降钙素原临床意义.ppt

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1、关于降钙素原临床意义现在学习的是第1页，共37页一、PCT概述n降钙素原(procalcitonin,PCT)是无激素活性的降钙素(calcitonin,CT)的前肽物质n由116个氨基酸组成的糖蛋白、分子质量为13000。n半衰期为2530h,在体内、外稳定性很好。n血清PCT的升高与细菌感染密切相关,在全身系统性严重感染中PCT早期即可升高,经抗生素治疗使感染控制后血中PCT会下降n在病毒感染及局部细菌感染而无全身表现的患者PCT仅轻度升高nPCT已被用作全身严重感染或败血症时的一个重要的观察指标。n不受机体免疫抑制状态的影响。不受机体免疫抑制状态的影响。现在学习的是第2页，共37页n正常

2、情况下n病理情况下n灭活：特定的蛋白酶降解。经肾排出很少，肾衰患者血浆PCT并无明显升高二、降钙素原的生成n甲状腺的髓质细胞分泌，n不进入周围循环血,n在体内很稳定,n不会降解为降钙素。n在健康人的血液中,PCT的浓度为0.1ng/mln异位分泌：肝脏,外周血单核细胞、巨噬细胞，脾、肺或小肠的神经内分泌细胞、肾脏、肌肉、脂肪等n进入周围循环血,n在体内很稳定,n降解为降钙素n正刺激因子：LPS和各种炎症因子（IL-1、IL-2、IL6、TNF-）本文中 ng/ml=g/L现在学习的是第3页，共37页三、PCT的体内过程n局部/系统性细菌感染/组织创伤可诱导PCT产生，病毒感染、自身免疫性疾病则

3、否。n健康志愿者静脉注射小剂量LPS后n2h血浆中可检测到PCT,n68hPCT含量快速升高,n1248h达到并维持峰值,n23d后恢复正常现在学习的是第4页，共37页在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化在一次内毒素刺激的人体试验中不同的标志物的动力学变化Reinhart K,et al.Crit Care Clin 2006;22;503-519n快速、高特异性的增快速、高特异性的增长长n在脓毒症情况下，在脓毒症情况下，3-6小时即可检测到其水平的增小时即可检测到其水平的增

4、长长n快速衰减快速衰减 n半衰期约半衰期约25-30 小时小时，可以快速反映治疗效果可以快速反映治疗效果现在学习的是第5页，共37页PCT与其他炎症反应因子PCTIL-6CRPPCT比传统的CRP、IL-6等炎性指标，有着更好的ROC曲线下分析，体现出更具优势的诊断灵敏度和特异性Mller et al.,CCM 2000lactatesMuller et al.,Circulation 2004在传染性心内膜炎的早期诊断上，PCT体现出比CRP更好的诊断灵敏度和特异性1-1-现在学习的是第6页，共37页四，PCT的功能nPCT是炎症标志物之一n可能是一种次级炎症因子,不直接启动脓毒反应,但可放

5、大并加重脓毒血症病理过程n可能是一个内源性非类固醇抗炎物质,可以抑制炎症介质的合成,参与机体炎症反应的调控n可以抑制环氧化酶的活性,从而使人淋巴细胞产生前列腺素E2和血栓素B2的功能受抑,提示在体内PCT可调节二十烷类的代谢,其作用与阿司匹林等镇痛药相似n可加速脓毒症实验动物死亡，无脓毒症者则否现在学习的是第7页，共37页五、引起PCT值上升的因素全身性细菌感染严重的组织创伤严重休克、SIRS和MODS升高明显真菌、寄生虫、立克次体、结核感染、病毒感染、肿瘤、过敏、自身免疫性疾病、移植物抗宿主病及局部感染轻度升高现在学习的是第8页，共37页六、PCT的参考值参考值（ng/ml）说明PCT0.0

6、5正常人（基本没有细菌感染）0.05PCT0.5轻度局部细菌感染/细菌感染早期0.5PCT2很大可能为全身细菌感染，或继发于细菌之上的真菌感染。但应排除出生48h以内的新生儿、严重外伤、烧伤、较大外科手术、重度心源性休克等临床状态。2PCT10全身感染PCT10严重脓毒症或脓毒性休克新生儿出生后2d内PCT生理性增高，最高达21ng/ml长期血液透析患者血浆PCT值可达1.5ng/ml现在学习的是第9页，共37页新生儿PCT的参考值nPCT水平在新生儿期不受母体水平的影响，仅与新生儿自身细菌感染的严重程度有关，n新生儿出生后2d内PCT生理性增高生理性增高。出生12h以内2g/L,生后2435

7、h达峰值（可高达20g/L）而后下降，出生72h降至成年人水平n新生儿PCT推荐值出生时0.55g/L1224h4.7g/L3648h1.7g/L出生72h0.05g/L现在学习的是第10页，共37页早产儿PCT的特点n早产儿血清PCT于生后28h达到高峰，其峰值较足月儿低，于生后7296h降至正常水平n早产儿非感染组与足月儿非感染组PCT水平比较无显著性差异-早产儿可参考足月儿正常早产儿可参考足月儿正常值，值，n早产儿感染组与早产儿非感染组PCT水平比较无显著性差异-PCT对早产儿感染的预测意义偏小，应结合临床表现、CRP等综合判断现在学习的是第11页，共37页新生儿期PCT与CRP的联合使

8、用Y1和Y2为判别函数的判别值Y1Y2-无全身感染Y2Y1-全身感染PCT的单位g/L，CRP的单位mg/L，日龄为h判别正确率为90天津市儿童医院王丹.现在学习的是第12页，共37页七、PCT的临床意义现在学习的是第13页，共37页1.诊断脓毒症、判断脓毒症预后nPCT2 ng/ml表明脓毒症或者非常有可能升级表明脓毒症或者非常有可能升级为败血性休克为败血性休克 n脓毒症：脓毒症：PCT浓度升高时预后不良浓度升高时预后不良nMODS：PCT浓度持续升高提示预后不良浓度持续升高提示预后不良n感染：抗感染治疗有效，感染：抗感染治疗有效，PCT几天内恢复正几天内恢复正常常现在学习的是第14页，共3

9、7页脓毒症患者治疗效果及预后监测脓毒症患者治疗效果及预后监测(n=109)F.Stber,UniversityBonn,LectureatISICEM,Brussels2001通过通过通过通过PCTPCTPCTPCT不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功不断在体内衰减，反映出抗生素治疗策略的成功随着患者对抗生素治疗的响随着患者对抗生素治疗的响应，引起了应，引起了PCTPCT血中浓度水血中浓度水平的典型变化过程平的典型变化过程现在学习的是第15页，共37页2，细菌感染严重程度判断 在感染疾病严重程度的在感染疾

10、病严重程度的发展过程中，发展过程中，PCTPCT随着严重随着严重程度的不同（局部感染、程度的不同（局部感染、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒血症、严重脓毒血症、脓毒性休克），呈现由低脓毒性休克），呈现由低到高的浓度变化到高的浓度变化PCT血中浓度与病程发展呈正相关对于感染程度及器官机能障碍的严重性进行准确的判断。局部感染PCT升高不明显，但CRP可升高。局部细菌感染组PCT通常在0.5ng/mL以下，全身性细菌感染组通常在0.5ng/mL以上，败血症组71.43%的患儿2ng/mL）现在学习的是第16页，共37页3.鉴别细菌感染与病毒感染n全身性细菌感染与病毒感染的鉴别：后者0.5ng/ml现在学

11、习的是第17页，共37页4.鉴别全身性细菌感染与肿瘤、结缔组织病的n肿瘤、结缔组织病的PCT通常在0.5ng/mL以下现在学习的是第18页，共37页5.5.非典型病原非典型病原非典型病原非典型病原体体感染中的感染中的PCTPCT水平水平病因降钙素原临界点(ng/mL)评论评论参考文献参考文献侵侵袭袭性性真菌感染真菌感染 0.5后期增加，在第1-3天,敏感性仅为53%,高峰期敏感性90%,念珠菌血症较不显著;曲霉菌的峰值延后SuppCareCan.2005;13(5):343-6军团军团菌菌0.5(平均13.5)敏感性86.7%ClinMicrobiolInfect.2009肺肺结结核核2(平均

12、4.16)敏感性30%特异性82%,建议在HIV患者中使用IntJTubercLungDis.2006支原支原体体0.5(平均0.2-0.96)敏感性20%,反应严重程度韓晓华中国当代儿科杂志2007现在学习的是第19页，共37页PCTPCT与与真菌感染真菌感染念珠菌念珠菌 念珠菌相念珠菌相关关的的脓毒症在大多数脓毒症在大多数情况下，情况下，PCTPCT始终在始终在0.05-20.05-2之间之间起伏起伏曲霉菌曲霉菌 PCT PCT 会延迟会延迟上升上升 大多数情况下大多数情况下,PCT,PCT浓度前期浓度前期在在0.05-20.05-2间起伏，然后会有非常间起伏，然后会有非常明显的升高，浓度

13、甚至可达几十明显的升高，浓度甚至可达几十菌血症念珠菌血症n单单一次PCT检测不容易鉴别细菌感染与真菌感染n 连续监测PCT浓度变化，更容易看出真菌感染时的变化规律现在学习的是第20页，共37页6.对嗜中性白细胞减少症的患者，对嗜中性白细胞减少症的患者，PCT可以很可以很好的区分出细菌感染引起的发热好的区分出细菌感染引起的发热Febrile,bacterialinfectionFebrile,viral infectionFebrile,noinfectionAfebrile,noinfectionPCTP 2ng/mlSensitivity:96.5%Specificity:97%Hatzis

14、tilianou M.et al.,Clin Invest Med Vol 30,no 2,April 2007UninfectedpatientsWith/withoutfever:PCT0.3ng/ml2CRPCRP和和和和IL-6IL-6没有这种临床效果没有这种临床效果没有这种临床效果没有这种临床效果现在学习的是第21页，共37页Gendrel et al-Clinical Infectious Diseases-19977.鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎鉴别细菌性脑膜炎和病毒性脑膜炎PCT levels 0.5 ng/ml indicate viral meningitis与CRP相比

15、，PCT有着更好的浓度落差现在学习的是第22页，共37页n n72727272小时以内，小时以内，PCTPCT血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升血清浓度会明显上升n n7272小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，小时以后、无细菌性感染，PCTPCTPCTPCT急剧下降急剧下降n n如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔隔隔隔1 12 2 2 2天可进行天可进行天可进行天可进行PCTPC

16、T监测监测。n n对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48484848小时左右先进行一次小时左右先进行一次小时左右先进行一次小时左右先进行一次PCTPCTPCTPCT检测，然后在检测，然后在72727272小时以后（第小时以后（第小时以后（第小时以后（第4 4天天或第或第5 5 5 5天）再检测一次天）再检测一次天）再检测一次天）再检测一次PCTPCTPCTPCT检测，如果检测，如果检测，如果检测，如果PCTPCTPCTPCT呈现进行性降低，呈现进

17、行性降低，再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如再一定程度可说明患者并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔隔1 12 2 2 2天可进行天可进行天可进行天可进行PCTPCT监测。监测。监测。监测。8.外科术后、大面积创伤、烧伤等合并感染的判断现在学习的是第23页，共37页严重外伤导致脓毒血症患者，生存者严重外伤导致脓毒血症患者，生存者PCT呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果呈快速下降趋势，预示着成功的治疗效果（感染控制、存活）（感染控制、存活）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCT血中浓度

18、可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后现在学习的是第24页，共37页腹膜炎患者，差的预后效果腹膜炎患者，差的预后效果持续升高的持续升高的PCT水平，提示比较差的预后水平，提示比较差的预后（程度加重，死亡）（程度加重，死亡）连续的监测连续的监测连续的监测连续的监测PCTPCTPCTPCT血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后血中浓度可以更好的评估患者的预后现在学习的是第25页，共37页参考参考值值（ng/ml）细菌感染细菌感染使用抗生素使用抗生素0.05正常

19、人强烈禁止，复查PCT10g/l，那么当PCT峰值下降80-90%后停止抗生素；n-如果PCT持续较高水平，考虑治疗失败（例如抗性菌株，积脓症，ARDS）n-门诊病人：根据上次PCT结果决定抗生素使用的时间-0.25-0.5g/l:3天-0.5-1.0g/l:5天-1.0g/l:7天现在学习的是第27页，共37页现在学习的是第28页，共37页10.判断抗生素的疗效n使用抗生素3天，复查PCTnPCT值下降：抗生素有效现在学习的是第29页，共37页11.区别疾病是细菌感染与否n下呼吸道感染的性质nARDS：感染性和非感染性n胰腺炎：感染性坏死和无菌性坏死n血液肿瘤科接受化疗或骨髓移植、中性粒细胞

20、减少的患者，有无细菌感染n鉴别诊断慢性自身免疫性疾病的急性恶化与风湿性疾病伴系统性细菌感染n现在学习的是第30页，共37页12.PCT是是型糖尿病的一个特型糖尿病的一个特异性的标志物异性的标志物nMehmentAliSoylemez等对18例2-DM患者与正常无糖尿病人的血清PCT水平研究n证实二者具有显著性差异(P 0.02),2-DM患者血清PCT水平升高。现在学习的是第31页，共37页13.判断急性心肌梗塞有无并发症n无并发症者PCT浓度水平正常n当合并肺水肿和心源性休克时血浆PCT水平稍微增高，在心脏停搏或伴细菌感染后显著增高现在学习的是第32页，共37页非特非特异性异性PCT诱因诱因

21、-可能的可能的假阳性结果假阳性结果包括包括:手术创伤手术创伤、多处创伤：在手术后的前两天多处创伤：在手术后的前两天出生出生48小时小时以內的以內的新生儿新生儿免疫免疫刺激药物刺激药物(OKT3,TNFa,IL-2.)严重烧伤严重烧伤血液透析血液透析中暑中暑PCTPCT略微增加略微增加略微增加略微增加感染早期感染早期感染早期感染早期 (6-12 6-12 小時小時小時小時后重新检测后重新检测后重新检测后重新检测!)!)之前之前之前之前进行过进行过进行过进行过有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素有效的抗生素治疗治疗治疗治疗非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎非典型性肺炎(肺炎支原肺炎支原肺炎支原肺

22、炎支原体、体、体、体、肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原肺炎衣原体体体体)局部感染局部感染局部感染局部感染 (肾炎肾炎肾炎肾炎)PCT检测的局限性检测的局限性现在学习的是第33页，共37页对于细菌感染对于细菌感染对于细菌感染对于细菌感染/脓毒血症，目前脓毒血症，目前脓毒血症，目前脓毒血症，目前PCTPCT是最好的生物学指标是最好的生物学指标是最好的生物学指标是最好的生物学指标 细菌感染后细菌感染后快速升高快速升高细菌感染时高的灵敏细菌感染时高的灵敏度和特异性度和特异性感染的严重程度感染的严重程度快速反映抗生快速反映抗生素的治疗效果素的治疗效果总结总结早期诊断早期诊断早期诊断早期诊断改善细菌感染改善细菌感

23、染改善细菌感染改善细菌感染/脓毒脓毒脓毒脓毒症的诊断准确性症的诊断准确性症的诊断准确性症的诊断准确性疾病严重程度及疾病严重程度及疾病严重程度及疾病严重程度及预后评估预后评估预后评估预后评估治疗决策的支持治疗决策的支持治疗决策的支持治疗决策的支持现在学习的是第34页，共37页对对PCT检测的影响检测的影响受以下因素受以下因素影响影响 *甲状腺甲状腺功能功能 是功能性是功能性甲状腺甲状腺髓髓样样癌的癌的肿瘤标志物肿瘤标志物*肾肾功能功能 严重肾严重肾功能功能受损受损者中水平者中水平较高较高不受以下因素不受以下因素影响影响*类固醇药物类固醇药物*自身免疫性疾病自身免疫性疾病*年龄年龄、性別、性別*免疫免疫功能低下状态功能低下状态:肝硬化、肝硬化、HIVHIV感染感染现在学习的是第35页，共37页nPCT的临床意义？nPCT如何指导抗生素使用？现在学习的是第36页，共37页感谢大家观看现在学习的是第37页，共37页