难治性肺炎.ppt

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1、难治性肺炎治性肺炎Case1:u患者陈*，女，32岁，咳嗽、咳痰、气促20天，发热2天，于2.20日入院u活动后气促，逐渐加重，咳嗽，咳少量黄色粘痰u顺德龙江医院 气促查因治疗无好转 本月5日转到顺德人民医院住院治疗，予抗感染，甲强龙出现发热，体温在37.538.5 体重减轻约8公斤胸部CT胸部CT考虑诊断？1.双下肺炎？2.肺结核？3.侵袭性真菌病？4.肺血管炎疾病？5.急性间质性肺炎？6.过敏性肺泡炎？7.隐原性机化性肺炎？8.结缔组织病所致肺纤维化？难治性肺炎的定义病情严重或病程延长、对感染虽然采取了病情严重或病程延长、对感染虽然采取了全面的通常有效的措施全面的通常有效的措施(包括应用了

2、较好的包括应用了较好的抗菌药物抗菌药物)积极治疗仍无改善、迁延不愈甚积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺炎至恶化的一类肺炎难治性肺炎的类型无反应性肺炎：Nonresponding pneumonia进展性肺炎：Progressive pneumonia不吸收的肺炎：Nonresolving pneumonia重症肺炎：Severe pneumonia？无反应性肺炎无反应性肺炎(Nonresponding pnuemonia)定义：定义：CAP尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够尽管给予抗菌治疗，而没有出现足够的临床反应的临床反应615的住院的住院CAP对初始抗菌治疗没有反应。对初始抗菌治疗没

3、有反应。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。非住院病人抗菌治疗失败率不清楚。治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数治疗无反应病人较有反应病人总体病死率增加数倍，可达倍，可达49。另有报道早期失败病例其病死率。另有报道早期失败病例其病死率为为27。在无反应组患者。在无反应组患者APACH评分不是死亡评分不是死亡相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病相关的唯一独立因素，提示过高的病死率还与病情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。情严重程度以外的其他因素即治疗反应相关。IDSA/ATS:Consensus guidelines on the management of community-ac

4、quired pneumonia in adults(CID 2007；44:S27-72)概念无反应性肺炎(Nonresponding Pneumonia)：目前尚无统一的定义目前尚无统一的定义 通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或通常指对起始经验性抗生素治疗病情迅速恶化或72h后后 病情未见好转的肺炎。病情未见好转的肺炎。发生率：6%-15%的住院CAP表现为无反 应性肺炎，入住ICU的CAP则高达40%死亡率：是治疗反应性肺炎的数倍，可高达49%Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160IDSA/ATS G

5、uidelines for CAP in Adults,Clinical Infectious Diseases,2007;44:S2772进展性肺炎进展性肺炎 治疗24h后临床恶化，或影像学增加50%。治疗72h后临床恶化呼吸困难需要机械通气或出现败血性休克（septic shock）（2001 ATS 指南）Arancibia F,et al AmJ Respir Crit Care Med，2000，162:154-160不吸收肺炎(nonabsorbing pneumonia)经过经过10d足够的抗菌药物治疗，足够的抗菌药物治疗，2周内肺部阴影吸收少周内肺部阴影吸收少于于50%，4周没

6、有吸收。周没有吸收。吸收延迟肺炎(absorption delay pneumonia)经过经过10d足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶足够抗菌药物治疗，临床情况没有改善和恶化，或肺部的阴影化，或肺部的阴影12周没有吸收。周没有吸收。Kirtland and Winterbauer（1991）无反应性无反应性CAP的类型与病因的类型与病因（Patterns and etiologies of types of failure to respond）病情无改善型病情无改善型：早期无反应（早期无反应（72h):耐药菌感染（耐药菌感染（Resistant microorganism）所选抗生素没

7、有覆盖致病菌所选抗生素没有覆盖致病菌（Uncovered pathogen）药敏不恰当药敏不恰当 合并肺炎旁积液或脓胸合并肺炎旁积液或脓胸 合并院内二重感染合并院内二重感染 医院获得性肺炎医院获得性肺炎 肺外感染（肺外感染（Extrapulmonary）非感染疾病（非感染疾病（Noninfectious）肺炎的并发症肺炎的并发症(e.g.,BOOP)误诊（肺栓塞误诊（肺栓塞,充血性心衰充血性心衰,肺血管炎肺血管炎 疾病疾病 药物热（药物热（Drug fever）病情恶化或进展型病情恶化或进展型早期恶化型（早期恶化型（30天才吸天才吸收收影响肺炎吸收的相关因素影响肺炎吸收的相关因素宿主因素宿主因

8、素 肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的肺炎吸收快：年轻、非吸烟、非住院的CAP 肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段肺炎吸收慢：老年、合并症、吸烟、酗酒、多叶段CAP微生物的因素：微生物的因素：吸收快吸收快：支原体肺炎、衣原体肺炎：支原体肺炎、衣原体肺炎 吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感吸收慢：金葡菌肺炎、菌血症、军团菌肺炎、混合感染染难治性肺炎的原因1.患者方面的原因患者方面的原因严重的基础疾病严重的基础疾病严重的免疫抑制状态严重的免疫抑制状态接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗接受有创性治疗或不恰当的呼吸治疗:如气管插管 气管切开 机械通气 雾化吸入(雾化液或雾化器受污染

9、)等引流困难引流困难：痰液粘稠/痰栓形成,结构性肺病，肿瘤堵塞，2.致病菌方面的原因致病菌方面的原因：细菌对抗生素耐药性的增加 肺炎致病原的多元性和复杂性：难治菌感染(如绿脓杆菌,嗜血流感杆菌,MRSA,不动杆菌等)混合感染(2 种或2 种以上致病菌感染:嗜氧菌和厌氧菌；细菌和病毒 常见致病菌和结核杆菌 细菌和支原体 衣原体或卡氏肺孢子虫混合感染)二重感染合并HIV感染 （3）新型和不典型病原体：如军团菌、SARS、人高致病性禽流感病毒。3.治疗措施方面的原因治疗措施方面的原因:抗菌药物选择不当;抗菌谱覆盖面不足;未证实何种病原菌(如结核杆菌 真菌)而错用抗生素药物剂量或疗程不足进入感染灶剂量

10、不足(如在呼吸道分泌物中浓 度过低)不重视辅助治疗治疗过程中过多细胞因子释放 抗菌药物引起发热4、医生临床经验等方面因素、医生临床经验等方面因素缺乏全面系统的采集临床病史资料；缺少必要的辅助实验室检查；对于少见病原体感染缺乏临床识别能力等对于影像学表现等不典型表现鉴别能力弱。Case 3朱XX，男，68岁，患帕金森氏病10年，长期卧床2012.5.1因发热痰多1周入院拟诊1.双侧肺炎并I型呼吸衰竭；2.帕金森氏病，行气管插管机械通气先后用舒普深、泰能、利奈唑胺等治疗一个月无效，痰多次培养出泛耐药鲍曼不动杆菌2012.6.8行气管切开，加强气道管理（纤支镜吸痰加用尿激酶灌洗等），抗生素不变1周后

11、热退，3周后CT病原体和病原微生物学诊断病原体和病原微生物学诊断CAP相关病原体传统的病原体传统的病原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎支原体口腔厌氧菌GNB（少见）金葡菌（少见）流感病毒近年被识别的病原体近年被识别的病原体军团菌属肺炎衣原体卡他莫拉菌SARS-CoVH5N1Sin Nombre病毒（汉塔病毒）副流感病毒呼吸融合病毒近年在增加的病原体结核分枝杆菌肺孢子菌免疫抑制宿主CAP少见病原体细菌：诺卡菌属、分枝干菌属（如鸟分枝杆菌）真菌：曲霉菌、念珠菌属、隐球菌属、根霉菌病毒：单纯疱疹病毒、巨细胞病毒弓形体属免疫健全宿主CAP少见病原体脑膜炎奈瑟菌化脓性链球菌-溶血链球菌（如米勒链球菌）考克斯

12、体鹦鹉热衣原体真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌）病毒（流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒）（Drug 2003;63:181）CAP微生物学检查的目的和意义（微生物学检查的目的和意义（ERS意见）意见）积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后；即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（能性（538），不要盲目选用窄谱抗生素或），不要盲目

13、选用窄谱抗生素或降级治疗降级治疗侵袭性诊断采样技术的应用ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。ERS有较详细表述有较详细表述胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要必要经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者局限，而无创方法难以确诊的患者PSB和和BAL：在难治性肺炎患者在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气

14、管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本本培养结果的解释确定的病原学诊断确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌）可能的病原学诊断可能的病原学诊断：呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。

15、对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规抗原检测军团菌型：尿抗原检测轻症患者敏感性4053，重症患者高达88100，推测住ICU患者常规检测肺炎链球菌：免疫层析法敏感性7080，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究PCR美国只批准美国只批准(BD ProbeTec ET Legionella pneumophila)可用于所有血清型的嗜肺军团可用于所有血清型的嗜肺军团菌菌 Becton Dickinson)欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和病毒和RSV以及非典型致病菌的感染以及非典型

16、致病菌的感染日本主张日本主张RT-PCR用于用于SARS-CoV和禽流感病和禽流感病毒检测毒检测HAP的病原菌医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响致病菌有一定影响:早发性早发性HAP 指入院后指入院后5d发生肺炎，致病发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿菌可能部分与社区获得性肺炎相仿;迟发性迟发性HAP 指入院后指入院后 5d发生肺炎，致发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。感染机会增多。早发性早发性HAP与晚发性与晚发性HAP病原分布病原分布早发性早发性 晚发性晚发性肺

17、炎肺炎 肺炎肺炎 其他其他(5 天天)基于特殊危险因素基于特殊危险因素肺炎链球菌肺炎链球菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 厌氧菌厌氧菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 肠杆菌属肠杆菌属.军团菌肺炎军团菌肺炎金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 不动杆菌属不动杆菌属.肠杆菌科肠杆菌科 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌 粘质沙雷氏菌粘质沙雷氏菌 流感流感A 和和B 大肠杆菌大肠杆菌 呼吸合胞体病毒呼吸合胞体病毒 其他革兰阴性杆菌其他革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌(MRSA)真菌真菌Adapted from Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388416.HAP发生时间与病原构成

18、发生时间与病原构成早期早期早期早期中期中期中期中期晚期晚期晚期晚期1 3 5 10 15 201 3 5 10 15 20肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 MRSA MRSA肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌肺克，大肠杆菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数入院天数入院天数入院天数目前临床主要耐药细菌目前临床主要耐药细菌耐药肺炎链球菌耐药

19、肺炎链球菌MRSA产产ESBL肠杆菌肠杆菌非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽肠球菌肠球菌/屎肠球菌屎肠球菌多重耐药多重耐药/泛耐药泛耐药G(-)菌：铜绿、鲍曼不动菌：铜绿、鲍曼不动真菌真菌细菌耐药的发展4040年代年代年代年代纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素纯化获得青霉素6060年代研制成年代研制成第一代头孢菌素第一代头孢菌素各种各种各种各种 -内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床广泛应用于临床特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素

20、应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多的耐药菌显著增多对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不对抗耐药的新药的不断研制开发断研制开发断研制开发断研制开发细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌细菌优胜劣汰，耐药菌队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大队伍不断壮大几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素几十年来抗生素的进一步开发的进一步开发的进一步开发的进一步开发VREVREMRSAMRSAAmpCAmpCESBLsESBLsMRSAMRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；：耐甲氧西林金黄色葡萄球

21、菌；VREVRE：耐万古霉素肠球菌；：耐万古霉素肠球菌；ESBLS ESBLS：超广谱：超广谱-内酰胺酶；内酰胺酶；AmpCAmpC酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶酶是一类既可由染色体介导，又可由质粒介导的头孢菌素酶 Enterococcus faecium(屎肠球菌屎肠球菌)Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌)Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌)Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌)Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌)Entero

22、bacter species(肠杆菌肠杆菌)在全球范围内，在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视医生的重视CA-MRSA l當地檢出率高l有MRSA感染或定植病史l與感染患者有密切接觸l 群聚/不健康的生活方式l監獄l軍營l 免疫功能地下l 某些體育運動l 共用器械/毛巾l 吸毒Graffunder EM,Venezia RA.J Antimicrob Chemother.2002;49:999-1005.Safdar N,Mak

23、i DG.Ann Intern Med.2002;136:834-844.Moran GJ,et al.N Engl J Med.2006;355:666-74.MRSA感染的危險因素感染的危險因素HA-MRSAl当地检出率高当地检出率高l有有MRSAMRSA感染或定植病史感染或定植病史l与感染患者有密切接触与感染患者有密切接触l长期住院长期住院l生活在护理院生活在护理院l侵袭性治疗侵袭性治疗l透析透析l插管插管l近期使用抗生素（氟喹诺酮类近期使用抗生素（氟喹诺酮类/氨基糖苷类氨基糖苷类/头孢菌素类）头孢菌素类）CA-MRSA l当地检出率高l有MRSA感染或定植病史l与感染患者有密切接触l

24、群聚/不健康的生活方式l监狱l军营l 免疫功能地下l 某些体育运动l 共享器械/毛巾l 吸毒急性侵入性肺真菌病的临床表现急性侵入性肺真菌病的临床表现 临床基础病变临床基础病变长期严重的中性粒细胞减少症长期严重的中性粒细胞减少症骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗骨髓移植患者因移植物抗宿主反应而接受糖皮质激素治疗实体器官移植实体器官移植(特别是移植物功能低下或肾功能不全者特别是移植物功能低下或肾功能不全者)糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用HIV感染感染症状及体征症状及体征发热发热(中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者中性粒细胞减少且对抗生素治疗无效者)胸膜炎性胸痛及咯血胸膜炎性胸痛及

25、咯血危及生命的大咯血危及生命的大咯血干咳及气促干咳及气促眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血眼窝疼痛，颜面痛及鼻黏膜充血(侵袭性鼻炎侵袭性鼻炎)慢性侵入性肺真菌病（曲霉）慢性侵入性肺真菌病（曲霉）病情进展缓慢，症状较轻。发热、咳嗽、咳痰为首发表现，病程数周至数月不等，一般16个月。中年人多见，较AIPA少见。多有营养不良、结缔组织病、器官移植、白细胞减少、糖尿病、慢性肺部疾病或免疫抑制治疗等病因。胸片：单个或多个肺叶炎症浸润，空洞形成。痰曲霉培养阳性时提示诊断，有曲霉侵入组织的病理学证据时确诊。难治性肺炎的对策难治性肺炎的对策1.明确肺炎的诊断：明确肺炎的诊断：当拟诊肺炎初治疗效果不佳时，应首先当拟诊

26、肺炎初治疗效果不佳时，应首先疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查以进一步确定或排除疑及原来诊断的准确性，并采取相应的特殊检查以进一步确定或排除诊断诊断2.明确肺炎的病原：明确肺炎的病原：影像学检查，各种病原学诊断技术，包影像学检查，各种病原学诊断技术，包括不同类型的细菌培养和药敏括不同类型的细菌培养和药敏 血清学血清学 免疫学检查；对明确病原免疫学检查；对明确病原 指指导用药有重要价值的诊断技术，如经气管吸引导用药有重要价值的诊断技术，如经气管吸引 经支气管镜防污毛刷经支气管镜防污毛刷采样采样 支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术等。支气管肺泡灌洗，甚至肺活检技术等。3.定期总结和反馈致病菌种

27、类和抗生素耐药性监定期总结和反馈致病菌种类和抗生素耐药性监测资料，指导临床合理应用抗生素测资料，指导临床合理应用抗生素4.合理选用抗菌药物合理选用抗菌药物5.综合治疗：气道管理、支持治疗等综合治疗：气道管理、支持治疗等合理选用抗菌药物1.联合用药问题2.局部应用抗生素3.辅助治疗4.综合治疗2007年IDSA/ATS关于CAP经验抗菌治疗的推荐方案病人情况优选抗菌治疗意见门诊门诊 1、原来健康者 最近3月内未用过抗生素 2、合并症（慢心、肺、肝、肾 疾病，糖尿病，肿瘤等）或 最近3月内应用过抗生素 A 大环内酯类B 多西环素A 呼吸喹诺酮(莫西、吉米、左氧750mg)B 新大环内酯类+-内酰胺

28、类优选高剂量阿莫西林/克拉维酸或头孢曲松、头孢呋辛、多西环素3 3、大环内酯高水平耐药、大环内酯高水平耐药(MIC16(MIC16g/mlg/ml)Sp)Sp菌株高感染率菌株高感染率(2525)地区，地区，无合并症无合并症CAPCAP考虑采用考虑采用(2)(2)所列药物所列药物病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见住院住院(非ICU)A.呼吸喹诺酮类B.新大环内酯类+-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦。选择性病例应用厄他培南）；多西环素可代替大环内酯类；青霉素过敏者用呼吸喹诺酮。病人情况病人情况优选抗菌治疗意见优选抗菌治疗意见ICU 通常情况 特殊考虑 铜绿假单胞菌 C

29、A+MRSA-内酰胺类(噻肟、曲松、氨苄西林/舒巴坦)+阿奇霉素/呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮+氨曲南(青霉素过敏)A.抗假单胞菌-内酰胺类+环丙沙星B.抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类（老年人慎用）+阿奇霉素C.抗假单胞菌-内酰胺类+氨基糖苷类+抗肺球喹诺酮类。青霉素过敏者以氨曲南代替上述-lact万古霉素或利奈唑胺HAP的治疗HAP/VAP的治疗（的治疗（ATS，2005）中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-416HAP/VAP的治疗（ATS，2005）中华内科杂志2005，44（12）945-948，AJRCCM，2005；171：388-

30、416抗生素联合治疗抗生素联合治疗 vs.单药治疗单药治疗单药治疗早发VAP既往未应用抗生素住院日短较机械通气时间更重要免疫功能近期长期应用糖皮质激素营养不良COPD联合治疗迟发VAPMV 7天铜绿假单胞菌不动杆菌肠杆菌克雷白菌属HAP,VAP or HCAP suspected 取得下呼吸道取得下呼吸道(LRT)标本培养标本培养(定量或半定量定量或半定量)和涂片观察和涂片观察临床状况有无改善临床状况有无改善(观察观察 4872 hours)De-escalate antibiotics,if possible.Treat selected patients for 78 days and r

31、eassessSearch for other pathogens,complications,other diagnoses or othersites of infection第第 2,3天天:检查培养结果和评估临床治疗反应检查培养结果和评估临床治疗反应:(temperature,WBC,chest X-ray,oxygenation,purulent sputum,haemodynamic changes and organ function)YESYESNONO除非是较低的临床肺炎诊断征象和除非是较低的临床肺炎诊断征象和 LRT 标本细菌涂片阴性标本细菌涂片阴性,马上经验性抗生马上经验

32、性抗生素治疗素治疗(据据图据据图2和当地的微生物流调结果和当地的微生物流调结果)Cultures -Consider stopping antibiotics Adjust antibiotic therapy,search for other pathogens,complications,other diagnoses or other sites of infection Cultures+Cultures+Cultures-Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388416 JRS指南关于无反应肺炎指南关于无反应肺炎初始治疗无反应的肺炎样阴影初始治疗无反

33、应的肺炎样阴影非感染性非感染性非细菌性病原体非细菌性病原体细菌性肺炎细菌性肺炎感染感染药物覆盖药物覆盖药物未覆盖药物未覆盖细菌有关附细菌有关附加因素加因素宿主有关附宿主有关附加因素加因素药物有关药物有关因素因素疗效评价疗效评价体温体温WBCCRP影像影像血沉血沉高耐高耐药物作用被药物作用被抑制抑制并发症并发症基础病基础病药理因药理因素素剂量剂量频率频率转运有转运有关问题关问题区别原因：很难！区别原因：很难！微生物学检测微生物学检测CT纤支镜或其他活检纤支镜或其他活检怀疑非感染性疾病的相关检查怀疑非感染性疾病的相关检查更换抗生素更换抗生素IDSA/ATS主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得主张：当存在有未获得治疗的微生物的危险因素时值得暂时应用经验性广谱抗生素暂时应用经验性广谱抗生素ERS主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待主张：如果病情稳定不应用第二次经验性抗菌治疗，而等待进一步诊断进一步诊断难治性肺炎的处难治性肺炎的处 理理