卫生部印发《手足口病诊疗指南2023年版.docx

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1、卫生部印发手足口病诊疗指南 2023 年版(全文)中网 4 月 21 日电 据卫生部网站消息，为指导医疗机构做好手足口病诊疗工作，卫生部手足口病临床专家组结合中国手足口病诊疗实际 阅历，借鉴世界卫生组织和其他国家、地区相关资料，争辩制定了 手足口病诊疗指南(2023 年版)。手足口病诊疗指南(2023 年版)(卫办医政发2023197 号)同时废止。手足口病诊疗指南(2023 年版)手足口病是由肠道病毒(以柯萨奇 A 组 16 型(CoxA16)、肠道病毒 71 型(EV71)多见)引起的急性传染病，多发生于学龄前儿童，尤以3 岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道

2、、呼吸道和亲热接触等途径传播。主要病症表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可消灭脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71 感染引起，致死缘由主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿。一、临床表现埋伏期：多为 2-10 天，平均 3-5 天。 (一)一般病例表现。急性起病，发热，口腔粘膜消灭散在疱疹，手、足和臀部消灭斑丘疹、疱疹，疱疹四周可有炎性红晕，疱内液体较少。可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等病症。局部病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。局部病例皮疹表现不典型，如：单一部位或仅表现为斑丘疹。(二)重症病例表现。少数病例(尤其是小于 3 岁者)病情进展快速，

3、在发病 1-5 天左右消灭脑膜炎、脑炎(以脑干脑炎最为凶险)、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。1. 神经系统表现：精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓和性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消逝，巴氏征等病理征阳性。2. 呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律转变，口唇紫绀， 咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音。3. 循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指(趾)发绀； 出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减

4、弱甚至消逝；血压上升或下降。二、试验室检查(一)血常规。白细胞计数正常或降低，病情危重者白细胞计数可明显上升。(二)血生化检查。局部病例可有轻度谷丙转氨酶(ALT)、谷草转氨酶(AST)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)上升，病情危重者可有肌钙蛋白(cTnI)、血糖上升。C 反响蛋白(CRP)一般不上升。乳酸水平上升。(三)血气分析。呼吸系统受累时可有动脉血氧分压降低、血氧饱和度下降，二氧化碳分压上升，酸中毒。(四)脑脊液检查。神经系统受累时可表现为：外观清亮，压力增高，白细胞计数增多，多以单核细胞为主，蛋白正常或轻度增多，糖和氯化物正常。(五)病原学检查。CoxA16 、EV71 等肠道病毒特异

5、性核酸阳性或分别到肠道病毒。咽、气道分泌物、疱疹液、粪便阳性率较高。(六)血清学检查。急性期与恢复期血清 CoxA16、EV71 等肠道病毒中和抗体有 4倍以上的上升。三、物理学检查(一)胸 X 线检查。可表现为双肺纹理增多，网格状、斑片状阴影，局部病例以单侧为著。(二)磁共振。神经系统受累者可有特别转变，以脑干、脊髓灰质损害为主。(三)脑电图。可表现为布满性慢波，少数可消灭棘(尖)慢波。(四)心电图。无特异性转变。少数病例可见窦性心动过速或过缓，Q-T 间期延长，ST-T 转变。四、诊断标准(一)临床诊断病例。1.在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见。32. 2.发热伴手、足、口、臀

6、部皮疹，局部病例可无发热。极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断。无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病。(二)确诊病例。临床诊断病例具有以下之一者即可确诊。1. 肠道病毒(CoxA16 、EV71 等)特异性核酸检测阳性。2. 分别出肠道病毒，并鉴定为 CoxA16、EV71 或其他可引起手足口病的肠道病毒。3. 急性期与恢复期血清 CoxA16、EV716 或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有 4 倍以上的上升。(三) 临床分类。1. 一般病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2. 重症病例：(1) 重型：消灭神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、

7、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性缓和性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消逝。(2) 危重型：消灭以下状况之一者频繁抽搐、昏迷、脑疝。呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。休克等循环功能不全表现。五、鉴别诊断(一)其他儿童发疹性疾病。手足口病一般病例需要与丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等鉴别。可依据流行病学特点、皮疹形态、部位、出疹时间、有无淋巴结肿大以及伴随病症等进展鉴别，以皮疹形态及部位最为重要。最终可依据病原学和血清学检测进展鉴别。(二)其他病毒所致脑炎或脑膜炎。由其他病毒引起的脑炎或脑膜炎如单纯疱疹

8、病毒、巨细胞病毒(CMV)、EB 病毒、呼吸道病毒等，临床表现与手足口病合并中枢神经系统损害的重症病例表现相像，对皮疹不典型者，应依据流行病学 史尽快留取标本进展肠道病毒，尤其是 EV71 的病毒学检查，结合病原学或血清学检查做出诊断。(三)脊髓灰质炎。重症手足口病合并急性缓和性瘫痪(AFP)时需与脊髓灰质炎鉴别。后者主要表现为双峰热，病程第 2 周退热前或退热过程中消灭缓和性瘫痪，病情多在热退后到达顶点，无皮疹。(四)肺炎。重症手足口病可发生神经源性肺水肿，应与肺炎鉴别。肺炎主要表现为发热、咳嗽、呼吸急促等呼吸道病症，一般无皮疹，无粉红色或血性泡沫痰；胸片加重或减轻均呈渐渐演化，可见肺实变病

9、灶、肺不张及胸腔积液等。(五)爆发性心肌炎。以循环障碍为主要表现的重症手足口病病例需与爆发性心肌炎 鉴别。爆发性心肌炎无皮疹，有严峻心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显上升；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能特别恢复较慢。最终可依据病原学和血清学检测进展鉴别。六、重症病例早期识别具有以下特征，尤其 3 岁以下的患者，有可能在短期内进展为危重病例，应亲热观看病情变化，进展必要的关心检查，有针对性地做好救治工作。(一)持续高热不退。(二)精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。 (三)呼吸、心率增快。(四)出冷汗、末梢循环不良。 (五)高血压。(六)外周血白细胞计数明显增高。 (

10、七)高血糖。七、处置流程门诊医师在接诊中要认真询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时留意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。(一)临床诊断病例和确诊病例依据传染病防治法中丙类传染病要求进展报告。(二)一般病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3 岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5 天以内应亲热观看病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，依据病情赐予针对性的治疗。(三)重症病例应住院治疗。危重病例准时收入重症医学科(ICU)救 治。八、治疗(一)一般病例。1. 一般治疗：留意隔离，避开穿插感染。适当休息，清淡饮食， 做好口腔和皮肤护理。2. 对症治

11、疗：发热等病症承受中西医结合治疗。(二)重症病例。1.神经系统受累治疗。(1) 把握颅内高压：限制入量，乐观赐予甘露醇降颅压治疗，每次 0.5-1.0g/kg，每 4-8 小时一次，20-30 分钟快速静脉注射。依据病情调整给药间隔时间及剂量。必要时加用呋噻米。(2) 酌情应用糖皮质激素治疗，参考剂量：甲基泼尼松龙1mg-2mg/kgd；氢化可的松 3mg-5mg/kgd；地塞米松0.2mg-0.5mg/kgd，病情稳定后，尽早减量或停用。个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量，如在 2-3 天内赐予甲基泼尼松龙10mg-20mg/kgd(单次最大剂量不超过 1g)或地塞米松0.5mg-1.0

12、mg/kgd。(3) 酌情应用静脉注射免疫球蛋白，总量 2g/kg，分 2-5 天赐予。(4)其他对症治疗：降温、冷静、止惊。(5)严密观看病情变化，亲热监护。2.呼吸、循环衰竭治疗。(1) 保持呼吸道通畅，吸氧。(2) 确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度。(3) 呼吸功能障碍时，准时气管插管使用正压机械通气，建议呼吸机初调参数：吸入氧浓度 80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40 次/分，潮气量 6-8ml/kg 左右。依据血气、X 线胸片结果随时调整呼吸机参数。适当赐予冷静、镇痛。如有肺水肿、肺出血表现，应增加PEEP

13、，不宜进展频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。(4) 在维持血压稳定的状况下，限制液体入量(有条件者依据中心 静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量)。(5) 头肩抬高 15-30 度，保持中立位；留置胃管、导尿管。(6) 药物应用：依据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、 多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗。(7) 保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。(8) 监测血糖变化，严峻高血糖时可应用胰岛素。(9) 抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。(10)继发感染时赐予抗生素治疗。3.恢复期治疗。(1)促进各脏器功能恢复。(2)功能康复治疗(3)中西医结合治疗。 (三)中医治疗。1.

14、 一般病例：肺脾湿热证主症：发热，手、足和臀部消灭斑丘疹、疱疹，口腔黏膜消灭散在疱疹，咽红、流涎，神情倦怠，舌淡红或红，苔腻，脉数，指纹红紫。治法：清热解毒，化湿透邪根本方药： 甘露消毒丹加减连翘、金银花、黄芩、青蒿、牛蒡子、藿香、佩兰、通草、生薏米、滑石(包煎)、生甘草、白茅根用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。水煎100150 毫升，分 34 次口服。加减：(1) 便秘加大黄；(2) 咽喉肿痛加元参、板蓝根；中成药：蓝芩口服液、小儿豉翘清热颗粒、金莲清热泡腾片、抗病毒口服液等。2. 一般病例：湿热郁蒸证主症：高热，疹色不泽，口腔溃疡，精神萎顿，舌红或绛、少津， 苔黄腻，脉细数，指

15、纹紫暗。治法：清气凉营、解毒化湿根本方药： 清瘟败毒饮加减连翘、栀子、黄芩、黄连、生石膏、知母、丹皮、赤芍、生薏米、川萆薢、水牛角用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎 100150 毫升，分 34 次口服，或结肠滴注。中成药：紫雪丹或雪丹等；热毒宁注射液、喜炎平注射液、丹参注射液等。3. 重型病例：毒热动风证主症：高热不退，易惊，呕吐，肌肉瞤动，或见肢体痿软，甚则昏矇，舌暗红或红绛，苔黄腻或黄燥，脉弦细数，指纹紫滞。治法：解毒清热、熄风定惊根本方药：羚羊钩藤汤加减羚羊角粉(冲服)、钩藤、天麻、生石膏、黄连、生栀子、大黄、菊花、生薏米、全蝎、白僵蚕、生牡蛎用法用量：依据患儿

16、的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎 100150 毫升，分 34 次口服，或结肠滴注。中成药：安宫牛黄丸、紫雪丹或雪丹等；热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液等。4. 危重型病例：心阳式微 肺气欲脱证主症：壮热不退，神昏喘促，手足厥冷，面色苍白晦暗，口唇紫绀，可见粉红色或血性泡沫液(痰)，舌质紫暗，脉细数或沉迟，或脉微欲绝，指纹紫暗。治法：回阳救逆根本方药：参附汤加味人参、炮附子、山萸肉用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，浓煎鼻饲或结肠滴注。中成药：参麦注射液、参附注射液等5. 恢复期：气阴缺乏 余邪未尽主症：低热，乏力，或伴肢体痿软，纳差，舌淡红，苔薄腻，脉细。治法：益气养阴，化湿通络根本方药：生脉散加味人参、五味子、麦冬、玉竹、青蒿、木瓜、威灵仙、当归、丝瓜络、炙甘草用法用量：依据患儿的年龄、体重等酌定药物用量。日一剂，水煎分 34 次口服。针灸按摩：手足口病合并缓和型瘫痪者，进入恢复期应尽早开展针灸、按摩等康复治疗。6. 外治法口咽部疱疹：可选用青黛散、双料喉风散、冰硼散等，1 日 23次。