颅脑与腹部损伤.ppt

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1、颅脑与胸腹部创伤颅脑创伤外界暴力作用于头部引起的损伤包括颅部和脑颅脑创伤的分类按损伤部位分类按伤情分类按损伤部位分类头皮损伤包括头皮挫裂伤、头皮下血肿和头皮大面积撕脱伤。颅骨骨折:颅骨分颅顶部与颅底部 颅顶骨折分线性骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折 颅底骨折包括颅前窝骨折（视N 嗅N）、颅中窝骨折（面N 听N）和颅后窝骨折（舌咽N 迷走N 副N 舌下N）脑损伤根据损伤程度和部位分为脑震荡、脑挫裂伤、脑干损伤和颅内血肿（硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿）按伤情分类轻型颅脑伤：常为单纯性脑震荡，原发性昏迷在半小时以内醒后轻度头昏、恶心、眩晕，偶有呕吐，常有近事遗忘。中型颅脑伤：有明确颅骨骨折及轻度脑挫

2、裂伤，原发性昏迷在12小时以内。重型颅脑伤：有广泛粉碎性颅骨骨折及重度脑挫裂伤，原发性昏迷多在12小时以上。特重型颅脑伤：有严重脑干伤或脑干衰竭者，伤后呈持续性深昏迷。伤情评估受伤史 了解受伤时间、致伤原因、暴力性质、受伤头部着力点及范围、受伤当时及伤后情况。临床表现意识障碍嗜睡：处于病理的睡眠状态叫醒后能正确回答问题但反应迟钝，然后再次入睡。朦胧：对外界刺激反应迟钝，轻度烦躁，检查不合作，不能正确回答问题。浅昏迷：意识大部丧失无自主运动，不能正确回答问题，对痛刺激有回避动作。昏迷：意识丧失，常烦躁，痛刺激反应迟钝，浅反射消失，深反射减退或消失。深昏迷：对一切刺激均无反应，深浅反射均消失，机体

3、仅能维持呼吸与循环。头痛、呕吐头痛多由各种原因引起的颅高压或脑血管痉挛造成。整个头部疼痛呈持续进行性加重提示颅内继发血肿可能。呕吐可由自主神经功能紊乱而致，喷射性呕吐提示颅高压。眼球变化中脑受损：双侧瞳孔大小不等，一侧或双侧时大时小，伴有眼球位置歪斜，意识障碍。桥脑损伤：双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，并有中枢性高热。小脑幕切迹疝：一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差。病人意识障碍加重，而对侧瞳孔早期正常，晚期随之散大。深度昏迷：双侧瞳孔均散大，光反应消失，多示濒死状态。复视：支配眼球运动的神经受损，将出现眼球运动及位置异常。脑干损伤：双眼运动不协调，出现眼球分离、歪斜情况。双眼同向凝视示对侧额中

4、回后部有刺激性损伤。肢体偏瘫进行性加重提示血肿引起脑疝或血肿压迫运动中枢，脑疝晚期出现去大脑强直。生命体征的变化脑性休克：脑损伤时，病人立即出现意识障碍、面色苍白及四肢松软等一过性表现，同时伴有呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，经数分钟后逐渐恢复正常持续。复合伤、内出血：持续低血压。严重脑干损伤：若呼吸、脉搏、血压紊乱时间长，无恢复的迹象。颅内继发血肿：生命体征恢复正常随后又逐渐出现血压升高，脉压加大，呼吸及脉搏变慢示有进行性颅内压增高。脑疝小脑幕切迹疝最为常见，颞叶钩回下移至天幕下所致，动眼神经受到牵拉，致患侧瞳孔散大，对侧肢体偏瘫和进行性意识障碍恶化。枕骨大孔疝：是因后颅窝占位病变或为幕

5、上占位病变导致全颅压力增高所致，出现血压升高，双侧锥体束征。急性者常突然发生呼吸障碍、昏迷，而迅速死亡。辅助检查头颅CT检查是颅脑外伤病人的首选。X线头颅拍片能较好地显示着力部位、颅骨骨折及有无异物有一定的诊断价值。救治与护理救治原则护理救治原则紧急处理手术治疗非手术治疗紧急处理正确判断伤情，严密观察伤员意识、瞳孔和生命体征。保持呼吸道通畅与充分给氧。控制出血与纠正休克。优先处理危及生命的合并伤，有颅内血肿者，需紧急开颅清除血肿。应争取在30分钟内做好术前准备。手术治疗（15%）开放性颅脑损伤：尽早清创缝合，把污染伤口变成清洁伤口，争取6h内进行。闭合性颅脑损伤：针对颅内血肿或重度脑挫裂伤。常

6、用钻孔引流术、开颅血肿清除术、去骨瓣减压术。非手术治疗（85%）头位与体位：头部抬高1530 利于颅内静脉回流减轻脑水肿。抗脑水肿治疗：20%甘露醇、速尿、10%甘油果糖（肾衰）。激素治疗：降低脑血管通透性，恢复血脑屏障，增加损伤区血流量。抗高热：物理降温（冰袋、冰帽、自控颅脑降温仪）、冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、杜冷丁各50mg）过度换气借助呼吸机控制性过度换气，使PaCO2 降低PaO2升高，使脑血管适度收缩，减少脑血流量，降低颅内压。PaCO2维持25 30mmHg。支持治疗伤后2 3天禁食水，24h 补液限制在1500 2000ml。监测电解质。护理气道护理：通畅 监测血气及呼吸功能观察

7、生命体征：颅内压升高、休克、血容量不足、脑干损伤、继发感染观察脑室引流液：颜色、速度、量监护颅内压：超过20mmHg为增高，用于诊断颅内血肿、手术时机、指导脱水重症监护：加强基础护理：翻身、拍背、吸痰、涂眼膏及预防尿路感染营养支持：进食、鼻饲、静脉胸部创伤胸腔内心脏、大血管、气管及肺等，严重胸部创伤将导致呼吸、循环功能障碍。胸部创伤的分类据暴力性质胸部创伤分钝性伤和穿透伤据胸膜腔是否与外界相通分开放性损伤和闭合性损伤伤情评估病史：暴力性质、受伤方式、受力点、受伤程度临床表现：胸痛、呼吸困难（气胸、血胸、连枷胸、肺损伤）、咳嗽、咯血（肺或气管损伤）、休克（大出血、心脏挫伤、心包填塞、胸膜肺）体征

8、：伤侧呼吸运动减弱、连枷胸、纵隔摆动、皮下气肿辅助检查：胸部x线、诊断性胸穿、心包穿刺、胸部超声、血气、心肌酶、心电监护等救治与护理救治护理救治原则：纠正呼吸循环功能障碍；保持气道通畅；控制出血、补血容量；镇痛、固定骨折、保护脊柱紧急处理：开放性气胸、张力性气胸、连枷胸（包扎固定、牵引固定、内固定）血气胸（小量观察、中量胸穿、胸腔闭式引流、进行性或凝固性血胸开胸）、心脏大血管损伤护理保持气道通畅病情观察：生命体征、神志、瞳孔、胸部、腹部；呼吸；纵隔受压、气管移位；必要时监测血流动力学；尿量、皮肤色泽、温度、末梢循环吸氧：面罩或鼻导管、呼吸机胸腔闭式引流：通畅、颜色、量、性质镇静止痛保持输液通畅

9、体位：半卧位、休克昏迷采取平卧位饮食：流食或半流食，伤情不明应禁食水。腹部创伤腹部包括腹壁和腹部脏器腹部创伤的分类据致伤原因腹部创伤分开放性损伤和闭合性损伤据伤口是否与腹腔相通开放性损伤分穿透伤与非穿透伤伤情评估受伤史：暴力性质、受伤方式、受力点、受伤程度临床表现：临床表现腹痛：最先和最重的部位多为损伤脏器部位；空腔脏器破裂致腹膜炎症状，胃液、胆汁、胰液刺激性强，肠液、尿液刺激轻；结肠破裂后较快发生细菌性腹膜炎；肝脾破裂轻形成包膜下血肿时腹痛轻。恶心呕吐：胃肠肝胆胰破裂或内出血；持续呕吐示细菌性腹膜炎致肠麻痹；呕血示胃十二指肠损伤。腹胀：血腹示实质脏器或血管破裂；气腹示胃或结肠破裂；膀胱破裂致

10、尿腹；腹膜炎或低钾致肠麻痹。内出血：为实质脏器或血管破裂，腹膜刺激轻，血容量不足症状明显，注意出血性休克。辅助检查实验室检查：血球计数诊断性腹穿：有助诊断腹腔内脏损伤。抽出不凝血示实质性脏器破裂。诊断性腹腔灌洗：诊断准确率98.5%，注入500ml生理盐水，顺利虹吸出10ml无凝块的血性灌洗液示腹腔内有出血，灌洗液可作实验室检查以判断脏器损伤。其他：腹部B超、X线、CT、腹腔镜等救治与护理救治原则：腹部穿透伤应尽早手术探查，伤后24h就诊无腹膜炎或内脏损伤症状，原有腹膜炎症状减轻，可先密切观察采取非手术治疗。护理非手术处理迅速全身检查，紧急处理危机生命的合并伤维持呼吸循环功能，必要时吸氧或上呼

11、吸机建立静脉通道抗休克 15min输入10002000ml抗休克必要时剖腹探查止血放置导尿管 记录尿量放置胃管持续胃肠减压，注意观察有无出血防治腹腔感染、破伤风监测生命体征每15min测1次，腹部体征每30min查1次诊断明确前禁用止痛剂，禁食水尽快完成术前准备 备血 备皮 置胃管 置尿管等手术处理（剖腹探查适应症）腹痛或腹膜刺激征进行性加重血象渐升高内出血迹象：口渴 烦躁 脉快 血压下降出现消化道出血积极救治病情不见好转或出现休克护理术后体位：半卧位（休克除外）观察生命体征观察出血、肠瘘、胆瘘：伤口、引流管观察肠蠕动恢复情况：术后禁食保持静脉输液通畅引流的监护镇静止痛预防感染加强基础护理密切观察伤员全身情况