(8.1)--肠梗阻.ppt

《(8.1)--肠梗阻.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《(8.1)--肠梗阻.ppt（56页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、 肠肠 梗梗 阻阻 一、肠梗阻定义及分类一、肠梗阻定义及分类v肠梗阻肠梗阻：任何原因引起的：任何原因引起的肠内容物通过障碍肠内容物通过障碍。v外科常见急腹症，临床表现复杂多变，发生外科常见急腹症，临床表现复杂多变，发生绞窄死亡率显著增高。诊断较困难。绞窄死亡率显著增高。诊断较困难。【分类】【分类】v按引起梗阻按引起梗阻原因分类：分类：机械性、动力性、血运性v按肠壁按肠壁有无血运障碍分类分类:单纯性、绞窄性v按梗阻按梗阻部位分类：分类：高位、低位v按梗阻的按梗阻的程度分类：分类：完全性、不完全性v按梗阻按梗阻发展过程的快慢分类：分类：急性、慢性v闭袢性肠梗阻：肠袢肠梗阻：肠袢两端都不通畅v机械性

2、肠梗阻：机械原因引起肠腔狭小或堵塞，肠内容物不能通过，临床最多见的类型v常见原因为：肠外因素肠外因素：粘连或束带压迫、疝嵌顿、肿瘤；肠壁因素肠壁因素：肠套叠、肠扭转、肿瘤、先天畸形；肠腔因素肠腔因素：蛔虫、异物、粪块或胆石堵塞；肠道蛔虫肠道蛔虫v单纯性肠梗阻：仅有肠内容物通过障碍，肠梗阻：仅有肠内容物通过障碍，无肠管血运障碍；v绞窄性肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管肠梗阻：因肠系膜血管或肠壁小血管受压，血管腔阻塞或血栓形成而使相应肠段受压，血管腔阻塞或血栓形成而使相应肠段血运障碍，继而发生，继而发生肠坏死、肠穿孔；肠外病变：粘连性肠梗阻肠外病变：粘连性肠梗阻（最常见）（最常见）绞窄性绞窄性肠梗

3、阻肠梗阻 病情严重病情严重闭袢性肠梗阻闭袢性肠梗阻肠扭转嵌顿疝Maydl疝v肠梗阻在病情发展变过程中，上述各种类型肠梗阻在病情发展变过程中，上述各种类型有时可有时可同时存在，并在一定条件下可，并在一定条件下可互相转化。二、肠梗阻临床表现二、肠梗阻临床表现【临床表现】【临床表现】v肠内容物不能顺利通过肠腔是所有类型肠梗是所有类型肠梗阻的共同点，都有以下表现：阻的共同点，都有以下表现：v腹痛腹痛v呕吐呕吐v腹胀腹胀v肛门停止排气排便肛门停止排气排便v不同程度的脱水表现：口唇干燥、不同程度的脱水表现：口唇干燥、皮肤皮肤弹性弹性差、尿少等；差、尿少等；v肠内细菌毒素移位及肠坏死穿孔的表现：腹肠内细菌毒

4、素移位及肠坏死穿孔的表现：腹膜炎、中毒性休克等；膜炎、中毒性休克等；全身表现全身表现v发病4-64-6小时后小时后，X线就可显示肠管内积气。立位可见气液平面立位可见气液平面。X X线检查线检查三、肠梗阻诊断三、肠梗阻诊断v肠梗阻类型多，临床表现复杂多样；肠梗阻类型多，临床表现复杂多样；v绞窄性肠梗阻症状重、进展恶化快，一旦漏绞窄性肠梗阻症状重、进展恶化快，一旦漏诊或误诊可因细菌移位及肠穿孔引起严重的诊或误诊可因细菌移位及肠穿孔引起严重的腹膜炎、中毒性休克、甚至多器官功能障碍，腹膜炎、中毒性休克、甚至多器官功能障碍，预后极差；因此，及时正确地诊断至关重要。预后极差；因此，及时正确地诊断至关重要。

5、v肠梗阻诊断最重要的肠梗阻诊断最重要的三步三步：v1.1.确定确定是否是否为肠梗阻；为肠梗阻；v2.2.确定是确定是单纯性还是绞窄性单纯性还是绞窄性；v3.3.确定肠梗阻的确定肠梗阻的部位部位和和原因原因；1.1.确定确定是否是否为肠梗阻为肠梗阻 v所有类型的肠梗阻都具有肠内容物运行障碍这一共同特点，表现为“腹痛、腹胀、呕吐、肛门停止排气排便”。凡是急性腹痛急性腹痛的患者的患者应注意鉴别是否存在肠梗阻应注意鉴别是否存在肠梗阻。确定是否为肠梗应注意：确定是否为肠梗应注意：v1.1.腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便者腹痛伴呕吐、腹胀、肛门停止排气排便者均应考虑肠梗阻；均应考虑肠梗阻；v2.2.呕

6、吐出现早的，腹胀不明显；呕吐出现早的，腹胀不明显；v3.3.高位肠梗阻和不完全性肠梗阻早期仍有排高位肠梗阻和不完全性肠梗阻早期仍有排气排便，注意不要漏诊和误诊；气排便，注意不要漏诊和误诊；v4.4.既往史和诱因：既往史和诱因：v肠梗阻常见原因是肠粘连、肿瘤和嵌顿疝肠梗阻常见原因是肠粘连、肿瘤和嵌顿疝v既往是否有腹部手术、外伤或感染史；既往是否有腹部手术、外伤或感染史；v是否有饱食后剧烈活动；是否有饱食后剧烈活动；v5.5.体格检查应系统而全面：体格检查应系统而全面：v注意腹部有无手术切口，有无肠型、蠕动波；注意腹部有无手术切口，有无肠型、蠕动波；v不要遗漏嵌顿绞窄疝好发的腹股沟区和大腿不要遗漏

7、嵌顿绞窄疝好发的腹股沟区和大腿根部；根部；v直肠指诊：有助明确病因和是否绞窄；直肠指诊：有助明确病因和是否绞窄；v6.6.实验室检查实验室检查v单纯肠梗阻：仅有脱水、电解质和酸碱紊乱；单纯肠梗阻：仅有脱水、电解质和酸碱紊乱；v绞窄性肠梗阻：除脱水、电解质和酸碱紊乱绞窄性肠梗阻：除脱水、电解质和酸碱紊乱更重以外，还可出现白细胞总数和中心粒细更重以外，还可出现白细胞总数和中心粒细胞增高；呕吐物和粪便有大量红细胞或隐血胞增高；呕吐物和粪便有大量红细胞或隐血阳性；肝肾功能障碍等；阳性；肝肾功能障碍等；v7.7.影像检查：主要依靠腹平片、钡剂造影等影像检查：主要依靠腹平片、钡剂造影等X X线检查诊断，必

8、要时辅助线检查诊断，必要时辅助B B超、超、CTCT、肠系膜血、肠系膜血管造影进行鉴别；管造影进行鉴别；v腹部腹部X X线表现：线表现：发病发病4-64-6小时后可见小时后可见肠袢胀气肠袢胀气和和气液平面气液平面。梗阻部位和类型不同、。梗阻部位和类型不同、X X线表现也线表现也各有特点。各有特点。v液气平面液气平面还见于：急性阑尾炎、腹膜炎、胆还见于：急性阑尾炎、腹膜炎、胆囊炎、胰腺炎、盆腔炎等炎性刺激引起周围囊炎、胰腺炎、盆腔炎等炎性刺激引起周围的肠管反射性郁张造成的的肠管反射性郁张造成的肠郁积肠郁积；肠郁积气；肠郁积气液平面液平面宽度一般不超过宽度一般不超过3cm3cm；属于肠一过性；属于

9、肠一过性的吸收和蠕动功能障碍，一般对症处理后消的吸收和蠕动功能障碍，一般对症处理后消失；失；B B超检查超检查也有助鉴别；也有助鉴别；患者男性，患者男性，20 20 岁，主岁，主诉：转移性右下腹疼诉：转移性右下腹疼痛伴恶心一天。患者痛伴恶心一天。患者自诉无腹胀，当日有自诉无腹胀，当日有排便、排气。查体及排便、排气。查体及实验室检查都支持急实验室检查都支持急性阑尾炎，而不支持性阑尾炎，而不支持肠梗阻。但肠梗阻。但 X X 线片显线片显示多个气液平存在：示多个气液平存在：随后进行了手术，证随后进行了手术，证实为急性阑尾炎。实为急性阑尾炎。2.2.确定是确定是单纯性单纯性还是还是绞窄性绞窄性 要点要

10、点下列表现提示绞窄性肠梗阻的可能性大：下列表现提示绞窄性肠梗阻的可能性大：v腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈腹痛，或在腹痛发作急骤，初始即为持续性剧烈腹痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背痛。阵发性加重之间仍有持续性疼痛。有时出现腰背痛。v病情发展迅速、早期出现休克，抗休克治疗后改病情发展迅速、早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显善不明显v有腹膜炎的表现，体温升高、脉率增快、白细胞有腹膜炎的表现，体温升高、脉率增快、白细胞计数增高。计数增高。v腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块（孤立胀大的肠袢）。块（孤立胀大的肠袢）。v呕吐出现

11、早而频繁、呕吐物、胃肠减压抽出液、呕吐出现早而频繁、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。肛门排出物为血性。腹腔穿刺抽出血性液体。v腹部腹部X X线检查见孤立扩大的肠袢。线检查见孤立扩大的肠袢。v经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。经积极的非手术治疗症状体征无明显改善。v鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性主要依靠鉴别肠梗阻是单纯性还是绞窄性主要依靠临临床表现床表现和和CTCT检查检查。腹平片检出率低。腹平片检出率低。v上海交通大学附属瑞金医院上海交通大学附属瑞金医院100100例手术证实的例手术证实的绞窄性肠梗阻，术前腹平片的检出率仅绞窄性肠梗阻，术前腹平片的检出率仅14

12、%14%。vCTCT：对肠壁缺血有较高的敏感性和特异性，：对肠壁缺血有较高的敏感性和特异性，可提高可提高闭袢性和绞窄性肠梗阻的发现率；闭袢性和绞窄性肠梗阻的发现率；v血管造影血管造影：鉴别是否存在肠系膜血栓；：鉴别是否存在肠系膜血栓；v绞窄性肠梗阻的X线表现：假肿瘤征、空回肠换位、咖啡豆征v绞窄性肠梗阻的CT表现：旋涡征、肠系膜血旋涡征、肠系膜血管缆绳征管缆绳征空空-回肠换位回肠换位空肠：鱼空肠：鱼骨刺状骨刺状旋涡征（旋涡征（whirl whirl signsign）缆绳征缆绳征缆绳征：肠系膜血管缆绳征：肠系膜血管充血水肿、呈缆绳状充血水肿、呈缆绳状增粗，边缘毛躁增粗，边缘毛躁 v一旦一旦确诊

13、绞窄性确诊绞窄性肠梗阻，必须肠梗阻，必须尽早手术尽早手术v绞窄性肠梗阻的预后与手术是否及时有关预后与手术是否及时有关：发病36小时内手术死亡率为8%，超过36小时死亡率超过25%；v有时绞窄性疝与单纯性肠梗阻鉴别很困难，此情况最常见于粘连索带引起的肠壁受压坏死、以及仅有部分肠壁绞窄的Richter嵌顿疝。因此，单纯性肠梗阻经短时间非手术治疗，腹痛不减轻者，应考虑剖腹探查剖腹探查。3.3.确定肠梗阻的确定肠梗阻的部位部位和和原因原因v确定梗阻确定梗阻部位部位：v高位肠梗阻：呕吐早、频繁，腹胀不明显；高位肠梗阻：呕吐早、频繁，腹胀不明显；v低位肠梗阻：呕吐迟，腹胀明显；低位肠梗阻：呕吐迟，腹胀明显

14、；v空肠空肠胀气胀气X X线表现：胀大的肠管呈线表现：胀大的肠管呈鱼骨刺状鱼骨刺状；v回肠胀气回肠胀气X X线线表现：阶梯状液平面；表现：阶梯状液平面；v结肠胀气结肠胀气X X线线表现：腹部周边显示结肠袋形；表现：腹部周边显示结肠袋形；空肠回肠鱼骨刺状v确定梗阻确定梗阻原因原因：综合分析患者年龄、病史、体征、实验室检查及综合分析患者年龄、病史、体征、实验室检查及X X线检线检查等资料。临床上肠梗阻约查等资料。临床上肠梗阻约50%50%由粘连所致，肿瘤及内由粘连所致，肿瘤及内外疝各占外疝各占15%15%，其余由其他少见原因或多种因素所致。，其余由其他少见原因或多种因素所致。v新生儿以先天畸形为主

15、，2岁以内儿童肠套叠多见v老年人多为肿瘤及粪块堵塞四、肠梗阻治疗四、肠梗阻治疗非手术治疗非手术治疗v也是手术病人的术前准备；是基础治疗；v1.胃肠减压：是治疗肠梗阻的主要措施之一，有效的胃肠减压对单纯性肠梗阻和麻痹性肠梗阻可达到解除梗阻目的。v2.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱v3.预防感染v4.营养支持v5.对症治疗手术治疗手术治疗v根据病因选择手术方式：v1.粘连性肠梗阻：松解粘连、粘连索带切除、粘连成团的肠管切除吻合术、无法切除时将梗阻近端和远端肠管短路吻合；广泛肠粘连时，可分解粘连后行肠排列术；v2.绞窄性肠梗阻：首先判断肠管是否已坏死。v肠管坏死的表现：肠壁呈紫黑色；失去蠕动能力；对应

16、肠系膜无动脉搏动；v小段肠袢如果无法确定确定肠管是否已坏死，为安全起见，可切除。v大段肠袢无法判断生机时，贸然切除可引起严重短肠综合征v纠正血容量不足和缺氧的同时，盐水纱布热敷或在肠系膜根部注射1%普鲁卡因，观察1530分钟。如仍不能判断肠管生机，可先关闭腹腔。24小时内再次手术探查，确认无生机后方可切除。v3.肠肿瘤引起的肠梗阻：一期切除病变肠段、段端做临时性造口，二期重建肠道连续性；v4.肠道畸形、狭窄、冗长：肠切除吻合术v5.肠套叠：病程早期可以先用低压空气或钡剂灌肠复位套叠；超过48小时或非手术复位无效，则应手术治疗。手术方式根据肠管生机确定。参考文献v1.外科学陈孝平，汪建平，赵继宗

17、，人民卫生出版社，2018年第9版第1次印刷v2.肠梗阻影像学纪建松，人民军医出版社，2009v3.3种影像学诊断方法在急性肠梗阻诊断中的应用分析 颜雷，拜文涛，宋慧萍医学理论与实践2017年v4.不同部位肠梗阻影像学检查的诊断意义 刘君，孙长怡临床外科杂志v5.急性绞窄性肠梗阻CT诊断 江浩 上海交通医学院大学附属瑞金医院v6.消毒石蜡油+10%生理盐水灌肠对不全性肠梗阻的治疗和护理 邹云霞，周菊花，刘美英中华现代外科学杂志2009年v7.中药灌肠疗法对腹部手术后非机械性肠梗阻的治疗作用 高月明中华现代临床医学杂志2004年v8.300例小儿肠套叠X线影像特征及空气灌肠整复治疗的观察 钟瑞平

18、，伍宝伟，雷永松 赣南医学院学报2009年总结总结v1.1.任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻；任何原因引起的肠内容物通过障碍统称肠梗阻；v2.2.所有类型肠梗阻临床表现都有所有类型肠梗阻临床表现都有“腹痛、呕吐、腹腹痛、呕吐、腹胀、排气排便停止胀、排气排便停止”；v3.3.起病起病4-64-6小时后腹部小时后腹部X X线显示肠胀气和气液平面；线显示肠胀气和气液平面；v4.4.首先应明确有无肠梗阻，其次确定是否为绞窄性，首先应明确有无肠梗阻，其次确定是否为绞窄性，最后明确梗阻部位和原因；最后明确梗阻部位和原因；v5.CT5.CT可以提高绞窄性和闭袢性肠梗阻的阳性发现率，可以提高绞窄性和闭袢性肠梗阻的阳性发现率，以争取在肠坏死前手术；以争取在肠坏死前手术；