入院记录模板.doc

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1、姓名: 性别: 年龄: 床号: 住院号: 泸西县中医医院 入院记录姓名: 工作单位:性别: 住址：年龄: 入院时间:职业: 记录时间:籍贯: 发病节气:民族: 出生地:婚姻: 病史陈述者:主诉:现病史:既往史:输血史:过敏史:个人史:婚育史、月经史:家族史:中医望、闻、切：望神、色、形、态:闻语声、气味:舌脉象: 体格检查 T: P: 次/分 R: 次/分 BP: mmHg/ mmHg 一般情况:发育正常，营养 ，体位 ，神志 ，查体 ，对答 ，病容 。其他: 皮肤粘膜:皮肤粘膜 ， 发绀，黄染( )，出血点( )，斑疹( )，皮下结节( )，环形红斑( )，皮肤弹性( )，浅表淋巴结肿大(

2、)。其他:( ) 头颅五官:头颅外形( )，眼睑浮肿( )，两侧瞳孔等大等圆( )，对光反射( )，乳突压痛( )，鼻腔通气( )，口唇( )，牙龈( )，牙齿排列( )，咽充血( )，扁桃体( )，舌( )。其他:颈部:颈( )，双侧对称( )，颈静脉怒张( )，颈动脉异常搏动( )，气管居中( )，甲状腺( )。其他: 胸部：胸廓( )，乳房外形正常( )。其他: 肺脏:视诊:呼吸动度一致( )，肋间隙( )。触诊:语颤( )，胸膜摩擦感( )，皮下捻发感( )。叩诊:叩诊( )，肺下界移动度( )cm。听诊:呼吸音( )，干、湿性哕音( )，胸膜摩擦音( )。其他: 心脏:视诊:心前区隆

3、起( )，弥散性搏动( )。触诊:心尖搏动位于左第( )肋间隙，左锁骨中线内( )厘米，抬举感( )，震颤( )，心包摩擦感( )。叩诊:心浊音界( )扩大。听诊:心率( )次/分，节律( )，早搏( )，心音分裂( )，各瓣膜听诊区( )闻及杂音。心包摩擦音( )，P2( )A2。其他: 腹部:视诊:腹( )，腹壁静脉曲张( )，胃肠蠕动波( )，手术疤痕( )。触诊:腹壁( )，压痛( )，反跳痛( )，异常包块( )。肝脏:剑突、右肋下未触及。肝颈静脉回流征( )。其他:胆囊:( )触及，莫非氏征( )。脾:( )。其他:肾脏:( )。其他:膀胱:( )。其他:各输尿管点压痛( )。其他:叩诊:肝区叩痛( )，移动性浊音( )。双肾区叩痛:( )。其他:听诊:肠鸣音( )。其他: 肛门、外生殖器:肛门部详见专科检查，外生殖器患者婉拒检查。 腰脊四肢:脊柱畸形( )，压痛( )，活动( )，肋脊点压痛( )，肋腰点压痛( )，杵状指( )，指趾发绀( )，下肢静脉曲张( )，四肢关节畸形( )，压痛( )，活动( )，下肢水肿( )。其他: 神经系统:生理反射( )，病理反射未引出。 专科检查: 辅助检查结果:初步诊断: 中医诊断: 西医诊断:经治医生: 年 月 日 时 分