医院医疗服务质量管理方案.docx

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1、 医院医疗服务质量管理方案 一、目的 通过科学的质量治理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，治理水平，不断进展。 二、目标 逐步推行全面质量治理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量治理工作到达法制化、标准化，设施标准化，努力提高工作质量及效率。 通过全面质量治理，使我院医疗质量到达国家二级甲等中医院水平。 三、健全质量治理及考核组织 1、成立院科两级质量治理组织 医院设立医疗质量治理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、

2、药剂质量治理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面治理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、过失与纠纷进展调查、处理。负责制定、修改医技质量治理奖惩罚法，落实奖惩制度。 各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面治理。定期逐一检查登记和考核上报。 2、健全三级质量监视考核体系 成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担当组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监视考核工作。各

3、科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量治理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量掌握小组三级质量监视、考核体系。 3、建立病案治理委员会、药事委员会、医院感染治理委员会、输血治理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和治理工作。 四、健全规章制度 1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，仔细履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。 2、重点对以下关键性制度的执行进展监视检查： 病历书写制度及标准 危险重症抢救制度及首诊责任制 三级医师负责制及查房制度 术前争论及手术审批制度 医嘱制度 会诊制度 值班及交班制度 危重、

4、疑难病例及死亡病例争论制度 医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度 传染病登记及报告制度 业务学习制度 查对制度等 3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）争论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合争论制度。 4、健全医院感染治理制度和传染病治理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。 五、加强全面质量治理、教育，增加法律意识、质量意识 1、实行执业资格准入制度，严格根据医师法规定的范围执业。 2、新进人员岗前教育，必需进展医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理标准、常规及医疗质量治理等内容的学习。 3、不定期进行全员质量治理教育，并纳入专业技

5、术人员考试内容。 4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进展个别强化教育。 5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。 6、医疗质量治理委员会定期对各类医务人员进展“三基”、“三严”强化培训，到达人人参加，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量治理的始终。医护人员人人把握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。 7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。 六、建立完整的医疗质量治理监测体系 1、分级治理及考核： （1）各级医疗质量治理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染

6、治理等的质量进展监视检查、考核、评价，提出改良意见及措施。 （2）职能部门药定期下科室进展质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行状况，上级医师查房指导力量，住院医师“三基”力量和“三严”作风。 （3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进展节假日前检查，突击性检查及夜查房，催促检查质量治理工作。 （4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室穿插检查、考核。 （5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进展自查、总结、上报。 2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量治理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集

7、、统计，定期分析评价。新晨 3、建立质量治理效果评价及双向反应机制。 （1）科室医疗质控小组每月自查自评，仔细分析争论，确定应改良的事项及重点，制定改良措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。 （2）医疗质量治理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量治理评价表，进展穿插评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。 （3）医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，准时向临床、医技等科室质控小组反溃科室质控小组应依据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。 （4）医疗质量治理委员会应定期召开全体会议，评价质量治理措施及效果分析，争论存在的问题，沟通质量治理阅历，争论、制定整改规划及措施。 七、建立医疗质量治理嘉奖基金 制订医疗质量治理奖惩罚法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项拒绝。