素浓度始终大于最低有效抑菌浓度选择抗菌谱广,能覆盖骨科常见致病菌现在学习的是第36页，共37页预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证类手术切口一般无需用抗生素预防感染，但需要较多内置物的重建手术，如人工关节置换术等，此时因内置物的存在降低了手术局部的抗感染能力，应预防性应用抗生素。手术时间较长时由于细菌降落到伤口内的机会较多，也应使用抗生素。I类切口围手术期首选使用第一代头孢菌素或青霉素类。围手术期预防应用抗菌药物应在术前2h内,术后可追加1-2次，24-48小时停药，如手术持续4h,术中可追加一次抗生素。现在学习的是第37页，共37页