二级医院评审 ---------医院感染管理.ppt

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1、 精神病医院评审精神病医院评审 -医院感染管理医院感染管理医院感染管理涉及章节医院感染管理涉及章节行政组（医院感染管理委员会）行政组（医院感染管理委员会）临床组（主要重点）临床组（主要重点）医技组（检验医技组（检验医疗废物、消毒隔离等）医疗废物、消毒隔离等）综合组（后勤综合组（后勤污水、污物等）污水、污物等）管理组织管理组织-查医院文件、人事资料查医院文件、人事资料建立医院感染管理三级网络：医院感染建立医院感染管理三级网络：医院感染管理委员会管理委员会-医院感染管理科医院感染管理科-临床科室临床科室医院感染监控小组医院感染监控小组医院感染管理科：综合科或医院感染管理科：综合科或300张床以上张

2、床以上（含（含300张）张）医院感染管理专职人员（上岗医院感染管理专职人员（上岗2年内完成年内完成岗前培训，查岗位培训证）岗前培训，查岗位培训证）资料准备资料准备-2005年年2006年年医院感染管理科医院感染管理科 医院感染管理三级组织会议记录医院感染管理三级组织会议记录 医医院院感感染染病病例例监监测测的的原原始始资资料料及及统统计计资资料料（发发病率、漏报率、分析资料）病率、漏报率、分析资料）全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料全院感染菌株分布与耐药谱的统计资料院感病人标本检测阳性率统计院感病人标本检测阳性率统计重点科室环境监测报告单（院感科或临床科室）重点科室环境监测报告单（院感科或临床

3、科室）重重点点科科室室医医院院感感染染管管理理制制度度、抗抗菌菌药药物物的的管管理理制度制度抗菌药物使用情况监测统计资料抗菌药物使用情况监测统计资料药剂部门药剂部门 消字号消毒液的证件及登记本消字号消毒液的证件及登记本证证件件：生生产产厂厂家家卫卫生生许许可可证证、产产品品的的卫卫生部卫生许可批件、经营许可证、红章生部卫生许可批件、经营许可证、红章自配消毒剂批号、浓度等登记本自配消毒剂批号、浓度等登记本抗菌药物年消耗量统计及占药品的比例抗菌药物年消耗量统计及占药品的比例设备部门设备部门一次性医疗用品证件及登记本一次性医疗用品证件及登记本证证件件：医医疗疗器器械械注注册册证证、生生产产许许可可证

4、证、经经营营许许可可证证、红红章章，无无菌菌产产品品每每批批均均需需产品检验报告产品检验报告登登记记本本：产产品品名名称称、生生产产或或经经营营单单位位、三证编号、有效期三证编号、有效期 现场检查现场检查消毒灭菌与隔离消毒灭菌与隔离随机抽考一病房护士：消毒灭菌原则、随机抽考一病房护士：消毒灭菌原则、消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离消毒灭菌方法的选择与注意事项、隔离原则、洗手等原则、洗手等随机抽考一外科病房医生：洗手、无菌随机抽考一外科病房医生：洗手、无菌操作等操作等洗手设备：非触摸式洗手设备：非触摸式医疗物品消毒灭菌方法正确否医疗物品消毒灭菌方法正确否抗菌药物使用抗菌药物使用随机抽一个病区现

5、病历随机抽一个病区现病历使用、更改、停用：病历记载情况（使用、更改、停用：病历记载情况（2份）份）有样必采，是否根据培养结果更换抗菌药有样必采，是否根据培养结果更换抗菌药 物，在病历上有分析记录（物，在病历上有分析记录（2份）份）药剂与设备部门药剂与设备部门自配自配消毒药剂（如过氧乙酸、酒精）的消毒药剂（如过氧乙酸、酒精）的操作程序、环境操作程序、环境医疗用品仓库：分类存放（无菌、非无医疗用品仓库：分类存放（无菌、非无菌），存放方式，医疗用品的外包装菌），存放方式，医疗用品的外包装（厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日（厂名、厂址、生产日期、消毒灭菌日期、有效期、消毒标志）期、有效期、消毒标志）病

6、人管理病人管理特殊感染病人分开管理，不得进入公共特殊感染病人分开管理，不得进入公共活动场所活动场所病人个人卫生病人个人卫生环境的清洁与消毒，防止交叉感染的发环境的清洁与消毒，防止交叉感染的发生生供应室供应室建筑布局建筑布局清洗、打包、灭菌、存放清洗、打包、灭菌、存放消毒员上岗证消毒员上岗证考消毒员有关的基础知识考消毒员有关的基础知识灭菌锅的物理、化学、生物监测灭菌锅的物理、化学、生物监测B-D试验（预真空）试验（预真空）医疗废弃物医疗废弃物按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法按照卫生部医疗卫生机构医疗废物管理办法重点：重点：1、临床使用后的处理，防针刺伤、临床使用后的处理，防针刺伤2、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放、医疗垃圾、生活垃圾分类存放，不得混放3、垃圾袋防渗漏，院内密封运送、垃圾袋防渗漏，院内密封运送4、废物不准露天存放，存放时间不得超过、废物不准露天存放，存放时间不得超过2天天5、垃圾房标志明显，冲洗设备完整，有下水道、垃圾房标志明显，冲洗设备完整，有下水道6、医疗废物有定点回收记录或转移交接单、医疗废物有定点回收记录或转移交接单