应急预案备案表格1187.pdf

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1、文档 生产经营单位生产安全事故 应急预案备案申请表 单位名称 联 系 人 联系电话 传 真 电子信箱 法定代表人 资产总额 万元 行业类型 从业人数 人 单位地址 邮政编码 根据生产安全事故应急预案管理办法，现将我单位编制的：等预案报上，请予备案。（单位公章）年 月 日 文档 公司生产安全事故应急预案 评审会议参会人员名单 单位名称：（盖章）时间：年 月 日 姓名 单位 职务（职称）联系电话及电子邮箱 （企业人员）（企业人员）（企业人员）（评审专家）（评审专家）（评审专家）（安监人员）（安监人员）文档 生产经营单位生产安全事故 应急预案评审意见 被评审单位名称 有限公司（加盖单位公章）评 审

2、时 间 评审地点 预 案 类 别 综合预案、详细各专项预案（含重大危险源预案）、和具体现场处置方案 专家组评审意见 依据生产经营单位生产安全事故应急预案编制导则（GB/T29639-2013）、生产经营单位生产安全事故应急预案评审指南（试行），与会专家听取企业预案编制情况的介绍，经评审淄博有限公司的综合、重大危险源、专项等预案基本符合编制导则，各要素构成、内容基本符合评审指南的规定。通过专家评审，企业应当对应急预案进行如下修改：（对综合、专项、现场处置方案中存在的问题，应逐条描述清楚，并提出具体修改意见。）一、综合预案 文档 二、专项预案 三、现场处置 附件：专家组组长：评审专家：应急预案评审

3、专家名单 姓名 单位 专业 职称 联系方式 化工 工程师 消防 工程师 文档 安全 安全工程师 生产安全事故应急 预案整改报告 单 位 名 称 有限公司（加盖单位公章）预案整改报告 生产经营单位应认真分析研究评审意见，按照评审意见对应急预案进行修订和完善。对评审专家提出的综合、专项、现场处置方案、附件的问题需逐条修改，并注明如何进行的修改。（注：修改后的应急预案应再次让评审专家进行审查，并签字确认，而后打印成册。）专家组组长：专家：年 月 日 文档 表一 应急预案形式评审表 评审项目 评审内容及要求 评审意见 文档 封 面 应急预案版本号、应急预案名称、生产经营单位名称、发布日期等内容。批准页

4、 1.对应急预案实施提出具体要求。2.发布单位主要负责人签字或单位盖章。目 录 1.页码标注准确（预案简单时目录可省略）。2.层次清晰，编号和标题编排合理。正 文 1.文字通顺、语言精炼、通俗易懂。2.结构层次清晰，内容格式规范。3.图表、文字清楚，编排合理（名称、顺序、大小等）。4.无错别字，同类文字的字体、字号统一。附 件 1.附件项目齐全，编排有序合理。2.多个附件应标明附件的对应序号。3.需要时，附件可以独立装订。编制过程 1.成立应急预案编制工作组。2.全面分析本单位危险因素，确定可能发生的事故类型及危害程度。3.针对危险源和事故危害程度，制定相应的防范措施。4.客观评价本单位应急能

5、力，掌握可利用的社会应急资源情况。5.制定相关专项预案和现场处置方案，建立应急预案体系。6.充分征求相关部门和单位意见，并对意见及采纳情况进行记录。7.必要时与相关专业应急救援单位签订应急救援协议。8.应急预案经过评审或论证。9.重新修订后评审的，一并注明。表二 综合应急预案要素评审表 评审项目 评审内容及要求 评审意见 总 编制目的 目的明确，简明扼要。文档 评审项目 评审内容及要求 评审意见 则 编制依据 1.引用的法规标准合法有效。2.明确相衔接的上级预案，不得越级引用应急预案。应急预案 体系 1.能够清晰表述本单位及所属单位应急预案组成和衔接关系（推荐使用图表）。2.能够覆盖本单位及所

6、属单位可能发生的事故类型。应急工作 原则 1.符合国家有关规定和要求。2.结合本单位应急工作实际。适用范围 范围明确，适用的事故类型和响应级别合理。危险性 分析 生产经营 单位概况 1.明确有关设施、装置、设备以及重要目标场所的布局等情况。2.需要各方应急力量（包括外部应急力量）事先熟悉的有关基本情况和内容。危险源辨识与风险分析 1.能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。组织机构及职责 应急组织 体系 1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。指挥机构 及职责 1.清晰表述本单位

7、应急指挥体系。2.应急指挥部门职责明确。3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。预防与 预警 危险源 管理 1.明确技术性预防和管理措施。2.明确相应的应急处置措施。预警行动 1.明确预警信息发布的方式、内容和流程。2.预警级别与采取的预警措施科学合理。信息报告 与处置 1.明确本单位24小时应急值守电话。2.明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。3.明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。4.明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。5.明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。6.明确与外界新闻舆论信息沟通的责任人以及具体方式。（续上表）评审项目 评审内容及要求 评审意见 文档

8、 应急 响应 响应分级 1.分级清晰，且与上级应急预案响应分级衔接。2.能够体现事故紧急和危害程度。3.明确紧急情况下应急响应决策的原则。响应程序 1.立足于控制事态发展，减少事故损失。2.明确救援过程中各专项应急功能的实施程序。3.明确扩大应急的基本条件及原则。4.能够辅以图表直观表述应急响应程序。应急结束 1.明确应急救援行动结束的条件和相关后续事宜。2.明确发布应急终止命令的组织机构和程序。3.明确事故应急救援结束后负责工作总结部门。后期处置 1.明确事故发生后，污染物处理、生产恢复、善后赔偿等内容。2.明确应急处置能力评估及应急预案的修订等要求。保障措施 1.明确相关单位或人员的通信方

9、式，确保应急期间信息通畅。2.明确应急装备、设施和器材及其存放位置清单，以及保证其有效性的措施。3.明确各类应急资源，包括专业应急救援队伍、兼职应急队伍的组织机构以及联系方式。4.明确应急工作经费保障方案。培训与演练 1.明确本单位开展应急管理培训的计划和方式方法。2.如果应急预案涉及周边社区和居民，应明确相应的应急宣传教育工作。3.明确应急演练的方式、频次、范围、内容、组织、评估、总结等内容。附 则 应急预案 备案 1.明确本预案应报备的有关部门（上级主管部门及地方政府有关部门）和有关抄送单位。2.符合国家关于预案备案的相关要求。制定与修订 1.明确负责制定与解释应急预案的部门。2.明确应急

10、预案修订的具体条件和时限。注：“”代表应急预案的关键要素。表三 文档 专项应急预案要素评审表 评审项目 评审内容及要求 评审意见 事故类型和危险程度分析 1能够客观分析本单位存在的危险源及危险程度。2.能够客观分析可能引发事故的诱因、影响范围及后果。3.能够提出相应的事故预防和应急措施。组织机构及职责 应急组织 体系 1.能够清晰描述本单位的应急组织体系（推荐使用图表）。2.明确应急组织成员日常及应急状态下的工作职责。指挥机构 及职责 1.清晰表述本单位应急指挥体系。2.应急指挥部门职责明确。3.各应急救援小组设置合理，应急工作明确。预防与 预警 危险源 监控 1.明确危险源的监测监控方式、方

11、法。2.明确技术性预防和管理措施。3.明确采取的应急处置措施。预警行动 1.明确预警信息发布的方式及流程。2.预警级别与采取的预警措施科学合理。信息报告程序 1.明确24小时应急值守电话。2.明确本单位内部信息报告的方式、要求与处置流程。3.明确事故信息上报的部门、通信方式和内容时限。4.明确向事故相关单位通告、报警的方式和内容。5.明确向有关单位发出请求支援的方式和内容。应急响应 响应分级 1.分级清晰合理，且与上级应急预案响应分级衔接。2.能够体现事故紧急和危害程度。3.明确紧急情况下应急响应决策的原则。响应程序 1.明确具体的应急响应程序和保障措施。2.明确救援过程中各专项应急功能的实施

12、程序。3.明确扩大应急的基本条件及原则。4.能够辅以图表直观表述应急响应程序。处置措施 1.针对事故种类制定相应的应急处置措施。2.符合实际，科学合理。3.程序清晰，简单易行。应急物资与装备 保障 1.明确对应急救援所需的物资和装备的要求。2.应急物资与装备保障符合单位实际，满足应急要求。注：“”代表应急预案的关键要素。如果专项应急预案作为综合应急预案的附件，综合应急预案已经明确的要素，专项应急预案可省略。表四 文档 现场处置方案要素评审表 评审项目 评审内容及要求 评审意见 事故特征 1.明确可能发生事故的类型和危险程度，清晰描述作业现场风险。2.明确事故判断的基本征兆及条件。应急组织及职责

13、 1.明确现场应急组织形式及人员。2.应急职责与工作职责紧密结合。应急处置 1.明确第一发现者进行事故初步判定的要点及报警时的必要信息。2.明确报警、应急措施启动、应急救护人员引导、扩大应急等程序。3.针对操作程序、工艺流程、现场处置、事故控制和人员救护等方面制定应急处置措施。4.明确报警方式、报告单位、基本内容和有关要求。注意事项 1.佩带个人防护器具方面的注意事项。2.使用抢险救援器材方面的注意事项。3.有关救援措施实施方面的注意事项。4.现场自救与互救方面的注意事项。5.现场应急处置能力确认方面的注意事项。6.应急救援结束后续处置方面的注意事项。7.其他需要特别警示方面的注意事项。注：“

14、”代表应急预案的关键要素。现场处置方案落实到岗位每个人，可以只保留应急处置。文档 表五 应急预案附件要素评审表 评审项目 评审内容及要求 评审意见 有关部门、机构或 人员的联系方式 1.列出应急工作需要联系的部门、机构或人员至少两种以上联系方式，并保证准确有效。2.列出所有参与应急指挥、协调人员姓名、所在部门、职务和联系电话，并保证准确有效。重要物资装备 名录或清单 1.以表格形式列出应急装备、设施和器材清单，清单应当包括种类、名称、数量以及存放位置、规格、性能、用途和用法等信息。2.定期检查和维护应急装备，保证准确有效。规范化格式文本 给出信息接报、处理、上报等规范化格式文本，要求规范、清晰、简洁。关键的路线、标识和图纸 1.警报系统分布及覆盖范围。2.重要防护目标一览表、分布图。3.应急救援指挥位置及救援队伍行动路线。4.疏散路线、重要地点等标识。5.相关平面布置图纸、救援力量分布图等。相关应急预案名录、协议或备忘录 列出与本应急预案相关的或相衔接的应急预案名称、以及与相关应急救援部门签订的应急支援协议或备忘录。注：附件根据应急工作需要而设置，部分项目可省略。文档 生产经营单位生产安全事故 应急预案备案登记表 备案编号：单位名称 单位地址 邮政编码 法定代表人 经 办 人 联系电话 传 真 你单位上报的：经形式审查符合要求，准予备案。（盖 章）年 月 日