乳房疾病教案课件教材汇总.doc

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1、乳房疾病（乳房疾病（disease of breast）目的：1 了解乳房疾病常见的症状2 学会常见乳房疾病的诊断及治疗3 明确乳腺癌的治疗方法及各种治疗的适应症乳房疾病多见于成年妇女，儿童与成年男子乳腺不发育，故患病很少。乳腺癌严重危 害着妇女的健康，全世界每年新增乳腺癌病例 100 多万。早期发现早期治疗能够获得很好 的疗效。对乳房疾病越来越重视。第一节 概述 20 分钟一乳房疾病常见的症状（图片） 疼痛（与月经有关） ；乳腺有肿块、硬结；双乳不对称的局限性增厚；乳头溢液；乳头 凹陷、偏斜、皮肤增厚、脱屑、瘙痒；乳房皮肤凹陷、水肿、红肿；腋窝淋巴结肿大二解剖生理概要（图示） 成年女性的乳房

2、是一对半球形性征器官，位于第二至第六肋水平的浅深筋膜之间。乳 头位于其中央，在乳头周围色素沉着区为乳晕。乳腺是由 15-20 个腺叶呈轮辐状排列 组成，每个腺叶由若干个小叶组成，小叶由腺泡组成。叶间由小叶间内纤维结缔组织 间隔。叶间与皮肤之间由垂直的纤维结缔组织相连，称之为 COOPERS 韧带。各小叶 内导管逐渐汇集成腺内导管，再汇集成一总的大导管开口于乳头。导管近开口 1/3 处 稍膨大，内衬基底上皮，是导管内乳头状瘤和导管增生的好发部位。乳腺分 4 个象限， 外上象限腺体最厚且向外突出一角为腋尾部，外上象限患病机会较多。 乳腺的生理功能受垂体前叶素，肾上腺皮质激素和性激素的影响，在月经周

3、期的不同 阶段乳腺呈现增生和复旧的不同变化。在妊娠和哺乳期间，乳腺腺泡增生腺体拉长， 腺泡分泌乳汁，哺乳期后处于静止状态，绝经后乳腺萎缩。 （图） 乳腺的淋巴网极丰富。有 4 个引流途径。 （1）大部分由胸大肌外缘向上至腋下，再向 锁骨下，另一部分不经腋下直接至锁骨下，再到锁骨上。 （2）内侧经乳内淋巴链注入 锁骨上。 （3）经皮下淋巴管引流向对侧乳腺。 （4）深部可经腹直肌鞘和肝镰状韧带的 淋巴管流向肝脏。 （图） 三乳房的检查 四1 物理检查（实习时详细介绍） （1）望诊：充分暴露，仔细观察，以利对比。双侧对比，大小、形状、局部隆起或凹陷、 水肿、桔皮样变、有无浅静脉曲张、乳头乳晕有无糜烂

4、湿疹样变、副乳等。 （2）触诊：四个象限、腋尾、腋窝、锁骨上下淋巴结 2 特殊检查 X 线 : 钼钯摄片、干板照相、乳管造影，乳导管镜 其它检查：B 超、液晶、近红外线、CT、 MRI 乳头溢液涂片: 常规 、肿瘤细胞 活检：细针穿刺 、切除活检 3 自我检查（breast self-examination）：1999 年美国癌症协会推荐 20 岁以上所有女性应 把 每月做乳房自查作为日常乳房护理的一部分。BSE 已被作为筛查乳腺癌，自我 控制健康的一种工具，是每一位女性所必须掌握的方法。时间：月经后 3-7 天。 （方法如 图示）第二节 乳房的非肿瘤性疾病 15 分钟一急性乳腺炎（Acute

5、 mastitis）是乳腺的急性化脓性感染，多见于产后哺乳的妇女，尤为初产妇，乳汁多或乳管不畅。（一）病因1.乳汁淤积2.细菌侵入：乳头皲裂 小儿口腔炎 （二）临床表现局部红肿热痛，硬结，数日后形成脓肿，浅表有波动感，深有可凹性水肿，穿刺抽出 脓。全身表现：寒战高热，WBC 高，严重感染可并发脓毒症 （三）治疗：原则是消除感染 排空乳汁。脓肿形成前全身应用抗生素，局部疏通乳管外敷中药，理疗热敷等。脓肿形成后必须切开引流 手术注意事项1. 免伤乳管形成乳瘘。放射状切口，弧形切口2.切开后要分开多房间隔以利引流。3. 脓腔大，可作对口引流。 （四）预防： 妊娠期宣教，尤为初产妇。产后避免淤乳，清洁

6、乳房，及时治疗皲裂。二浆细胞性乳腺炎 Plasma cell mastitis包括导管扩张和导管周围炎症的慢性炎性疾病，又称导管扩张症，导管周围炎。 病因不清，可能与自身免疫有关。临床表现为乳晕下或乳晕旁出现肿物，伴或不伴疼痛， 有时易误诊为乳腺癌。急性炎症期应用包括厌氧菌的广谱抗生素治疗，有脓肿则切开引流。三乳腺囊性增生症（Cystic mastopathy）也称慢性囊性乳腺病（Mastopathy） 。分小叶增生或导管内上皮增生. （一）病因内分泌失调有关，E P 激素比例失调 女性激素受体质和量的异常导致乳腺实质 增生过度和复旧不全及增生程度不齐. （二）临床表现：乳房胀痛，与月经周期有

7、关。体检一侧或双侧乳腺散在颗粒状或片状结节，质软或韧，与周围乳腺组织界限不清。 （三）诊断： 诊断不难，警惕合并乳腺癌的可能，应定期复查（2-3 月） 。有无恶变尚有争议. （四）治疗：轻者不作处理，定期观察。重者对症处理中药: 小金丹 逍遥散等。西药：VitE，很少用激素治疗。疑有恶变的应作病理检查。第三节 乳房肿瘤 10分钟良性肿瘤: 纤维腺瘤（3/4） ，乳管内乳头状瘤（1/5） 。 恶性肿瘤：乳腺癌（98%） ，肉瘤 （2%） 。一乳房纤维腺瘤（Fibroadenoma）（一）病因：雌激素作用活跃有关。好发于 18-25 岁。 （二）临床表现：好发外上象限，约 75%单发。肿块圆或类圆

8、形，质韧，光滑，活动， 界清，无痛，生长缓慢。 （三）治疗：手术（肉瘤变的可能）切除送检。二乳管内乳头状瘤（Introductal papilloma）多见于经产妇，40-50 岁多，好发于大乳管膨大部位，瘤体小有蒂，血管丰富易出血。 一般无症状，常因乳头溢液就诊，有时在乳晕区可触及结节，挤压时有溢液。乳管造影 或 B 超检查可助诊。本病有 6-8%恶变可能，应手术治疗。 术式： 导管内肿块切除或行导管所属小叶切除. 年龄大或乳管上皮增生活跃者行单纯乳房切除。 恶变行乳癌根治术.三乳房肉瘤（Breast sarcoma）较少见。常见 50 岁以上，表现为乳房肿块，体积可较大但界限较清楚，皮肤表

9、面可有 扩张的静脉,血行转移为主，淋巴结转移少见。 治疗：单纯乳房切除。四乳腺癌（ Breast cancer） （重点）50 分钟（一）病因Risk factors for Breast CancerMajor Minor Gender(femalemale) Early menarche Age Late menopause Family history Obesity Personal history of contralateral breast cancer Low-dose radiationNoninvasive carcinoma(ductal or lobular Oral

10、contraceptivesCarcinoma in situ) Benign proliferative changes with atypia long-term menopausal estrogen use（二）病理类型 （了解）非浸润性癌：非浸润性癌：导管内癌；小叶原位癌。 早期浸润性癌：早期浸润性癌：原位癌突破导管、末梢导管或腺泡的基底膜，开始向间质浸润，病变较局限。有：导管癌早期浸润；小叶癌早期浸润。浸润性非特殊性癌：浸润性非特殊性癌：浸润性小叶癌、浸润性导管癌、硬癌、髓样癌、单纯癌 、腺癌 浸润性特殊癌：浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌伴大量淋巴细胞浸润、小管癌（高分化腺癌） 、

11、腺 样囊性癌、粘液腺癌、大汗腺样癌、 鳞状细胞癌、乳头派杰氏病 其它罕见癌：其它罕见癌：分泌型癌、 富脂质癌（分泌脂质癌） 、腺纤维瘤癌变、乳头状瘤病癌变、伴化生的癌（三）转移途径1.直接浸润：皮肤 肌肉 筋膜等.2.淋巴转移：同侧腋淋巴结锁骨下锁骨上胸导管或右淋巴管静脉远处转移。胸骨旁淋巴结锁骨上3血行转移（四）临床表现（图片）早期：较小的无痛性乳房肿块或乳头溢液，也有无症状通过 X 线普查发现。 中期：较大的乳房肿块，乳头溢液，乳房皮肤改变，乳头改变，同侧腋窝淋巴结肿大。晚期：乳房肿块，皮肤改变出现溃疡恶臭出血经久不愈，腋窝淋巴结肿大，远处转移。炎性乳癌与 Pagets 病（五）诊断要纠正

12、没有肿块就没有乳腺癌的错误认识。要重视对乳腺癌的普查，做到早期诊断， 早期治疗。发现肿块的诊断主要靠物诊,有经验外科医生的触诊诊断率可达 80- 90%，可疑肿块可行 B 超 钼钯照像等辅助检查以助诊。乳头溢液者行乳管造影或 乳导管镜检查。针吸或手术活检。（六）分期（Staging Breast Cance）1TNM 分期分期 1997 年 UICC TNM (Tumor Nodular Metastasis)T0：原位癌瘤未查出。 Tis：原位癌。 T1：癌瘤长径 2cm。 T2：癌瘤长径 2cm，5cm。 T3：癌瘤长径 5cm。Metastasis T4：侵及皮肤或胸壁 炎性乳癌。 N0

13、：同侧腋窝无肿大淋巴结。 N1：同侧腋窝有肿大淋巴结，可推动。 N2: 同侧腋窝淋巴结彼此融合或与周围组织粘连。 N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移。 M0：无远处转移。 M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移。2 2乳腺癌的临床分期乳腺癌的临床分期0 期：TisN0M0 I 期： T1N0M0 II 期：T0-1N1M0, T2N0-1M0, T3N0M0 III 期：T0-2N2M0, T3N1-2M0, T4NM0,TN3M0 IV 期：包括 M1 的任何 TN0（七）预防1 乳腺癌的一级预防乳腺癌的一级预防改变生活方式：限制脂肪摄入，增加体育活动 避免不必要的放射线照射鼓励母乳喂养 更年期避免使

14、用雌激素 积极治疗乳腺癌的癌前病变2 乳腺癌的二级预防乳腺癌的二级预防 普查 乳房的自我检查(图） 专科医生检查 3X-线（重要的早期发现方法）线（重要的早期发现方法） 钼靶 X 线对乳腺癌诊断符合率 90%左右 临床不能触及肿块而 X 线发现癌瘤占 30%40（八）治疗（重点）20 分肿手术是最好的方法，辅以化疗 放疗 内分泌治疗 免疫治疗 生物治疗。 1手术治疗：符合国际临床分期的 0、期及部分期乳腺癌，无手术禁忌症 的病人。Radical Mastectomy 乳腺癌根治术Extended Radical Mastectomy 乳腺癌扩大根治术Modified Radical Maste

15、ctomy 改良根治术Total Mastectomy 全乳房切除术Breast Conservation 乳腺癌保乳术2.化疗化疗(Chemotherapy) 乳腺癌是实体肿瘤中应用化疗最有效的肿瘤之一。包括术前化疗（新辅助化疗）和 术后化疗 （1）浸润型导管癌伴腋淋巴结转移者是化疗的指征 （2）腋淋巴结阴性而有高危复发因素者应化疗（肿瘤直径大、组织学分类差、雌 孕激素受体阴性、S 期细胞百分率高、癌细胞分裂相多 CerbB-2 过度表达） 附：临床病例3. 放疗放疗(Radiation therapy) 适应症：保留乳房的乳腺癌手术后；复发高危病例；单纯乳房切除 II 期以后的病 例；有

16、4 个以上淋巴结阳性；病理证实胸骨旁淋巴结阳性者4,内分泌治疗内分泌治疗(Homoral therapy)ER 受体含量高-激素依赖性肿瘤ER 受体含量低-激素非依赖性肿瘤主要适应症为 ER（+）/PR（+）的病人。如病人 ER（+）/PR（+） ，年龄大于 70 岁， No/N1 无重要器官受侵者，可单用内分泌作辅助治疗；如复发进展，应考虑改用/加用全身 化疗。 常用药物：三苯氧胺 20mg/d 服用 5 年常用的免疫组化项目常用的免疫组化项目ERER：雌激素受体PRPR：孕激素受体cerbB2：癌基因P53：突变型抑癌基因PS2：雌激素诱发蛋白（九）乳腺癌的预后影响因素九）乳腺癌的预后影响

17、因素原发瘤的大小 区域淋巴结转移 远处转移 临床分期与预后：病变随临床分期的推迟预后明显变差 病理分型及组织分级与预后： 特殊型癌预后好，硬癌预后最差；非浸润型较浸润型好；组 织学分级越高预后越差。 年龄与预后：70 岁差；4049 岁预后较好 雌孕激素阳性者预后较阴性者好 思考题： 1患者女性,32 岁,发现右乳肿物一月, 查体:右乳外上象限可及 3 厘米肿物,质韧、边界欠清、活动差、与皮肤胸肌无粘连，腋 下可触及 1 厘米淋巴结，软、 活动、无压痛。请作出详细的诊疗计划。 2术后病理回报：“浸润性导管癌，腋窝淋巴结可见癌转移(4/20)，ER(+)、PR(+)、 PS2(+)、P53(-)、Cerb-B2(+)”。 请对该患者提出治疗建议。 参考文献： 现代实用乳房疾病诊疗学 王钟富主编reast disease Edited by J.F.ForbesTextbook of surgery 第 15 版附：几种常见乳房肿块的鉴别 纤维腺瘤乳腺增生乳腺癌乳腺肉瘤乳腺结核年龄（岁）18-2525-4040-60中年妇女20-40病 程缓慢缓慢快快缓慢疼 痛无周期性无无较明显肿块边界清楚不清不清清楚不清肿块数目多数单发成串单个单个不定移动度大不受限受限不受限受限转移病灶无无局部淋巴结血行转移无脓肿形成无无无无冷脓肿