三级综合医院评审标准(编辑版.).doc

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1、三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（20112011 年版）年版）本标准共 7 章 72 节，设置 391 条标准与监测指标。第一章至第六章共 66 节 354 条标准，用于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与改进之用。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合医院的运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价。本标准适用于三级综合性公立医院，其余各级各类医院可参照使用。特别说明：在本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用人民卫生出版社出版的疾病和有关健康问题的国际统计分类第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译） 。在本标准中引用的

2、手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用人民军医出版社出版的国际疾病分类手术与操作第九版临床修订本 2008 版（刘爱民主编译） 。第一章 坚持医院公益性Public welfare in the hospital, PWH一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PWH1.1 医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。【达到“C”级】 1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少 正式执业五年以上。 1）开放床位与卫生技术人

3、员之比 1:1.15。 2）开放床位与病房护士之比为 1:0.4。 3）护士占卫生技术人员总数50%。 2.上周期三级医院评审后增加床位，有省级卫生行政部门批注文件。 3.无院中院。【达到“B”级】 除达到 C 级的标准外，三级甲等医院至少还应具备： 1.临床科室主任具有正高职称90%。 2.在岗护理人员中具有大专学历者50%。 3.平均住院日14 天（内科与外科总床位占开放总床位60%。 ） 4.保持适宜的床位使用率 84%93%。 5.保持适宜的每床位工作日与门诊人次之比为 1:3（10%） 。PWH.1.1.1 医院的功能、任务和定 位明确，保持适度规模， 符合卫生行政部门规定 三级医院

4、设置标准。【达到“A”级】 除达到 A 级的标准外，还应有： 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、 大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。PWH1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力， 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【达到“C”级】 1.医院有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊 疗的设施设备、技术梯队与处置能力。 2.重症医学科床位占医院总床位的 3%-5%，符合危重评估标准的患者 40%。 3.在急诊与住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重。 4.能接受外辖区转入患者服务

5、，在住院患者中所占的比重。 5.医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。【达到“B”级】 除达到 C 级的标准外，还应: 重症医学科床位占医院总床位的比例6%，符合危重评估标准的患者 50%。PWH.1.2.1 主要承担急危重症和疑 难疾病的诊疗。在急诊 与住院患者中急危重症 和疑难疾病诊疗的比重； 医学影像与介入诊疗部 门可提供 24 小时急诊诊 疗服务。【达到“A”级】 除达到 B 级的标准外，还应:1. 重症医学科床位占医院总床位的比例8%，符合危重评估标准的 患者60%。 2.危重病人诊疗比例在本地区排在前列。PWH.1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技

6、术能力符合省级卫生行政部门规 定的三级标准；重点科室专业技术水平与质量处于本省（区、市）前列。【达到“C”级】 1.诊疗科目符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准至少 正式执业五年以上。 2.临床科室诊疗科目至少设有急诊科、内科、外科、妇产科、儿科、 中医科、耳鼻喉科、口腔科、眼科、皮肤科、麻醉科、康复科、预防 保健科、疼痛科。 3.一、二级诊疗科目设置齐全、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫 生行政部门规定的标准，至少保持在上周期三级医院评审时的层次。【达到“B”级】 除达到 C 级的标准外，还应: 1.设置有内科、外科的全部二级诊疗科目，并设有三级诊疗科目（自 定） 。 2.设有省级

7、卫生行政部门批准的临床重点科室或诊疗中心。 3.冠名省级的 各类诊疗中心，获省级卫生行政部门批准，具有唯一 性。PWH.1.3.1 保持适宜规模、临床诊 室一、二级诊疗科目设 置、人员梯队与诊疗技 术能力符合省级卫生行 政部门规定的标准。【达到“A”级】 除达到 B 级的标准外，还应: 1.设有卫生部批准的临床重点科室或诊疗中心。 2.冠名全国、中国的各类诊疗中心，获卫生部批准，具有唯一性。【达到“C”级】 1保持上周期评审重点科室诊疗技术能力的全部项目。 2各科室服务项目有扩展，技术能力的保持领先。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1提供依据证实优势病种、擅长专业诊疗技术水平

8、、质量与数量处 于本省前列。 2重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。 3为省级临床质控中心单位。PWH.1.3.2 重点科室、优势病种、 擅长专业诊疗技术水平 与质量处于本省前列。【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 2为国家级临床质控中心单位、或国家药物临床试验机构。PWH.1.4 医技科室服务能够满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行 政部门规定的标准；重专业技术水平与质量处于全国或本省（区、市）前列。 。PWH1.4.1 医技科室服务能满足 临床科室需要，项目设 置、人员梯队与技术能 力符合

9、省级卫生行政部【达到“C”级】 1医院医技科室、人员编制、设备设置符合省级卫生行政部门关于 三级医院标准。 2医技科室至少设有药剂科、检验科、放射科、手术室、病理科、 输血科、核医学料、理疗科、消毒供应室、病案室、营养科和相应的临床功能检查室。 3工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于 1%。 4临床营养师不少于 2 人。 5设有 CT、DSA、MRI、血液净化等设备。 6达到省级卫生行政部门规定医技科室三级医院技术标准。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1医技科室主任具有正高职称 70%。 2医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。门规定的标准。【达到“A

10、”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 开展服务项目达到省级卫生行政部门规定医技科室三级甲等医院全部 技术项目（收费） 。【达到“C”级】 1保持上周期评审诊疗技术能力的全部项目。 2各科室服务项目有扩展，技术能力保持领先。【达到“B”级】 1提供依据证实优势专业、擅长诊断技术水平、质量与数量处于本 省前列。 2重点学科在省级学术（行业）团体中拥有常务委员以上席位。 3省级临床质控中心单位。PWH1.4.2 医技科室专业技术水平 与质量处于本省前列。【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1重点学科在全国学术（行业）团体中拥有委员以上席位。 2为国家级临床质控中心单位。 二、医院内部

11、管理机制二、医院内部管理机制科学规范科学规范评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PWH 2.1 坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。【达到“C”级】 1在医院服务宗旨、院训、发展规划中均体现：坚持公立医 院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。 2对保障基本医疗服务的具体计划、实施方案和比例。 3.参加并完成各级卫生行政部门指定的社会公益项目，评 审前三年完成项目数量、参加的医务人员总人次、资金支持等。 1)各类扶贫、防病、促进基层医疗卫生事业项目。 2)完成边远地区医疗服务援助项目。 3)有开展或举办多种形式社会公益性活动（如义诊、健康咨询、募捐 等）

12、。 4)其他项目。PWH.2.1.1 坚持公立医院公益性， 把维护人民群众健康 权益放在第一位。【达到“B”级】 除达到 C 级的标准外，还应具备： 1评审前三年所参与或开展的各类社会公益活动受到政府、媒体、社会好评及获得嘉奖。 2评审前三年获政府基本医疗服务管理部门表彰。 3有针对服务对象（政府、社会、患者）所进行的满意度调查，并 对反馈意见有总结。 【达到“A”级】 除达到 A 级的标准外，还应有： 自上周期三级医院评审之后，历年卫生部检查项目（包括医院管理年、 大型医院巡查等）所提出的全部意见与问题的整改有效。PWH 2.2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，

13、做好培训基地 建设。【达到“C”级】 1根据临床住院医师规范化培训试行办法 ，设计住院医师规范化 培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空间等支持细则。2课程设计、培训内容、考核符合住院医师培训计划要求。 3严格执行住院医师培训计划，并有定期评估方案。PWH.2.2.1 按照规范开展住院医师 规范化培训工作，做到 制度、师资与经费落实， 做好培训基地建设（详 见本标准 HM.4.3.2 标准） 。【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应： 1针对住院医师培训计划的落实情况有定期的满意度调查。 2有面向各级医院输送住院医师的单位，进行定期的满意度调查。 3针对住院医师培养过程中出现的

14、问题有反馈、分析和持续改进， 并取得效果（列举事例） 。 4具备临床住院医师培训基地的资质。PWH.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点 项目。【达到“C”级】 1根据卫生部发布的临床路径，进行本土化探索，并有具体的实施 方案和监督机制( MQI.4.1)。 2根据卫生部发布的单病种质量指标，有具体的实施方案和监督机 制( MQI.4.2)。【达到“B”级】 除达到“C”缀的标准外，还应： 有专门部门和人员对医疗服务规范的执行情况，有定期检查，并将检 查结果有分析，及时反馈，并能提出整改建议( MQI.4.5)。PWH.2.3.1 将推进规范诊疗、

15、临床 路径管理和单病种质量 控制作为推动医疗质量 持续改进的重点项目 （同 MQl.4 标准） 。【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1对单病种质量管理和临床路径开展情况有督查、定期的意见反馈( MQI.4.7)。 2所有的管理行为有可追溯的记录。PWH.2.4 提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。PWH.2.4.1 提高工作绩效，优化医 疗服务系统与流程，缩【达到“C”级】 1连续五年保持平均住院日持续下降趋势。 2对年度医疗服务流程中存在的问题有系统的调研。3针对影响医院平均住院日的瓶颈问题能够进行有效的研究。 4医院管理体系、规章制度

16、、服务流程中改进的具体措施能落实到 位。短患者诊疗等候时间。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1有相关的部门和人员针对医院住院病人的住院日，进行系统的分 析，提出解决方案和优先解决的具体方案和时间表。 2定期将问题和解决进展情况进行通报。 3基于上述系统调研、分析和解决，取得管理成效。PWH.2.5 按照国家基本药物临床应用指南 、 国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理 有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。【达到“C”级】 1有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处 方集的规定，计划、具体实施方案及监督体系。 2有优先使用国家基本药物的管理规

17、定，并有具体的执行方案。 3对享有基本医疗服务对象所使用的临床药品（门诊及病房）各前 20 种中国家基本药物所占的比例符合省卫生行部门的规定。 4库存药物中国家基本药物所占比例。 。PWH2.5.1 按照国家基本药物临 床应用指南和国家 基本药物处方集及医 疗机构药品使用管理有 关规定，规范医师处方 行为，确保基本药物的 优先合理使用（同 MQI.14 标准） 。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、 分析及反馈。 2定期对国家基本药物使用情况进行定期总结、调整，满足基本医 疗服务需要，并有可追溯的调整记录。PWH.2.6

18、 控制公立医院特需服务规模。【达到“C”级】 1控制公立医院特需服务规模有措施。 2特需专家门诊总量占总体专家门诊量l0%。 3住院特需床位数量占总体编制床位数量I0%。 4特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次 1:1。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1特需专家门诊总量占总体专家门诊量7%。 2住院特需床位数量占总体编制床位数量7%。 3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次 1：1.5。PWH2.6.1 医技科室专业技术水平 与质量处于本省前列。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1特需专家门诊总量占总体专家门诊量5%。 2住院特需床位数量占总

19、体编制床位数量5%。 3特需专家个人年度出特需门诊：普通门诊出诊频次 1：2。 4在普通门诊的服务高峰期，应有动态调整特需服务人力资源转向 普通门诊服务的管理机制。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PWH 3.1 将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长 目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责。 （重点）【达到“C”级】 1将支援下级医院的工作目标纳入院长目标责任制管理中，有计划和 具体实施方案。 2各级人员晋升考

20、评内容中有参与下级医院支援的考核项目。 3医院有专门部门和人员负责下级医院支援协调工作。 4对受援医院的需求（技术指导、人才培养及管理协助等） ，至少内、 外、妇科的二级专业中选择 23 个重点。 5制订重点专科建设计划，能从诊疗技术、人才培养、设备应用管理 等方面进行重点扶持。 6上述所有管理行为应有详细目标、科学排序计划和时间表。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1建立对口支援县医院工作的长效机制；提供相应可查询 的执行文件。 2对受援县医院是否达到预期目标，提供相应可查询的执 行文件。PWH.3.1.1 将对口支援县医院和乡 镇卫生院（以下简称受 援医院）及支援社区卫 生

21、服务丁作纳入院长目 标责任制与医院年度工 作计划，有实施方案， 专人负责。 （重点）【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 医院所协助受援县医院，根据本区域医疗需求状况，在三年内：1) 80%的临床科室达到同级医院技术服务的能力。2) 80%的医技科室达到同级医院技术服务的能力。3)根据本区域医疗资源状况与医疗需求，被重点扶持的专科，能够在 三年内，达到二级甲等医院技术项目服务的能力，并且能同步提高相应 医技科室支持服务能力。PWH 3.2 承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并 有具体措施予以保障。【达到“C”级】 1对政府指令的社区、农村人才

22、培养任务，有具体计划和保障措施。 2有明文规定“医生在晋升主治或副主任医师职称前到农村累计服务 一年” ，且相关医师均能知晓。 3有自文件发布以来的执行情况（到农村服务人数符合晋升条件人 数之比例） 。 4提供每年承担为社区、农村培养人才计划的项目和总体数量。 5各级医院对下级医院的专科技术培训扶持工作应有计划、有管理、 有落窦，并能够提供相关资料。 6培训受援医院的管理人员，并提供相关资料。PWH.3.2.1 承担政府分配的为社区、 农村培养人才的指令性 任务，制定相关的制度、 培训方案，并有具体措 施予以保障。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 有定期对受援医院协助情况进行的

23、评价，尤其对重点部门、重点环节、 管理体系、医疗质量与患者安全管理等方面，进行全面帮扶与持续改进活动，并有具体措施予以保障。【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1受援医院服务的满意度结果在该地区同级医院中名列前茅。 2所分配指令性项目获得满意的结果，如各级政府所给予的评价，如 通报表扬、奖励等。PWH.3.3 根据中华人民共和国传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。【达到“C”级】1有专门部门或者人员负责传染病疫情报告、本单位的传染病发现、控制、报告以及责任区域内的传染病预防工作（同 MQI.9.3） 。2依据卫生行政部门的

24、相关规定，对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取了必要的治疗和控制措施（同MQI.9.5）3依照法律、法规，对本单位内被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置，并有完成的信息记录（同MQI.9.2） 。4有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊（同 MQI.9.2） 。5有对特定传染病的特定人群实行医疗救助制度和保障措施，并有记录。 （同 MQI.9.5）6根据卫生行政部门政策与指令，为特定对象（如结核病、艾滋病等）提供医疗救助服务，并有完整记录(同 MQI.9.5)。PWH.3.3.1根据中华人民共和国

25、传染病防治法和突发公共卫生事件应急条例等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。（同 MQI.9 标准） 。【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：对传染病管理和救治工作中存在的问题有定期的总结、分析、意见反馈及持续度量改进，其结果有可查询记录。 。PWH.3.4 建立院前急救与院内急诊“绿色通道” ，有效衔接的工作流程。【达到“C”级】1医院有院前急救与院内急诊“绿色通道” ，有效衔接的工作流程。2针对急诊“绿色通道” ，相关各医疗与医技部门职责明确。3有急诊一门诊一住院连贯的医疗服务标准与流程。4医务处、护理部有监管与协调体制。5有规范的“绿色通道”病情分级，有优先的诊

26、治制度及具体实施方案，保证手术渠道的畅通性，并有妥善处理如下患者的工作流程：1)特殊人群：“三无”人员、可疑急性呼吸道传染病隔离者。2)特殊病种：严重创伤和急性冠脉综合征及脑血管意外等。3)群体性（3 人以上）伤、病、中毒等情况。6医院急诊护士与“120”急救人员、病房间有严格的交接制度、规范患者转接及工作记录。PWH.3.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道” ，有效衔接的工作流程（同HS34 标准） 。【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应：医务处、护理部有针对急诊绿色通道实施情况的定期督查、 有结果分析及问题反馈。【达到“A”级】除达到“B”级的标准外，还应：1医务处、护理部定期

27、对该地区通过绿色通道就诊病人的情 况有总结、分析及问题反馈。2急诊病种进行追踪检查，其诊疗快速反应性、便捷性、连续性等综合评价位居该地区医院前五位。PWH.3.5 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。【达到“C”级】 1有针对所在地区人群基本健康状况特点开展健康宣教、咨询、救济 性医疗等公益性活动的计划、具体实施方案。 2医院接受各级行政部门指派的公益活动项目的数量，参与 人员数量、服务人数、是否受到各种嘉奖情况。 3医院自发组织的社会公益活动数量、参与人员数量、社会影响等效 果。 4医院有严格控制吸烟的管理规定，并有督查机制。 5医院设计问卷，向该地区公众、各级政府部门、福利部

28、门等实施针 对医院提供的公益活动的满意度调查。PWH3.5.1 开展健康教育、健康咨 询等多种形式的公益性 活动。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1对所开展的健康宣教、咨询、救济性医疗等公益性活动有定期的效 果评价，满意度调查。 2获得无烟医院称号。 3针对各种潘动开展的效果评价及满意度结果进行有效的分析，并能 够做到持续改进，以满足社会公众需求。 4医院在所在地区开展的健康教育、健康咨询等咨询活动，社会影响 在所在地区名列前五位。PWH.3.6 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。【达到“C”级】 1在国家医疗保险制度、新型农村合作医疗制

29、度框架内，医院应建立 与实施双向转诊制度与相关服务流程。 2提供已经建立与实施的院际会诊与转诊制度、工作流程、实际服务 数量等信息。PWH3.6.1 在国家医疗保险制度、 新型农村合作医疗制度 框架内，医院应建立与 实施双向转诊制度与相 关服务流程。 【达到“B”级】除达到“C”级的标准外，还应： 1管理部门有针对双向转诊方案落实结果的定期检查、意见分析及结 果反馈。 2对双向转诊服务流程有定期分析、不断优化，并有可追溯的记录。 3转诊单位间有定期的联席会制度，并对双向转诊工作能够做到持续 改进，并取得效果。PWH.3.7 根据统计法及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息

30、和临 床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。 PWH3.7.1【达到“C”级】1有向卫生行政部门报送的数据与其他信息的制度与流程，相关人员 知晓并执行。 2有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施，相关人员知晓并执 行。 3有对报送虚假数据与其他信息问责制，相关人员知晓规定的内容。根据统计法与卫生 行政部门规定，完成医 院基本运行状况、医疗 技术、诊疗信息和临床 用药监测信息等相关数 据报送工作，数据真实 可靠。 【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1对信息产生的流程、报送流程及信息产生质量，有质量监控，并有 监管记录。 2对报送流程中出现的问题能够进行有效改进。 3当

31、地卫生行政或统计部门提供信息显示：1)近三年内未发生统计数据上报倍息错误。2)近五年内未出现过瞒报或报送虚假数据现象。四、应急管理四、应急管理评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PWH 4.1 遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥，承担突发公共事件 的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作【达到“C”级】 1医院有完备的应急响应机制，有针对各级政府指令完成突发公共卫 生事件的应急预案的院内实施方案，并开展应急准备。 2有主管的职能部门监管。 3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.1.1 各级各类人员了解国家 有关法律、法

32、规和各级 政府制定的应急预案的 内容，明确医院在应对 突发公共卫生事件的过 程中所应发挥的功能。【达到“B”级】 1有职能部门监管记录（问题与缺陷） 。 2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成 效评价，有记录，并有实例为证。【达到“C”级】 1完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。 2未发生瞒报、推诿、延误、院内感染等不良事件。 3有主管的职能部门监管。 4随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.1.2 按照政府和卫生行政部 门的要求完成突发公共 卫生事件的医疗救治任 务，未发生推诿、延误、 院内感染等不良事件。【达到“B”级】除达到“C”级要

33、求外，还应： 1有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）o 2及时、有效完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，有事例说明， 并有完整的档案记录。 3对执行救治任务效果有评定分析，对发现的不足，在实际工作中有 改善。 4职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行追踪与成 效评价，有记录，并有实例为证。PWH.4.1.3 严格按照政府和卫生行【达到“C”级】 1执行报告与信息友布制度。2完成突发公共卫生事件的医疗救治任务，无违规行为。 3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。政部门规定，制订应急 预案，进行应急准备， 执行报告与信息发布制 度，开展医疗救治和现 场医疗救援工作，无违 规

34、行为。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1有职能部门监管记录（问题与缺陷） 。 2职能部门要对存在问题与缺陷改进的措施，落实情况进行 追踪与成效评价，有记录，并有实例为证。PWH 4.2 加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理的机制【达到“C”级】 1院长是医院应急管理的第一责任者，承担启动应急管理程序。 2医院领导团队负责制订医院应急管理工作的计划、规章制度、启动 程序与响应机制。 3建立医院应急管理组织，定期召开会议，组织相关活动。 4主管的职能部门及专人负责日常应急管理工作。 5科室负责人应按照程序响应，遵照制度执行应急管理各项工作。 6随

35、机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.2.1 建立健全医院应急管理 组织，对医院应急管理 工作进行管理和指导。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1根据工作计划开展应急管理相关准备工作。 2院长及主管院领导对应急管理工作目标完成情况，并履行监管的责 任，有记录，并有必要的资金保障。 3主管职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与缺 陷） 。 4有医院管理组织召开会议及开展活动的记录。PWH.4.3 明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院的应急指挥系统，制定和完善各类应 急预案，提高快速反应能力。 （重点）【达到“C”级】 1组织有关人员对医院面临

36、的各种潜在危害加以识别，进行风险评估 和分类排序，明确应对的重点。 2有主管的职能部门监管。 3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.3.1 开展脆弱性分析，明确 医院需要应对的主要突 发事件及应对策略。 （ 重点）【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 有脆弱性分析报告，对突发公共卫生事件可能造成的影响以及医院的承 受能力进行系统分析，提出加强医院应急管理措施。【达到“C”级】 1有应急指挥系统，应急队伍构成合理，职责明确。 2有主管的职能部门监管。 3随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。PWH.4.3.2 建立医院的应急指挥系 统。 （重点）【达到“B

37、”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1应急队伍组成垂直和水平关系明晰，跨度合理，覆盖应急反应的各 个方面，确保应急行动的协调和高效，能够得到后勤系统和医学装备的 支持。有实例为证。2与其他医疗机构和公共服务机构建立协作关系或者签订协议，必要 时寻求专业支持。 3主管的职能部门按照制度和流程，落实监督检查，并记录（问题与 缺陷） 。【达到“C”级】 1根据脆弱性分析的结果制订各种专项预案，明确应对不同突发公共 卫生事件的标准操作程序。 2制订医院应对各类突发公共卫生事件的总体预案，明确在应急状态 下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。 3有主管的职能部门监管。PWH.4.

38、3.3 编制各类应急预案。 （ 重点）【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1编制医院应急管理手册，至少发至每一个科室与重点岗位。 2随机抽查职能部门人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 3定期对总体预案和专项预案进行修订。PWH.4.4 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。【达到“C”级】 1医院有应急培训及考核计划。 2根据培训考核计划定期对各级、各类人员开展应急相关法律、法规、 预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核，有记录。 3有主管的职能部门监管。PWH.4.4.1 全员应急培训。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1培训考核

39、的内容涵盖了本地区、本院需要应对的主要公共卫生突发 事件。 2随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求，掌握培训主要 技能。【达到“C”级】 对各类突发公共卫生事件的总体预案和专项预案组织应急演练，有主管 的职能部门监管。 各科室、部门都要参加系统的防灾训练，如：可以用每年一次以上的火 灾时综合避难训练来代替（详见 HM.8.7.1 的要求）【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1应对突发公共卫生事件医院内、外的应急救治综合演练。 2应对本院突发大规模医院感染的隔离与消毒综合演练(同 MQI.19.3.4)。PWH.4.4.2 组织应急演练。【达到“A”级】 除达到“B”级的标

40、准外，还应： 1有应对突发公共卫生事件的院内院外演练，有总结与评估。 2对演练中发现的问题，采取有效措施进行改进，有实例为证。PWH.4.4.3 医院有节假日与夜间的【达到“C”级】 1有节假日及夜间应急相关工作制度与程序。2明确医院总值班制度、岗位职责有应急管理的条款。应急对策。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1在节假日及夜间有应急对策联络网与通讯工具。 2实施节假日及夜间应急演练，并有记录。 3随机抽查参加总值班人员知晓本岗位的履职要求。【达到“C”级】 1有适宜的停电临时应急指挥系统。各个病区都设置有应急用照明灯。2员工都应知晓停电时的对策程序。 3有主管的职能部门监管。

41、PWH.4.4.4 医院有停电事件的应急 对策。【达到“B”级】 除达到“C”级要求外，还应： 1确认使用应急电源的范围、实施应急供电的训练，确保手术室、ICU 等主要场所应急用电。 2对本院备置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试 验，并有记录。 3对突发火灾、雷击、风灾、水灾造成的停电有应急措施。 4定期检查接地系统，对手术室、ICU、医技科室大型谩备、计算机网 络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 5有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）PWH.4.5 合理进行应急物资和设备的储备。【达到“C”级】 1有应急物资和设备的储备计划。 2有应急物资和设备的管理制度、审批程序。

42、3必备物资储备的目录，有应急物资和设备的使用登记。 4有主管的职能部门监管。PWH4.5.1 制订应急物资和设备储 备计划，且有严格的管 理制度及审批程序，有 适量应急物资储备，有 应对应急物资设备短缺 的紧急供应渠道。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1应急物资和设备有定期维护，确保效期，自查有记录。 2现库存的储备物资至少准备七日量的药品器材，三日量的 水与食品、生命复苏设备药品、消毒药品器材与防护用品。 3有主管的职能部门监管记录（问题与缺陷）PWH.4.6 建立医院应急管理的评估与持续改进机制。【达到“C”级】 1应急管理主管部门对开展日常应急管理工作（培训、演练等）

43、，进行 及时分析与评估。 2针对日常管理中发现的问题，制订切实可行的改进措施。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 医院应急管理组织定期对医院应急管理工作及年度工作目标完成情况进 行评估。PWH4.6.1 定期对医院应急管理工 作进行分析；对培训、 演练和应急反应的情况 进行及时的评估；针对 发现的问题制订措施， 不断改进工作。 【达到“A”级】 除达到“B”级的标准外，还应：形成阶段工作总结，并有持续改进成果。五、临床医学教育五、临床医学教育评审标准与要点评审标准与要点评价要素与方法评价要素与方法PWH 5.1 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。

44、【达到“C”级】 1医院具有能够承担医学院校教学的教学师资、设备设施，符合教育 部对三级医院的教学要求。 2对医学生毕业后教育和员工的继续教育有计划、经费支持和管理。【达到“B”级】 除达到“C”级的标准外，还应： 1被指定为省级临床专科技术培训中心或基地。 2具备参与或承担高等学校教材（教科书）编撰工作能力，并已有成 果出版。PWH.5.1.1 符合医学院校教育、毕 韭后教育和继续医学教 育的要求。【达到“A“级】 除达到“B”级的标准外，还应： 1能够独立承担研究生学历教育，有学位授予权，并已有毕业学员。 2国家级临床专科技术培训中心或基地。PWH 5.2 承担本科及以上医学生的临床教学和实习任务。【达到“