三叉神经手术解剖.docx

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1、分类：疼痛治疗| 标签：三叉神经三叉神经痛血管手术神经2013-03-25 17:51阅读(6542)评论(1) 原发性三叉神经痛Trigeminal Neuralgia是一种常见神经疾病，早在200多年前已有记录，其病因和发病机制未完全明确。自Dandy1931年提出可能为血管压迫其颅内段后，被世界各国神经外科医生手术所证实。现在大多数学者均认为三叉神经痛是由于血管压迫三叉神经进出脑干区域( REZ)所致，即微血管压迫学说( MVP)。在这一理论基础上产生了微血管减压术( MVD)Decompressive Craniectomy。现这一术式已得到广泛开展，随着神经内镜不断发展和完善，在MV

2、D中发挥了极大作用，提高治愈率，减少并发症，降低复发率。而三叉神经复合体微血管减压术三叉神经痛三叉神经痛( TN)是指面部三叉神经分布区域内反复发作性触电样短暂而剧烈疼痛。TN分两大类:即病因尚不明确原发性三叉神经痛( PTN)和可查出明确病因症状性三叉神经痛( STN)。采用全麻，嘱患者采用侧卧位，操作者于患者患侧乳突后入发际处约2 cm处开一纵向弧形切口，切口长度4 cm左右，采用手术点钻将颅骨钻孔，然后形成1个25 cm20 cm大小骨窗，直到将乙状窦边缘暴露在操作者术野内，呈“十”字形打开颅脑硬膜，然后将小脑延髓池打开，慢慢释放脑脊液，注意监测颅内压，待颅内压下降后探查桥小脑角。然后在

3、显微镜辅助下，锐性剥离蛛网膜，观察三叉神经责任血管和三叉神经之间关系，同时观测是蛛网膜是否有粘连、压迫、水肿情况发生。继续以Teflon棉垫对周围血管进行减压后按常规方法进行关颅操作。解剖三叉神经自脑桥腹外侧出脑伸向前外侧经小脑幕及岩上窦下方至颞骨岩部前方终于三叉神经节，该节位于岩尖部三叉神经压迹处，小脑幕附着缘前端下方硬脑膜凹处形成三叉神经腔，蛛网膜及蛛网膜下隙也延伸入腔内包绕三叉神经根及三叉神经节后部，硬脑膜及蛛网膜及神经节结缔组织相融合，三叉神经节内侧邻颈内动脉和海绵窦后部，节下方靠近岩大神经，三叉神经节呈半月形，凸缘向前外，节前缘由上向下分别连有眼神经、上颌神经和下颌神经。位于三叉神经

4、根周围颅底血管主要有小脑上动脉( SCA)、小脑下前动脉( AICA)、基底动脉脑桥支及岩静脉。参照Klun B等1986年编订神经及血管关系分为3型:压迫( I型) :血管在三叉神经根上形成压痕或穿过三叉神经根;接触( II型) :血管及三叉神经根并行、交叉且血管及三叉神经根最近距离小于该血管半径;第3种为无上述关系者( III型)。按上述标准，发生接触和压迫血管主要为动脉: SCA 4侧( 200%)、AICA 1侧( 50%)，1侧( 50%)及岩静脉接触。也可行内镜观察下处理,术前均行磁共振平扫及三维时间飞跃法磁共振血管成像检查确诊为原发性三叉神经痛。全麻下，患者健侧卧位，头向健侧旋转

5、10 15，发际内枕下乙状窦后切口，骨窗直径约3 cm，切开硬膜后，显微镜下释放脑脊液，锐性分离三叉神经表面蛛网膜，显露三叉神经，再置入硬性30 角观察内镜，观察三叉神经及周围血管关系，找到责任血管，将Teflon棉片分片从神经、血管之间插入并三叉神经痛治疗方法很多，如药物、酒精封闭、伽玛刀、射频消融术、三叉神经周围支撕脱术、三叉神经感觉根切断术等，及之相比，三叉神经MVD既缓解了面部疼痛，又完整保留了神经功能，使三叉神经痛得以治愈。且近年随着影像技术不断发展，三维时间飞跃法磁共振血管成像可术前清楚显示三叉神经REZ区及周围血管关系，为术前了解病因及制定手术方案，有重要临床指导意义。这种术式由

6、Jannetta开始到现在已发展为治疗三叉神经痛常规术式，由当初肉眼手术已发展到现在显微镜手术。手术是在桥小脑区( CPA)第1间隙内操作，其周围结构复杂，神经血管交错，显微镜应用大大增强CPA清晰度及光线照明，但仍有大量死角看不到。有文献报道显微镜易遗漏神经根，Jarrahy等统计发现19%压迫点在显微镜下被遗漏，27%压迫点要内镜下才能发现。在这些看不到地方操作易出现血管破裂及止血后造成血管狭窄或梗塞，神经、脑干损伤。此外还可能出现责任血管遗漏或减压不彻底造成治疗无效或复发。20世纪70年代后神经内镜飞速发展并应用于MVD中，目前分为神经内镜辅助下显微镜手术和单独神经内镜手术。三叉神经痛血

7、管压迫复杂，常为多血管压迫，动静脉混合压迫，血管走向复杂多变，其中静脉血管压迫易造成术后疗效不佳及术后复发主要原因。Lee等在其32例复发患者再次手术中28例发现静脉压迫。12例手术中均在显微镜下，神经内镜辅助，其良好照明和多角度观察得到充分体现。神经内镜应用优点如下: ( 1)三叉神经术野小，术中照明易出现死角，多角度内镜可解决此缺陷。( 2)可以全方位观察神经、脑干及血管关系，不易遗漏责任血管，减少术后复发。( 3)便于术中操作，减少对脑干、神经牵拉及周围血管骚扰，减少术后并发症。( 4)可以清楚人工材料位置、神经血管减压情况，提高手术效果。综上所述，神经内镜在MVD中起到非常重要作用。随

8、着设备器械飞速发展，手术技巧不断提高，神经内镜应用将会更加广泛。关于血管起源SCA起源于中脑前部BA近终末端，在大脑后动脉( PCA)、下缘绕大脑脚向背侧行走，两者之间恒定有动眼神经走行，后行走在三叉神经上方，到达中脑小脑沟并在此转向小脑上脚，终止并供血于小脑皮层表面。AICA从BA中下段发出后经外展神经根上面或下面，向下后外方斜行，越过脑桥小脑角发出神经根前面至绒球外上方弯向下内侧，形成一个凸向外血管袢，随后分为内侧支和外侧支，分布于小脑下面前外侧部，还发出分支至第、X、对脑神经根和脑桥下外侧部及小部分延髓。岩静脉岩静脉由小脑前部CPA池汇合而成重要回流静脉，位置深呈悬空游离状跨越蛛网膜下间

9、隙，在三叉神经根外上方、内耳门上方走行，至近岩骨嵴处穿出蛛网膜注入岩上窦。发病原因目前，虽然PTN病因及发病机制尚不明确，但研究者多认为TN是由于微血管压迫三叉神经感觉神经根入脑干段所造成。Dandy首先描述了小脑上动脉及三叉神经根关系，并推测三叉神经痛可能及之有关。Miklos和Gardner于1959年首先行血管减压手术。Jannetta1于1976年提出原发性三叉神经痛是由于三叉神经根受异位血管压迫所致，并报道了1204例三叉神经痛中，SCA是其主要因素。近年来，越来越多学者认为血管压迫是TN主要病因，“血管压迫学说”已得到临床广泛证实。其机制可能是由于血管对神经长期压迫导致受压局部神经

10、纤维产生脱髓鞘病变，以致相邻神经纤维之间形成伪突触觉发生短路，微小触觉刺激通过短路传入中枢，而中枢发出传出冲动也通过短路再循环成为传入冲动，如此反复，很快达到一定总和，引起剧烈疼痛。按此理论，通过手术方法将可能产生压迫血管及三叉神经根分开从而达到治疗目，即MVD手术。临床广泛开展微血管减压术治疗三叉神经痛，通过解除血管对三叉神经感觉根压迫来缓解疼痛。责任血管认定和微血管减压术责任血管可使神经扭曲变形，甚至萎缩变细。责任血管多数是单条动脉血管，少数是多条血管或静脉，以SCA和AICA最常见，国内外许多学者解剖已证实，这为三叉神经根微血管减压术提供了解剖学依据。责任血管位于CPA区，其中最重要是S

11、CA还有AICA、小脑后下动脉、BA及其分支、岩静脉等，确定责任血管是手术最关键之处，术中要仔细探查，不要遗漏，在找出责任血管之前，为了避免手术过程中难以辨认责任血管，应广泛切开蛛网膜，尽量减少对小脑半球牵拉以及缓慢排放脑脊液等，注意保护邻近颅神经根及脑干和小脑等以便保护神经功能。术中岩静脉处理在三叉神经MVD时，经常有一些静脉为责任血管或路障静脉，其中岩静脉最为重要。有学者认为岩静脉应保留，否则会导致出血以及小脑、脑干水肿。也有学者认为可以切断，无严重后果。认为岩静脉能否切断，关键要看切断后它所引流来自于小脑、脑干等处血液能否被其他引流静脉所代偿，如果岩静脉成为重要路障血管而影响手术效果时，

12、可以切断。但要严密观察术后可能出血以及小脑肿胀。术后并发症防治和减少复发措施术后神经组织水肿，变性等。通过在术中对面神经、听神经保护:缓慢释放脑脊液，通过自然间隙暴露;锐性分离三叉神经根周围粘连蛛网膜，探查三叉神经时操作轻柔，避免对神经损伤。在神经及其周围组织尽量不要使用双极电凝，即使使用，也以小电流短促点击为宜;严格止血，冲洗干净，减少血液分解产物刺激等，明显减少了MVD术后并发症发生率。通过充分分离增厚粘连蛛网膜，探查时显露颅内三叉神经全长，仔细寻找并辨认责任血管，尽量避免遗漏责任血管;减压材料应选择大小适中，尽可能放置在使血管行程不改变情况下使神经 血管接触点分离并固定确实。手术经验是影响手术结局因素之一，Kalkanis回顾性分析19962000年美国1 326例MVD术后情况，比较经MVD专业及非MVD专业中心治疗患者术后病死率和致残率，发现MVD专业中心病死率明显较低，手术经验丰富临床医生和医疗单位术后致残率明显低。因此，手术医师具备熟练显微手术技巧和对桥小脑角解剖熟悉是减少并发症及复发关键因素，值得重视。我相关日志：9 / 9