胺碘酮2课件.ppt

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1、Tdp持续发作持续发作根据根据QTQT间期鉴别室速性质：间期鉴别室速性质：w形态上和形态上和TdpTdp相似但不伴相似但不伴QTQT间期延长的间期延长的VT,VT,归归类于类于PMVTPMVTw基础心率中基础心率中,QT,QT和和(或或)U)U间期延长或间期延长或LQTSLQTS发发生的尖端扭转生的尖端扭转PMVTPMVT则称为则称为TdpTdpwTdpTdp是一种特殊的是一种特殊的PMVTPMVTw二者的鉴别十分重要，将直接影响处理二者的鉴别十分重要，将直接影响处理尖端扭转性室速与多形性室速尖端扭转性室速与多形性室速QT延长的原因w先天性先天性QT延长综合征延长综合征w获得性获得性QT延长延

2、长 Tdp紧急处理紧急处理w电除颤电除颤w停止所有可能诱发停止所有可能诱发TdP的药物的药物w抑制抑制EAD在体实验显示在体实验显示Mg2+可通过降低可通过降低EAD振幅到阈振幅到阈值下（阻滞值下（阻滞Ca2+内流）抑制触发性心律失常。临内流）抑制触发性心律失常。临床用床用2g 硫酸镁溶于硫酸镁溶于20毫升毫升10%的溶液中静脉注射的溶液中静脉注射补充足够的补充足够的钾钾，要使血清钾水平，要使血清钾水平4.5mmol/L利多卡因利多卡因通过阻滞钠内流也可能抑制通过阻滞钠内流也可能抑制EAD w服用镇静剂减少心律失常风暴服用镇静剂减少心律失常风暴Tdp紧急处理紧急处理w提高基础心率提高基础心率临

3、时起搏，开始时的起搏频率有必要设在临时起搏，开始时的起搏频率有必要设在100-140次次/分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应分，一旦心律失常得到控制，起搏频率应逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率逐渐下降到最低的可预防室性早搏的频率在获得性在获得性LQTS患者，患者，-肾上腺能激动剂肾上腺能激动剂异丙异丙肾上腺素肾上腺素也可以用来提高基础心率预防也可以用来提高基础心率预防TdP的复的复发（使获得性发（使获得性LQTS外向钾电流的增加占优势，外向钾电流的增加占优势，最终结果是净外向电流的增加和复极缩短）最终结果是净外向电流的增加和复极缩短）w静脉静脉-阻断剂阻断剂 如果发作时是窦性心动过速或如

4、果患者是在起如果发作时是窦性心动过速或如果患者是在起搏器保护之下，静脉给予搏器保护之下，静脉给予-阻断剂对阻断剂对“心律失常心律失常风暴风暴”的急性控制可有作用的急性控制可有作用 病例病例1处理策略处理策略w本例患者符合本例患者符合TDP特点特点w考虑获得性考虑获得性LQTw停用引起停用引起QT延长的药物延长的药物 抗生素抗生素w经过补钾补镁，对症处理缓解经过补钾补镁，对症处理缓解病例病例2w男性，男性，46岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，岁，冠心病，陈旧性前壁心梗，CABG术后术后3天，天，IABP辅助循环。反复晕厥，辅助循环。反复晕厥，心电示波多形性室速，需反复电击除颤。非心电示波多形性室速，

5、需反复电击除颤。非发作期，发作期，HR90-100次次/分，分，BP90-100/70-60mmHg。血钾。血钾4.0mmol/L。心电图未见。心电图未见明确急性缺血。应用静脉胺碘酮明确急性缺血。应用静脉胺碘酮900mg/24h，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室，同时应用静脉艾司洛尔、补钾、补镁。室速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能速控制不满意，仍反复发作。因胺碘酮未能有效控制发作，疑为尖端扭转室速，质疑胺有效控制发作，疑为尖端扭转室速，质疑胺碘酮疗效。碘酮疗效。病例2处理策略处理：处理：w增加胺碘酮剂量，最大用量增加胺碘酮剂量，最大用量3600mg/24h，静脉维持用药达，静脉维持用

6、药达 26天，总负荷量天，总负荷量32克克w静脉加口服静脉加口服受体阻滞剂受体阻滞剂w充分镇静，亚冬眠充分镇静，亚冬眠w补钾补镁，保持血钾补钾补镁，保持血钾4.5mmol/L 多形室速得到控制多形室速得到控制病例病例3患者，男性，患者，男性，38岁，高血压岁，高血压6年，平素服用倍年，平素服用倍他乐克控制血压，他乐克控制血压，44小时前突发心悸、憋气，小时前突发心悸、憋气，自觉症状明显来院，既往无类似发作。查体：自觉症状明显来院，既往无类似发作。查体：血压血压140/90mmHg,HR130次次/min，双肺呼吸，双肺呼吸音清，下肢不肿。超声：心脏各房室腔大小音清，下肢不肿。超声：心脏各房室腔

7、大小正常，左室后壁及间隔部增厚正常，左室后壁及间隔部增厚14mm，LVEF48。胸片：双肺轻度淤血。电介质、。胸片：双肺轻度淤血。电介质、血生化检查未见异常。血生化检查未见异常。治疗策略指南建议治疗策略指南建议w心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略心室率控制和节律控制均可作为初始的治疗策略w根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二根据病程，首先的治疗策略如果无效可以考虑第二种策略种策略w对于初诊患者考虑对于初诊患者考虑心房颤动类型和持续时间心房颤动类型和持续时间症状严重程度和类型症状严重程度和类型相关的心血管疾病和内科疾病相关的心血管疾病和内科疾病患者年龄患者年龄短期和长期目标短期和

8、长期目标药物治疗和非药物治疗选择药物治疗和非药物治疗选择患者的选择患者的选择治疗策略指南建议治疗策略指南建议w心室率控制基本措施心室率控制基本措施血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为血流动力学稳定的房颤应该以控制心室率为主主 w节律控制选择性措施节律控制选择性措施转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的转复血流动力学不稳定以及症状不能耐受的房颤房颤 w抗栓治疗必要措施抗栓治疗必要措施对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓对所有合并栓塞危险因素的患者进行抗栓治疗策略指南建议治疗策略指南建议w根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病根据临床症状，合并高血压和器质性心脏病的老年持续性心房颤动首先给予心室

9、率控制的老年持续性心房颤动首先给予心室率控制w年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节年轻患者，特别是孤立性阵发房颤患者，节律控制是较好的初始治疗方案律控制是较好的初始治疗方案w选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常选择节律控制时，通常需要既有抗心律失常作用又有控制心率作用的药物作用又有控制心率作用的药物2006年年ACC/AHA/ESC房颤指南房颤指南转复房颤转复房颤w转复策略转复策略可通过药物转复或电转复可通过药物转复或电转复药物通常先于电转复药物通常先于电转复新药的发展增加了药物转复的普遍性新药的发展增加了药物转复的普遍性电转复的有效性高于药物转复电转复的有效性高于药物转复维持窦律推荐的药

10、物维持窦律推荐的药物 无心脏病无心脏病 氟卡尼氟卡尼 胺碘酮胺碘酮 或轻度心脏病或轻度心脏病 心律平心律平 多非利特多非利特 索他洛尔索他洛尔 消融消融 无无LVH 高血压高血压 有有LVH 胺碘酮胺碘酮消融消融维持窦律维持窦律 多非利特多非利特 胺碘酮胺碘酮 CHD 索他洛尔索他洛尔 消融消融 胺碘酮胺碘酮 HF 消融消融 多非利特多非利特 ACC/AHA/ESC(2006)房颤指南房颤指南关于预激伴房颤关于预激伴房颤/房扑房扑 应立即电转复应立即电转复 药物治疗药物治疗 普罗帕酮（普罗帕酮（b）、索他洛尔（）、索他洛尔（b），普鲁卡因），普鲁卡因 胺胺（b）、胺碘酮、（）、胺碘酮、（b）、

11、氟卡胺（）、氟卡胺（b）急症射频消融急症射频消融 应用策略应用策略w胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其应胺碘酮药理药代动力学的复杂性决定了其应用的特殊性用的特殊性w高度脂溶性和较大的分布容积决定了用药早高度脂溶性和较大的分布容积决定了用药早期较大负荷量方能缩短起效时间期较大负荷量方能缩短起效时间w疗效、不良反应均为剂量依赖性的疗效、不良反应均为剂量依赖性的w权衡利益与风险决定用药剂量与方法权衡利益与风险决定用药剂量与方法w用于房颤治疗时静脉用药时间大多为用于房颤治疗时静脉用药时间大多为24-48h，之后转为口服药物控制，之后转为口服药物控制内内 容（四）容（四）心律失常药物和治疗的现状心律失

12、常药物和治疗的现状胺碘酮的应用指南更新胺碘酮的应用指南更新（20082008）胺碘酮临床应用病例胺碘酮临床应用病例胺碘酮应用注意事项胺碘酮应用注意事项心律失常心律失常用药方法、剂量和疗效用药方法、剂量和疗效室性心律失常时不同负荷量与用室性心律失常时不同负荷量与用法法胺碘酮150mg5GS10ml，10min有循环 vs胺碘酮300mg5GS10ml，快速注入CPR关于胺碘酮在复苏中应用方法关于胺碘酮在复苏中应用方法临床研究中剂量、方法临床研究中剂量、方法发生地点发生地点临床研究临床研究应用剂量和方法应用剂量和方法院外ARREST300mg+5%GS20ml,IV院外ALIVE5mg/kg，5%

13、GS30ml,IV如无效，可重复，如无效，可重复，2.5mg/kg院外院外Skrifvars Skrifvars MB,et al.MB,et al.弹丸注射弹丸注射300mg300mg（50mg/ml50mg/ml）,继之快速继之快速输注林格氏液输注林格氏液200ml200ml，需要时，可追加，需要时，可追加胺碘酮胺碘酮150mg150mg胺碘酮在房颤中的应用胺碘酮在房颤中的应用控制心室率控制心室率w常用方法：静脉负荷常用方法：静脉负荷2.5-7mg/kg，5-30min 静脉维持静脉维持500-1500mg/24hw室率控制通常需要室率控制通常需要1小时左右小时左右w常需要中心静脉持续输注

14、胺碘酮常需要中心静脉持续输注胺碘酮胺碘酮应用剂量因人而异因人而异w年龄年龄(老年用量小老年用量小)w性别性别(女性用量小女性用量小)w体重体重(体重轻用量小体重轻用量小)w个体差异个体差异因病情而异因病情而异w心律失常类型心律失常类型(室上速、房颤室上速、房颤用量小，室性心律失常用量用量小，室性心律失常用量大大)w根据病情轻重缓急选择合理根据病情轻重缓急选择合理用量及用法用量及用法关于安全性关于安全性静脉胺碘酮的不良反应静脉胺碘酮的不良反应文献报道文献报道w低血压（低血压（1030）最常见最常见w肝功能异常肝功能异常15-30w静脉炎静脉炎w窦性心动过缓、停搏、房室传导阻滞（窦性心动过缓、停搏

15、、房室传导阻滞（2）急性肝坏死、）急性肝坏死、ARDS非常罕见非常罕见w典型的长期应用的不良反应在静脉急性期典型的长期应用的不良反应在静脉急性期应用时少见应用时少见口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于甲状腺功能的改变关于甲状腺功能的改变w在最初的在最初的3 3个月个月常会出现常会出现TSHTSH升高升高 ，游离游离T4T4、总、总T4T4增高，轻度游离增高，轻度游离T3T3减少，并不意味着甲功异常。不减少，并不意味着甲功异常。不建议建议3 3月内检查甲功月内检查甲功w3 3个月后，达到新的平衡，个月后，达到新的平衡，TSHTSH重新恢复正常，可以重新恢复正常，可以作为评作为评 甲功的指标，

16、但是甲功的指标，但是T4T4将保持正常高值或升将保持正常高值或升高，高，T3T3维持正常低值维持正常低值 w在治疗早期出现抗在治疗早期出现抗甲状腺抗体甲状腺抗体是出现甲功异常的危是出现甲功异常的危险因素险因素w甲减多于甲亢。在碘丰富地区易出现甲减甲减多于甲亢。在碘丰富地区易出现甲减w有症状应停药有症状应停药w若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药若无法停药，可在治疗甲状腺疾病的同时继续用药口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于肺毒性关于肺毒性w目前临床实践中主张使用小剂量维持（目前临床实践中主张使用小剂量维持（0.4/日）日）,肺毒性的发生率大大降低肺毒性的发生率大大降低,1%-2%w

17、通常在长期应用中发生，但也可短达一周者通常在长期应用中发生，但也可短达一周者w肺毒性最早期表现是咳嗽肺毒性最早期表现是咳嗽,病情进展可出现发热和病情进展可出现发热和呼吸困难呼吸困难w胸部胸部X线片显示局部或弥漫的浸润线片显示局部或弥漫的浸润,一氧化碳弥散功一氧化碳弥散功能较用药前基础检查下降支持诊断能较用药前基础检查下降支持诊断w诊断采用排除法诊断采用排除法w糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的糖皮质激素治疗胺碘酮的肺毒性通常是有效的,强强的松的松40-60mg/d，维持月余，逐渐减量，维持月余，逐渐减量.但一般应但一般应予停药予停药w死亡率高达死亡率高达10口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的

18、安全性 关于用药后关于用药后QT间期的改变间期的改变口口服服用用药药后后心心电电图图会会出出现现QT延延长长，T波波切切迹迹，u波波明明显显，T波波振振幅幅下下降降以以至至ST改改变变等等现现象象，这是药物效应的表现这是药物效应的表现虽虽然然胺胺碘碘酮酮延延长长QT，但但是是使使心心肌肌复复极极趋趋于于一一致致。不宜以不宜以QT间期的值来决定是否减量或停药间期的值来决定是否减量或停药只只有有在在发发生生低低血血钾钾，或或与与其其他他延延长长QT的的药药物物协协同时，才有产生扭转性室速的可能同时，才有产生扭转性室速的可能口服胺碘酮的安全性口服胺碘酮的安全性关于心动过缓关于心动过缓w口服胺碘酮后均

19、会出现一定程度的心动过缓，合口服胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用用-阻滞剂后更加明显阻滞剂后更加明显w一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量察，不要随意调整药物剂量w注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞至至今今尚尚无无理理想想的的 AAD用用于于防防治治心心律律失失常常，胺胺碘碘酮酮是是相相对对安安全全有有效效的的药药物物，在在下下列列疾疾病病中中首首选选胺碘酮胺碘酮 心肌梗死后心律失常心肌梗死后心律失常 心功能不全伴心律失常心功能不全伴心律失常 威胁生命的室速或室颤威胁生命的

20、室速或室颤(猝死成活者猝死成活者)房颤、房扑的转律和窦律的维持房颤、房扑的转律和窦律的维持 重视非经典重视非经典AAD与胺碘酮的联合应用与胺碘酮的联合应用重视基础心脏病和诱发因素治疗和处理重视基础心脏病和诱发因素治疗和处理小小 结结心心律律失失常常不不是是独独立立的的疾疾病病，但但心心律律失失常常可可产产生生严严重重的的后后果果，因因此此纠纠正正心心律律失失常常应应与与病病因因治治疗疗并重并重产产生生心心律律失失常常的的病病因因各各不不相相同同，但但有有共共同同的的基基质质，如如能能延延缓缓或或逆逆转转电电重重构构和和结结构构重重构构，就就能能减少或防止心律失常减少或防止心律失常非非抗抗心心律

21、律失失常常药药物物ACEI、ARB、醛醛固固酮酮抑抑制制剂剂、他他汀汀类类药药物物已已用用于于房房颤颤和和猝猝死死的的防防治治；受受体体阻阻滞滞剂剂用用于于拮拮抗抗交交感感活活性性过过高高诱诱发发的的各各种种心律失常心律失常关注非经典抗心律失常药物的作用关注非经典抗心律失常药物的作用有记录的AF1危险因素：年龄75，高血压，既往卒中、TIA，EF45，PAD，年龄45-74CAD或糖尿病ACTIVE研究计划：研究计划：3项试验项试验ACTIVE-W (n6507)氯吡格雷ASA或OACACTIVE-A (n7554)氯吡格雷ASA或ASAACTIVE-I (n9024)厄贝沙坦或安慰剂安博维心脑保护的最新证据于9月1日欧洲心血管年会公布，ACTIVE-I研究-氯吡格雷和厄贝沙坦预防心房颤动患者心血管事件研究，确证安博维治疗高血压伴房颤患者可有效减少心衰、预防卒中规范合理的药物应用仍是临床规范合理的药物应用仍是临床主题主题 威胁生命的心律失常威胁生命的心律失常-有效性有效性 非威胁生命的心律失常非威胁生命的心律失常-安全性安全性中华泰山中华泰山 天下泰安天下泰安谢谢大家！谢谢大家！