ARB与慢性肾脏病.ppt

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1、ARBARB与与慢性慢性肾脏肾脏病病中国慢性肾脏病防治任务艰巨中国慢性肾脏病防治任务艰巨慢性肾脏病（CKD）是一组严重危害人类生命和健康的常见慢性进展性疾病。美国的全国健康与营养调查研究资料的再分析显示，美国人慢性肾脏病患病率为11.5%2009年报道日本20岁以上人群慢性肾脏病患病率为13%我国国内数个区域性流行病学调查结果显示，我国普通人群慢性肾脏病患病率为10%-13%，推算我国慢性肾脏病患者超过1亿人。慢性肾脏病的早期防治慢性肾脏病的早期防治在最新的发表在柳叶刀杂志的一篇述评中，提出了早期防治CKD的5个步骤：1.早期识别CKD的高危因素；2.进行CKD的相关检测；3.诊断CKD；4.

2、判断CKD的病因、针对病因给予治疗；5.判断CKD分期并进行CKD综合治疗。关于CKD的治疗，肾脏相关的综合治疗包括延缓肾功能进展、治疗肾性贫血、治疗矿物质骨代谢紊乱和适时开始透析治疗。目前与延缓肾功能进展的临床研究较多，目前较为公认的仍是肾素-血管紧张素系统拮抗剂，其对于合并白蛋白尿患者获益显著。其他治疗，如强化降血压治疗、他汀类药物、碳酸氢钠等，均缺乏高级别证据的支持。ESBARI研究研究 侯凡凡侯凡凡贝那普利对晚期慢性肾功能不全的有效性和安全性于 2006年1月12日发表在美国新英格兰医学杂志。为此文配发的社论称，该循证临床试验表明“是改变我们对慢性肾脏病治疗策略的时候了”。论文发表后一

3、年，Ann Intern Med（内科学年鉴）在“内科学进展”中将该研究作为“2006年对内科临床实践最重要的论著”进行介绍，并指出其研究结论已被考虑作为更改临床实践的根据。经过2年临床应用，2008年Ann Intern Med在“肾脏病学进展”中将ESBARI研究列为“近年对肾脏病临床实践最重要的论著”之一，指出其结论已被作为临床实践指南的根据。步骤步骤1.观察对象包括422例伴有持续蛋白尿和慢性肾功能不全的非糖尿病慢性肾脏病患者。入选者根据血清肌酐值水平被分成两大组：1.5-3.0 mg/dl为第一组，3.1-5.0 mg/dl为第二组。所有入选者均接受8周前期处理，口服贝那普利20 m

4、g/d，如血压超过130/80 mmHg则加用RAS阻断剂之外的其他降压药以使血压达到130/80 mmHg的靶目标。每周测定受试者血压、血清肌酐以及血钾水平。用药后血清肌酐升高30%，血钾5.6 mmol/L且无不良反应者经3周洗脱期后进入正式试验期。2.在正式试验期，第二组患者被随机分为贝那普利(20 mg/d)和安慰剂治疗组，第一组患者口服贝那普利(20 mg/d)作为平行对照。所有受试者平均观察时间3.4年，随访脱落率低于10%。该研究以肾脏预后硬终点(死亡或进入终末期肾衰竭)作为主要终点，以尿蛋白排泄率和肾功能变化作为次要终点。研究结果表明，与安慰剂组相比，贝那普利治疗使晚期非糖尿病

5、慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的风险降低了43%；尿蛋白排泄量减少60%；使晚期肾脏病进入透析的时间延长1倍。3.该研究还证实，尽管接受贝那普利治疗的晚期肾脏病患者出现高钾血症等不良反应的比例高于早期肾脏病患者，但在晚期肾脏病患者中，贝那普利和安慰剂治疗组的不良事件率无显著差异，表明该治疗耐受性良好。ESBARI研究首次证实，血管紧张素转化酶抑制剂有效、安全地降低晚期非糖尿病慢性肾脏病发展至终末期肾衰竭的危险性。ESBARI研究提示，RAS阻断剂的肾脏保护作用与其减少蛋白尿有关而不完全依赖其降压作用，而常规剂量的RAS阻断剂不能有效减少蛋白尿。由此提出一系列新问题：肾脏保护该用多大剂量的RAS阻

6、断剂；增加RAS阻断剂的剂量能否更有效地保护肾脏而不增加副作用；我国现有的两类RAS阻断剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体抑制剂(ARB)，哪一类对肾脏的保护作用更好。ROAD研究研究-抗蛋白尿剂量的抗蛋白尿剂量的RAS阻断剂对慢性肾功能不全阻断剂对慢性肾功能不全患者的肾脏保护作用患者的肾脏保护作用 ROAD研究是一项前瞻性、随机、终点分析设盲的临床试验。观察对象包括360例伴有大量蛋白尿和肾功能减退的非糖尿病慢性肾脏病患者。入选者被随机分为4组，分别接受常规剂量的ACEI(贝那普利，10 mg/d)或ARB(氯沙坦，50 mg/d)和逐步增加剂量的ACEI(贝那普利，104

7、0 mg/d)或ARB(氯沙坦，50200 mg/d)，平均随访时间3.7年。主要终点为血清肌酐倍增、进入终末期肾衰竭或死亡。研究结果研究结果 大剂量ACEI和ARB组进入终末期肾衰竭的风险较常规剂量组降低51%53%，但在同等剂量治疗组，ACEI和ARB的肾脏保护作用无显著差异。ROAD的剂量滴定研究还为确定中国患者群ACEI和ARB降低蛋白尿的最佳治疗剂量提供了依据。该研究结果2007年发表在J Am Soc Nephrol（美国肾脏病学会杂志），首次用临床证据证实，根据降蛋白尿的效应增加ACEI或ARB的剂量能更有效地延缓肾脏病进展，ACEI和ARB具有同等肾脏保护疗效。ARB类药物在肾

8、脏疾病中应用的专家共识类药物在肾脏疾病中应用的专家共识 2009-2011中华肾脏病分会中华肾脏病分会(三)延缓肾脏病进展 ARB不但可以通过其降血压和减少蛋白尿作用延缓肾脏病变进展，还能阻断肾脏局部RAS活化引起的炎症和纤维化过程，减少细胞外基质的沉积，改善肾脏病变的预后。在CKD的不同阶段都能发挥其肾脏保护作用。ARB用于延缓肾脏病进展的适宜剂量是多少，目前仍无统一认识，应遵循个体化评估、逐渐加量，严密监测血压、肾功能和血钾的原则。ARB较较ACEI的优势的优势1.咳嗽反应:ACEI导致血中缓激肽、前列腺素增高2.对血钾的影响：ARB抑制醛固酮作用弱于ACEI，而且对前列腺素无影响，致血钾升高的不良反应较轻。3.对GRF的影响：ARB的缓激肽没有影响，故其扩张出球小动脉效应较ACEI轻，GRF下降不显著。4.对交感神经的影响：交感神经末梢有AT2受体，通过该受体，ARB降低交感神经活性作用比ACEI更为明显和直接。5.2型糖尿病肾病：在糖尿病肾病的发病机制中，由非ACE通道产生的Ang远大于ACE通路，临床上在2型糖尿病肾病的治疗药物选择中ARB较ACEI的适应证更强。