肛周脓肿.doc

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1、肛肠科病历模板肛肠科病历模板主诉：肛周肿胀疼痛主诉：肛周肿胀疼痛 2 天天 现病史：患者自诉缘于入院前现病史：患者自诉缘于入院前 2 天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流天，无明显诱因发现肛门周围肿胀，疼痛拒按，无破溃流 脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛，腹泻，我畏冷，发热，我脓，无皮肤瘙痒，无便血，无排便困难，无恶心呕吐，无腹痛，腹泻，我畏冷，发热，我 尿频，尿急，尿痛及排尿困难等，未经治疗。于今日来我院就诊，经门诊检查初拟为尿频，尿急，尿痛及排尿困难等，未经治疗。于今日来我院就诊，经门诊检查初拟为“肛肛 周脓肿周脓肿”收住本科。辰下肛门脓肿拒按，无破溃流

2、脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡收住本科。辰下肛门脓肿拒按，无破溃流脓，无皮肤瘙痒，入院以来，精神，睡 眠，饮食，大小尚可，体重无明显改变。眠，饮食，大小尚可，体重无明显改变。 既往史：否认既往史：否认“肝炎，结核，伤寒等传染病史肝炎，结核，伤寒等传染病史” ，否认，否认“高血压，糖尿病高血压，糖尿病”等遗传病史，无等遗传病史，无 外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。外伤手术及输血史，否认有药物食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：出生成长于原籍，无个人史：出生成长于原籍，无“疫水疫水”接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般，接触史及长期的外地居住史，生活工作条件一般

3、， 否认毒物，放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。否认毒物，放射性物质接触史，无烟酒等不良嗜好。 婚育史：无特殊。婚育史：无特殊。 家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有高血压，糖尿病等家族性传染性疾病史。家族史：否认家族中其他成员有类似病史，否认有高血压，糖尿病等家族性传染性疾病史。体格检查：体格检查： T36。5*C R20 次次/分分 P70 次次/分分 BP120/80mmhg 发育正常，营养中等。神志清楚，急性病容，步入病房，自动体位，查体合作，对答切发育正常，营养中等。神志清楚，急性病容，步入病房，自动体位，查体合作，对答切 题，神萎。脉细紧，舌红苔黄。题，神萎。脉细紧，舌红

4、苔黄。 全身皮肤巩膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣，水肿皮疹。全身浅表淋巴结无肿全身皮肤巩膜无黄染，无出血点，未见肝掌，蜘蛛痣，水肿皮疹。全身浅表淋巴结无肿 大。大。 头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径头颅五官无畸形，双瞳孔等大等圆，直径 0.3cm，对光反射灵敏。外耳道通畅，听力正，对光反射灵敏。外耳道通畅，听力正 常。乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇红，齿龈无红肿，伸常。乳突无压痛，鼻中隔无偏曲，鼻腔通畅，各鼻窦区无压痛。口唇红，齿龈无红肿，伸 舌居中，咽无充血，充血扁桃不肿大。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏舌居中，咽无充血，充血扁桃不肿大。颈软

5、，颈静脉无怒张，气管居中，颈动脉无异常搏 动，甲状腺不肿大。动，甲状腺不肿大。 胸部无畸形，呼吸动度一致，叩清音，语颤正常，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心前胸部无畸形，呼吸动度一致，叩清音，语颤正常，双肺呼吸音清晰，无干湿罗音。心前 区不隆起，心界不扩大，心音有力，心率区不隆起，心界不扩大，心音有力，心率 70 次次/分。心律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理分。心律整齐。各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。性杂音。 腹部平坦，软，无压痛，无肌紧张，无反跳痛。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动腹部平坦，软，无压痛，无肌紧张，无反跳痛。肝脾未扪及肿大，肝肾区无叩痛，移动 性浊音阴性。肠鸣音性浊音阴性。肠鸣

6、音 6 次次/分。未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱及四肢活分。未闻及振水音及血管杂音。肛门见外科情况，脊柱及四肢活 动自如。动自如。 脊柱四肢无畸形。脊柱四肢无畸形。 生理反射正常，病理征未引出。生理反射正常，病理征未引出。 专科检查：肛门左侧见一局部脓肿区，大小约专科检查：肛门左侧见一局部脓肿区，大小约 5*7cm，质硬，表面光滑，界限清楚，触，质硬，表面光滑，界限清楚，触 痛明显，拒按，其他未见明显异常。痛明显，拒按，其他未见明显异常。 辅助检查：辅助检查：血常规血常规:WBC: RBC: PLT: HGB: 尿常规：正常尿常规：正常 肝功能：肝功能：HBsAg 正常正常 心电图：正常。心电图：正常。 入院诊断：入院诊断：中医：肛周脓肿（湿热下注）中医：肛周脓肿（湿热下注）西医：肛周脓肿西医：肛周脓肿 医师签名：医师签名： ；