病历书写基本规范对比学习.pdf

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1、病历书写基本规范对比学习 1/10 新旧病历书写基本规范对比学习 病历的重要性 为医疗、科研、教学提供信息资料；为政府部门、疾病预防控制机构和社会医疗保险机构提供有关决策依据 反映患者病情；体现医疗机构的专业技术、医疗、护理质量和管理水平 处理医疗事故、争议的主要法律证据之一；是保护患者和医务人员合法权益的重要文书；随着人民生活水平的提高，维权意识的增强，信息的畅通，特别是 2008 年宁波市医疗纠纷人民调解委员会的成立，医患纠纷的透明度明显提高，病历书写在医疗纠纷的处理占据更重要的位置 支付医疗费用的重要凭证 侵权责任法于 2010 年 7 月 1 日起施行 中华人民共和国侵权责任法已由中华

2、人民共和国第十一届全国人民代表大会常务委员会第十二次会议于年月日通过，自年月日起施行。共十二章 92条，其中第七章医疗损害责任共 11 条。第七章 医疗损害责任 第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。第五十六条 因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能

3、取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。第五十七条 医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。案例 患者，王 XX，因“右膝外侧刀刺伤”于 2008 年 2 月 29 日来院就诊，因伤口较小，简单探查未见明显损伤，即行伤口清创缝合术。术后经对症治疗，伤口愈合良好。但术后患者逐渐发现右足背下垂，期间曾三次到该院就诊，未做特殊处理；后患者自行到上级医院就诊，诊断为右侧腓总神经损伤，行腓总神经移植术，术后右下肢功能障碍。第五十八条 患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违

4、反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料（复印病历应注意)。第五十九条 因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害的，患者可以向生产者或者血液提供机构请求赔偿，也可以向医疗机构请求赔偿。患者向医疗机构请求赔偿的，医疗机构赔偿后，有权向负有责任的生产者或者血液提供机构追偿。第六十条 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难

5、以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。第六十一条 医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、病历书写基本规范对比学习 2/10 手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条 医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条 医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。第一章 基本要求 第一、二、五、六、八条 基本没有改变 病历是指医务人员在医疗活动过程

6、中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，

7、应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用 24 小时制记录。第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或

8、被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。（注意授权问题）第二章 门(急)诊病历书写内容及要求 第十一至十四条 基本没有改变 第十一条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。第十二条 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。

9、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。第十三条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。病历书写基本规范对比学习 3/10 急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。第十四条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。案 例 事件经过：患者李 XX，因骑自行车与集装箱碰擦致足部外伤,当时患

10、者神志清醒，独自步行来院就诊，经检查、摄片后无异常，医生给予药物口服，患者自行回家，但三天后他人发现患者已在其暂住房内死亡，经法医尸检鉴定，患者因迟发性颅内出血，系右颞顶部外伤致“右颞顶部头皮血肿、右颞顶部硬膜外血肿致脑疝”死亡，死亡时间约为患者至医院就诊后 24 小时。由于门诊病历记录不详细、不及时、交代不全面，造成了医疗纠纷。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求 第

11、十七、十九、二十、二十一、二十八、二十九、三十条基本没有变化。第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。住院病案首页 凡栏目中有“口”，应在“口”内填写适当数字，栏目中无可填内容的，填写“”。身份证号码、邮政编码、主治医师栏必填。如无药物过敏，统一填写“未发现”；有药物过敏史的（包括皮试阳性），仅填写药名，在既往史或病程记录中详细描述。职业须填写具体的工作类别，如公司职员、码头工人等，不可笼统描述。出院情况：其他（入院后未进行

12、治疗的自动出院、转院或其他原因离院的、正常分娩等病人）。实际住院天数：入院日与出院日只计算一天。损伤、中毒的外部因素：描述应细化，如汽车翻车、匕首刺伤等，不可笼统写车祸、外伤。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后 24 小时内完成；24 小时内入出院记录应当于患者出院后 24 小时内完成，24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡后 24 小时内完成。第十八条入院记录的要求及内容。规范更具

13、体更详细(一)患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(二)主诉是指促使患者就诊的主要症状(或体征)及持续时间。(三)现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。3

14、.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。病历书写基本规范对比学习 4/10 5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。(四)既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。(五)个人史，婚育史、月经史，家族史。1.个人

15、史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。应记录已故直系亲属的死亡原因（死亡过久可写死因不详，近几年死亡要写死因），不可写“老死、自然死亡”。(六)体格检查应当按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器官，颈

16、部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。(七)专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。(八)辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。(九)初步诊断是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。(十)书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入

17、院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 24 小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 24 小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。第二十二条病程记录的规定更具体(一)首次病程记录是指患

18、者入院后由经治医师或值班医师（必须由执业医师完成）书写的第一次病程记录，应当在患者入院 8 小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析；一般要提出不少于 2 个疾病进行鉴别诊断，住院医师必须要自己提出独立的见解，不能依赖或等待上级医师提出诊断再作处理。更不能离开临床思维，跟着辅诊

19、科室的结果转。3.诊疗计划：应明确具体的检查及治疗措施，包括药物；外科需手术病人，则应列出是急诊手术还是择期手术及手术名称；肿瘤病人要有肿瘤相关的治疗方案。二)日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也病历书写基本规范对比学习 5/10 可以由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。对病危患者、应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少 1 次，记录时间应当具体到分钟；新病人入院 3 天、术后 3 天应每天记录。对病重患者，至少 2 天记录一次病程记录（市病历质控中心要求仍为至少 1

20、天 1 次）。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。取消慢性病 5 天一次病情记录。日常病程记录 病情的变化，治疗效果，重要检查、特殊检查结果的分析和判断（结果正常也应记录）。诊疗操作等情况，重要医嘱（尤其是抗生素，停、用均须记录）更改理由。会诊及有关病史的补充资料。家属及有关人员的反映和要求等。三）主管医生对新病人、危重、疑难病人、抢救病人及时查房；主治医生首次查房于患者入院 48 小时内完成；每周必须有一次副高以上医生（或科主任）查房，查房诊疗意见明确、具体，副高以上医生查房应有诊治分析（尤其首次），诊断未明应有鉴别分析、处理方案。术前，术后 48 小时内必须有主刀查房（术后 4

21、8 小时内主刀查房外院专家主刀例外）。疑难、危重患者必须有上级医生查房，必要时有科室讨论记录。对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，上级医师查房记录应标示并签名。冒签上级医师名字，发现一处超扣 5 分。四)疑难危重病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。（五）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接

22、班医师于接班后 24 小时内完成。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。（六）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后 24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目

23、的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（七）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（八）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。(九)有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进

24、行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。病历书写基本规范对比学习 6/10(十)会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后 48 小时内完成（浙江规定仍为 24

25、 小时内完成），急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。(十一)术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等，急诊手术应在首程体现相关内容。(十二)术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包

26、括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。(十三)麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（十四）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉

27、前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（十五）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 24 小时内完成。特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况及处理等。应记明术中植入内置物的厂家、类型、数目，条形码粘贴在专用

28、登记表，术前应有内置入物选择类型谈话。经急诊手术住院的患者，包括未及时办理住院手续的，住院病历必须有完整术前谈话、手术记录单、术后谈话等。(十六)手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。住院患者手术安全核查表应归入病历中保管，非住院患者手术安全核查表由手术室负责保存一年。（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后

29、即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（十八）术后首次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别病历书写基本规范对比学习 7/10 注意观察的事项等。术后首程可与术后谈话合并书写，注意患方签字人员应与被授权者一致。(十九)麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、

30、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（二十）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后 24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。出院医嘱要具体（如带药及注意事项），复诊时间明确。（二十一）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后 24 小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。记录

31、死亡时间应当具体到分钟。死亡病人必须有死亡心电图，并粘贴于末次病程录上。(二十二)死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。第二十三条手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前,麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况,并

32、由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。第二十五条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。输血病历必须有“输血治疗同意书（自体输血应有专用自体输血同意书）”、“血交叉配血报告单”、“输血前检查报告单（包括肝炎全套、梅毒、艾滋病检测）”。患者输血前签署的输血治疗同意书，在本次住院期间有效，不再重复签署，但

33、必须同时应用新模板，具体见附件。输血治疗同意书要求填写完整，不能有空缺；输血前检测也要求填写完整，若签订时检测结果已经出来，必须在项目结果栏内填写“阴性”或“阳性”结果；若签订时检测结果尚未出来，可在项目结果栏内填写“已送检”，检测结果不能事后补填。输血治疗同意书必须有医患双方签名及患方意见。输血会诊制度：临床科室对一次或 24 小时内用血或备血超过 2000ml 的，应及时履行用血审批工作，并将审批单归入病历。合理用血：血红蛋白小于 100/L，血细胞压积小于 30%。无正当理由，红细胞血浆不得合用。血浆不得用于扩容、营养、促进创口愈合。住院病历首页：规范记录 HBsAg、HCV、HIV 三

34、项结果、血型、血液制品种类和数量。用血医嘱：具体记录医嘱时间、血液制品种类、数量、医嘱执行人、执行时间。病程录：规范记录输血目的、理由、血液制品种类、数量。第二十六条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内病历书写基本规范对比学习 8/10 容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。重点强调：诊疗知情同意制度 及时规范履行诊疗知情同意告知工作，不管患者入院时间长短，包括 24 小时内出入院病历，均应有入院知情同意书，并需有医患双方共同签字及患

35、方手工书写的意见，非常特殊情况例外。如病人拒绝接受医嘱或处理（包括要求提早出院、拒绝检查等），经治医师应在病程录中做出详细记录，内容应包括经治医师的处理意见，不接受处理可能会产生的后果，将上述情况向病人充分说明后病人仍拒绝接受处理等情况，请病人签名。如病人拒绝签名，也应在病程录中写明。诊疗知情同意书；对各类告知书因特殊情况需增补告知内容（特别是电脑打印病历增补手工书写内容），在告知内容旁应加补患方签名。重点：患者对治疗方案（替代治疗）的知情选择权。（如心肌梗塞的治疗，手术与保守治疗的知情选择权）。诊疗知情同意 非手术病人 72 小时内知情同意记录及时，内容符合规范。2）特殊检查、治疗（如激素治

36、疗、化疗)同意记录符合规范（适应症、并发症及风险、防范措施详细）。3）由于诊断未明、手术方案未定、基础疾病未控制等原因使入院后手术准备时间超过 5 天，5 天内须行知情谈话。入院不拟手术的，须 72 小时内谈话。4）手术知情同意书内容符合规范（手术指征、术中术后危险性及防范措施详细）。5）麻醉知情同意及麻醉记录完备、规范。案例 患者，应某，于 2007 年因肺癌晚期入院，入院时患者神志清，生命体征尚平稳，呈恶液质状态，根据家属意见，给予补液支持治疗；住院期间因大量右胸腔积液，主管医生行胸腔闭式引流术，因该患者为职工家属，医生未行有创操作谈话，亦未收费，术后患者持续引流出血性胸腔积液，一周后患者

37、死亡。第二十七条 病危(重)通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。危重疑难病例书写 对危重疑难及抢救病人的查房记录须注明时、分，违者扣 1 分。危重患者缺上级医师查房记录或请示、汇报记录，超扣 10 分。疑难患者缺上级医师查房、科室讨论记录，超扣 10 分 手术难度大、多科、新开展手术无讨论记录超扣 5 分 缺抢救记录一次或不及时，超扣 10 分并可累计 病危（重）通知应发未发，超扣 10 分 治疗相关性

38、 药物应用的合理性：用抗生素前有样必采，用或更改抗生素须有理由，病程记详细记录使用药物的选择依据、名称、剂量等；首次（包括术前术后）使用及每次更改要记录停用要记录并写理由。药物应用指征不明确。二、三线抗生素使用应按规定审批。病历书写基本规范对比学习 9/10 药物严重不良反应要有记录及处理意见。第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名

39、等。医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。第二十九条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。应在收到报告的 24 小时内贴入病历。第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室

40、、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。书写基本要求 a一处粘贴、涂改扣 2 分，重要部位超扣 10 分，可累计超扣。b字迹潦草不清扣 12 分，页码未标扣 0.5 分。c发现不真实记录、报告，一处扣 15 分，可累计超扣。d病历内容缺失或误归入，一页扣 10 分，可累计超扣。应当记录一致的记载有明显差异，发现一处扣 2 分，并累计超扣（如医护记录，新生儿性别、体格检查的一致性等）第四章 打印病历内容及要求 新增加内容 第三十一条 打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如 Word 文档、WPS 文档等

41、)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。第三十二条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。（市病历质控中心要求打印病历具体内容录入字体统一为宋体五号，标题适当放大）第三十三条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。第五章 其他 第三十四、三十五、三十六条基本没有变化 第三十四条 住院病案首页按照 卫生部关于修订下发住院病案首页的通知（卫医发 2001286 号）的规定书写。第三十五条 特殊检查、特殊治疗按照医疗机构管理条例实施细则（1994 年卫生部令第35

42、 号）有关规定执行。第三十六条 中医病历书写基本规范由国家中医药管理局另行制定。第三十七条 电子病历基本规范由卫生部另行制定。第三十八条本规范自 2010 年 3 月 1 日起施行。我部于 2002 年颁布的 病历书写基本规范(试行)(卫医发2002190 号)同时废止。电子病历基本规范（试行）病历书写基本规范对比学习 10/10 第一章 总则 第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据中华人民共和国执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、护士条例等法律、法规，制定本规范。第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条 电子病历是指医务人员在医

43、疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。第八条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。第九条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。第十条 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。对比学习的主要区别 新增手术安全核查记录、麻醉术后访视记录。修订新的输血知情同意书及自体输血同意书。重点强调所有告知必须有医患双方共同签名及患方手工书写的意见。所有病例讨论均应有主持人小结意见。所有手术均应有术前小结，急诊手术的可在首次病程录体现。有创操作记录应即时完成，并有操作医师签名。对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次病程记录。取消慢性病 5 天一次病情记录。已完成录入打印并签名的病历不得修改。