员工一人一档健康登记表.pdf

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1 附件 1：员工一人一档健康登记表员工健康情况登记表企业名称：所属镇（街道、区）：编号：姓名籍贯身 份 证 号码居住地离 开 深 时间返回深时间联系电话是否带家属家 属 人 员名单返深行程情况时间出发地经停地交 通 工 具 及班次本 人 健 康状况是否发热直系亲属情况是否有咳嗽症同住人情况返回前 14 天内有流行病学史（湖北旅游史、生活史、接触史）与湖北地区人员接触情况与武汉等地区人员接触情况是否与疑似或确诊病例等有密切接触其他需说明情况我已阅知并保证以上填报内容属实，我知晓并愿意承担提供虚假信息所造成的后果。填表人（签名）：企业法人签字（盖章）：2020 年月日 2020年月日（备注）：本表一式三份，员工返深前填写，“一人一档”。其中二份在申请员工返深时提交镇街道、区审核，经信局备案，未成年家属由其监护人代填，一份待员工返深签字后并入一人。