急诊临床特点与思维(王仲060324).ppt

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1、王仲北京协和医院急诊科 副主任北京协和医院质量监督评价中心 主任电话：65296840 65295302Email: 急诊医学特点急诊医学特点与急诊思维方法与急诊思维方法北京协和医院急诊科王仲W1350137314065296840急诊的若干问题什么是急诊？什么是急救？什么是急诊医学？为什么急诊医学要独立成为一个学科？它的学科特点是什么？它存在和发展的必要性？病例1：右上腹绞痛、黄疸三天，加重3小时。？科疾病？外科！出现寒站、高热、血压下降、意识障碍出现寒站、高热、血压下降、意识障碍？科疾病急诊科病例2：多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高多食、多饮、多尿、消瘦，血糖升高？科疾病内分泌出现意识障碍

2、、呼吸深大、尿量减少、血压出现意识障碍、呼吸深大、尿量减少、血压下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭下降进而引起气道阻塞、呼吸衰竭？科疾病急诊科病例3：胸痛、气短、心电图变化胸痛、气短、心电图变化？科疾病内科内科出现室颤、心脏骤停、急性左心衰出现室颤、心脏骤停、急性左心衰？科疾病急诊科内科内科 vs vs 外科外科以药物为主要治疗手段的学科以直视手术作为主要治疗手段的学科以介入治疗作为手段的技术以放射作为主要治疗手段的技术内科 外科 妇科 儿科 0时刻内科 外科 妇科 儿科 0时刻急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻内科 外科 妇科 儿科 0时刻急诊0时刻？发病、急性加重、被发现的时刻急诊院前急

3、救急诊科处理急诊病人的定义英国：发生在24小时内的创伤或疾病美国：任何公众认为需要紧急处理的伤病状态中国：曾经有各种标准（如T38、？小时以内发生的腹痛等）对急诊病人的定义的理解对急诊病人的定义的理解231独立区独立区独立区不完全统一区完全认同区完全认同区不完全统一区不完全统一区病人医生社会由于许多非急诊病人进入急诊医疗体系使得我们对急由于许多非急诊病人进入急诊医疗体系使得我们对急诊医疗的最初设想发生了改变。每个急诊医护人员都有一诊医疗的最初设想发生了改变。每个急诊医护人员都有一大堆议论：大堆议论：“很多人不应当来这里，他们不是急诊病人。很多人不应当来这里，他们不是急诊病人。从收款员到科主任都

4、可以讲出一个冗长的故事。很多从收款员到科主任都可以讲出一个冗长的故事。很多病人病人因为因为一个慢性病的主诉一个慢性病的主诉而多次来诊，以获得对他的而多次来诊，以获得对他的“很小很小的的”主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和主诉进行评估，而且看起来好像病人自己通过酗酒和滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗滥用药物、不顾安全注意事项而吸烟或不服从以前的治疗医嘱在找病。医嘱在找病。家庭医生、警察急救医士和很多社会部门家庭医生、警察急救医士和很多社会部门也也在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医在纵容这些慢性疾病、甚至没有医疗情况的人进入急诊医疗体系，使很多社会问题

5、成为急诊的工作。疗体系，使很多社会问题成为急诊的工作。很多很多急诊科工作人员急诊科工作人员对这种病人公开的或不公开的对这种病人公开的或不公开的表现出一种表现出一种敌意敌意What is an emergency?Depends on whom you ask.JACEP 8:241-243 June.1979.急诊紧急抢救应急处理心脏骤停休克昏迷心衰ARDSCPCR抗休克保持气道通畅强心利尿、扩血管呼吸机支持通气急诊紧急抢救应急处理退热处理查因、解痉取异物安眠药物视情况处理安慰发热腹痛咽部异物失眠毒瘾寂寞急诊病人的特点谁最急？AMI感冒消化道大出血宫外孕脚扭伤赵本山的问题青春痘长在哪里你不担心

6、？人们永远认为发生在自己身上的疾病是最重、最急的急 vs 多的矛盾“对于急诊病人来说，早期的干预可以对于急诊病人来说，早期的干预可以改变预后。改变预后。”“没有高效能的急诊处理，就不可能有没有高效能的急诊处理，就不可能有有效的专科治疗有效的专科治疗”小小与与大大急诊科是医院中很小的一个科室急诊科是医院中很小的一个科室急诊医学体系是医疗服务中最大的急诊医学体系是医疗服务中最大的一个体系一个体系急诊医疗服务的目的：急诊医疗服务的目的：利用目前医学所有的紧急判断和干预手段着眼于病人生命的维持着眼于生命体征的稳定着眼于病情危重程度的判断着眼于病因的判断急诊医疗体系院前急救急诊科处理+ICUFR对病人的

7、反应及现场救护急诊呼叫系统急救车运送急救医士救护接续急救医士的救护工作进一步抢救处理专科介入抢救转出急诊科（急诊医学体系）谁创建的急诊医学普法战争时的现场救普法战争时的现场救“如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其如果伤员能够被迅速地转运到占地医院，其存活的可能性将大大增加存活的可能性将大大增加”美国南北战争时出现战地救护车队美国南北战争时出现战地救护车队18691869年美国年美国CincinnatiCincinnati医院组织医院急救车队医院组织医院急救车队6060年代发展急诊医学年代发展急诊医学谁创建的现代急诊医学60年代急诊医学的开端7080年代，急诊医学快速发展的阶段90年代以后，急

8、诊发展理性化年代急诊医学是社会需要的产物急诊医学是社会需要的产物其他专科是医学发展的产物其他专科是医学发展的产物急诊医学在中国的发展中医没有急诊的专有名词1978年北京协和医院实施急诊主治医师负责制1979年邵孝洪教授出席“WHO”西太平洋会议1983年卫生部号召“有条件的医院成立急诊科”1985年召开第一届全国性急诊工作会议1986年正式成立急诊医学学会急诊医疗体系的构成第一急救员急救医士急诊科医护人员连接急诊体系各元素的桥梁通讯把病人接近来把病人接近来把医生送出去把医生送出去急诊病人的特点病情复杂危重紧急涉及面广没有经过分诊，潜在的危险多急诊病人的特点需求强烈/期望值高需求需求K病程病程-

9、1期望值期望值K需求需求急诊的工作特点工作环境差工作环境差急诊的工作特点 劳动强度大而收入低常年不停的临床工作无休止的夜班面对的病人危重手工劳动多，大仪器收入少医护人员总体收入偏低急诊的工作特点精神压力大来自病人需求的压力来自病人需求的压力来自社会舆论的压力来自社会舆论的压力来自同行竞争的压力来自同行竞争的压力来自医院晋升、评价等的压力来自医院晋升、评价等的压力其结果是大量急诊医护人员改行结果：病人带着很强的希望来急诊医疗质量下降造成病人不满人口老龄化使医生的需求增加医生带着消极的态度工作病人投诉使医生得过且过医疗工作缺乏吸引力使医生减少可以预言，这种敌意能够改变医护人员的工作，使急诊科人员草

10、率从事、不负责任和/或没有同情心。这种敌意能够影响他们从事医疗活动的方式，并在病人的判断和决策上留下隐患。既使不改变提供的医疗服务内容，这种敌意也可以改变所提供的医疗服务的方式，其结果改变整个医疗服务的过程。不论是明显的敌意被病人察觉，还是只表现出轻微的与以往不同的工作方式，这种态度往往影响病人的行为，通常是是病人直接对急诊科感到气愤。他们首先向医院管理层提出申诉，向有关部门反应，接下来的不久便是媒体。当事人往往花出比起初认真看病人多得多的时间去向病人做解释。这样一来，医护人员的敌意，不论是明显的还是隐蔽的都会产生负面的效果。我认为这个作用，或员工我认为这个作用，或员工病人病人社会的敌意是急诊

11、社会的敌意是急诊科中导致病人上告的最主要原因。科中导致病人上告的最主要原因。What is an emergency?Depends on whom you ask.JACEP 8:241-243 June.1979.1.举证责任倒置2.新医疗事故条例避免出现被动局面的唯一手段：改变我们自己服务观念上改变思维方式上改变医疗体系上改变管理模式上改变医学的殿堂（19212005）医疗行为评价的满意度医生项目倾听隐私查体询问解释是89.9%92.4%86.6%81.6%73.7%不清2.6%4.6%4.2%4.4%7.6%否7.5%3.0%9.2%14.0%18.7%对服务态度的评价挂号人员态度收费

12、人员态度医师态度检验人员态度抽血人员态度药师态度是68.1%74.1%88.1%88.1%74.3%74.4%70.3%不清或5.6%7.4%4.8%12.2%10.5%17.2%否26.3%18.5%7.1%13.5%15.1%12.4%对医院的总体评价总体评分：对“您是否会再来，或介绍其他人来协和”的回答：平均分90分以上8090分6080分60分以下85分48%29%19%4%会不一定不会68.9%23.4%7.7%病人的结论医院素质太差病人不满意的原因技术水平服务态度收费医德医风到底有多少病人对我们不满意为什么没有那么高的投诉地位不平等导致投诉率下降地位不平等导致投诉率下降矛盾的起源病

13、人的期望（4 Cs)Convenience(快速、方便）病人选择急诊的原因是他们要选择他（她）能得到“立即”开始诊疗的地方Caring（关照）病人最初对护人员的看法不是以医疗结果来判断而是以提供关照的程度来判断Care（医疗结果）Cost（费用）以了结果满意的病人不关心费用，而医疗结果不满意的病人会在费用上做文章急诊思维的两个原则急诊思维的两个原则医护人员不是救世主的原则医护人员不是救世主的原则病人不是上帝的原则病人不是上帝的原则平静的工作心态以平常心对平常心来工作以平常心对平常心来工作以平常心对平常心来工作以平常心对平常心来工作无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，上班时间相同

14、无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，上班时间相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，你的劳动量相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，病人对你的期望相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，医院对你的要求相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同无论你高兴、不高兴，

15、同事与你的合作相同无论你高兴、不高兴，同事与你的合作相同敏锐的观察力善于善于观察观察病人的病情轻重病人的病情轻重善于善于观察观察病人的病情真伪病人的病情真伪善于善于观察观察病人及家属的要求病人及家属的要求善于善于观察观察病人及家属对医生的理解程病人及家属对医生的理解程度度善于善于观察观察病人家属对病人的态度病人家属对病人的态度善于善于观察观察病人家属之间的合作关病人家属之间的合作关全面的分析能力l摆脱传统科室的思维局限摆脱传统科室的思维局限l摆脱依赖性思维的局限摆脱依赖性思维的局限l摆脱单一医学模式的思维局限摆脱单一医学模式的思维局限l打破科室界限打破科室界限l采取否定式思维采取否定式思维l广

16、泛考虑社会因素及心理因素广泛考虑社会因素及心理因素强烈的自我保护意识认识病人对医护人员的依赖性认识病人对医护人员的依赖性认识医学科学的风大浪险认识医学科学的风大浪险认识急诊医学的认识急诊医学的“浪尖浪尖”位置位置认识病人的自我保护意识的增强认识病人的自我保护意识的增强认识社会对医疗服务要求的增加认识社会对医疗服务要求的增加认识各种社会矛盾在医学领域的体认识各种社会矛盾在医学领域的体现现强烈的自我保护意识l避免避免“谦虚谦虚”l不要把病人当作不要把病人当作“学习学习”的对象的对象l用任何方式取得病人的信任用任何方式取得病人的信任l努力理解其他医生的思路努力理解其他医生的思路l不做不负责任的回答不做不负责任的回答l不做完全肯定的回答不做完全肯定的回答l让病人及家属参与你的医疗决策让病人及家属参与你的医疗决策自我保护的最佳方法：良好小心态严谨的工作态度良好小心态严谨的工作态度急诊医学发展的春天SARS给我们的教训急诊与公共卫生事件急诊服务 vs 救难所协和急诊的今昔链条效应和木桶效应