液体复苏 2.0.ppt

《液体复苏 2.0.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《液体复苏 2.0.ppt（66页珍藏版）》请在得力文库 - 分享文档赚钱的网站上搜索。

1、液体复苏液体复苏中日友好医院急诊科休克是各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环衰竭休克休克休克休克细胞功能代谢障碍器官组织灌注不足微循环障碍液体复苏（液体复苏（fluid resuscitation）休克患者微循环障碍，重要器官血流灌注不足，故补充血容量是治疗休克的一个重要方面二十世纪六七十年代，Shires、Moyer、Moss等通过研究，建议对创伤性休克的患者迅速补充大剂量的等张晶体液，以补充血容量及丢失的细胞间液他们推荐的补液量为失血量的3倍，在重度休克时可达8倍该方法在越南战争时得到广泛应用但是，对比之前的历次战争，越战期间士兵的死亡率并没有因为快速补充等张晶体液而得到较好的控制（第

2、二次世界大战相对于第一次世界大战的死亡率有明显下降，这可能与抗生素的应用有关）相反，一些严重创伤性休克的士兵在大量补液后甚至出现“休克肺”或“DaNang肺”（因NavyHospitalinDaNang,Vietnam而得名，可能是异常激活的免疫系统介导的器官损害）历次战争的死亡率统计随着对休克病理生理、发病机制以及休克防治研究的不断深入，我们认识到仅仅依靠大量补液纠正血压是不够的因此提出了以纠正组织缺氧和氧供为目标的休克复苏新概念但目前液体复苏的具体操作尚存争议液体液体复苏复苏TextTextTextTextText Who？When？How？1充分和限制性液体复苏充分液体复苏充分液体复苏传

3、统观念是努力尽早、尽快地充分进行液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注1充分和限制性液体复苏限制性液体复苏限制性液体复苏1992年以来，Copone、Stern和Bickell等发现，在活动性出血控制前积极地进行液体复苏会增加出血量，使并发症和病死率增加因此提出限制性液体复苏（limitedresuscitation）的概念，即在活动性出血控制前应限制液体复苏1充分和限制性液体复苏充分液体复苏的弊端如下：在未控制出血的情况下，提升血压会使保护性血管痉挛解除，导致血管扩张，加重出血大量补液可因稀释凝血因子而使出血加重体液复苏使脉压增加，也可机械破坏已形成的血凝块使

4、出血加重1充分和限制性液体复苏液体输入量是越多越好，还是越少越好？液体输入时机是越早越好，还是越晚越好？1充分和限制性液体复苏1.1关于液体输入量：Bourguignon等的研究显示，对脑损伤伴出血的猪，即使不输入液体也能够充分维持脑压自身调节及脑血流动力学和局部脑氧的供应；相反，早期液体复苏甚至可使这些参数变差但是，临床上不能受此误导，不管患者的情况如何，一味强调不输液将是危险的，甚至是错误的1充分和限制性液体复苏1.1关于液体输入量：Riddez等报告，在主动脉撕裂（5mm，10分钟）的出血模型猪中，分别输注出血量的0、1、2、3倍乳酸林格氏液。结果：远端主动脉流量分别为基础值的39%、4

5、1%、56%和56%，液体复苏动物心排血量明显增加，但MAP、氧耗、pH和碱缺无改善，仅输注2倍和3倍量组有再出血发生，但输注1倍和2倍量组存活率最高1充分和限制性液体复苏DataonhemorrhageandoutcomeinexperimentalaorticbleedingFrom:Riddez:JTrauma,Volume44(3).March1998.433-4391充分和限制性液体复苏因此，通常推荐以中等量液体复苏为最好。还有人认为适当地用些高渗溶液更有利1充分和限制性液体复苏1.2关于输液速度：Leppanlemt等报告，用针刺破大鼠下段主动脉，MAP低于2.7kPa，然后以1.

6、5ml/min或3.0ml/min速度输注乳酸林格氏液，总量60ml/kg结果：1.5ml/min输液组动物失血量显著少于3.0ml/min组，死亡率也显著低于3.0ml/min组。1充分和限制性液体复苏1.3关于输液时机传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏并服用血管活性药物，以尽快提升血压1.3关于输液时机目前有学者主张延迟复苏延迟复苏即对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克患者，不主张快速给予大量的液体进行即刻复苏，而主张在彻底止血前，仅予少量的平衡盐液维持，在手术彻底处理后再进行大量液体复苏1充分和限制性液体复苏1.3关于输液时机Bickell等研究了598例创伤休克患者即

7、刻复苏(309例)和延迟复苏(289例)的情况。即刻复苏组在到达手术室前平均输注液体2478ml，延迟复苏组平均输注液体375ml1充分和限制性液体复苏但两组在到达手术室时的血压却基本相同，且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)、From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-11091充分和限制性液体复苏且延迟复苏组的各项实验室检查指标(包括血红蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原时间)延迟复苏较即刻复苏组好From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-11091充分和限制性液体复苏术后并发症(包括ARDS、急性肾功能衰竭、

8、伤口感染及脓毒症)延迟复苏较即刻复苏组好From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-11091充分和限制性液体复苏患者存活率情况延迟复苏较即刻复苏组好From:Bickell:NEJM,Volume331:1105-11091充分和限制性液体复苏1.3关于输液时机但延迟复苏在手术彻底止血前，给多少液体、延迟多少时间、如何与低压复苏有机结合，尚值得深入研究1充分和限制性液体复苏评价和应用这些结果时需慎重：虽然争议尚未结束，有一点似乎已获共识，即失血性休克动物和人不接受液体复苏会增加死亡率和并发症1充分和限制性液体复苏对控制性液体复苏的研究，大多采用Wiggers休克模型，维

9、持MAP在55kPa。由于临床上出血量、出血速度不一，因而休克的程度也不同，许多病例保证不了脑、心、肾等重要脏器的灌注。因此，无论是输液量和输液速度都不能千篇一律1充分和限制性液体复苏在失血性休克期间，机体虽能通过骨骼肌、胃肠道等血管收缩和体液转移等方式进行代偿，但代偿是有限的，有人认为有效的代偿是仅1小时，称为“金小时”，而大血管或心脏等破裂甚至当场死亡。因此，对所谓的延迟性复苏要分别对待1充分和限制性液体复苏故目前提议采用中等量液体复苏但是，临床上如何掌握“中等量”?1充分和限制性液体复苏Smail的中等量是30ml/kg左右，大量是90ml/kg左右Soucy的中等量是80ml/kg，大

10、量是283ml/kg有实验室建议：若无颅脑损伤，收缩压可控制在90mmHg；若有颅脑损伤，为保证脑供血，收缩压应100mmHg1充分和限制性液体复苏临床情况错综复杂，除损伤程度、出血量、出血速度、出血脏器、院前救护不同外，基础疾病、年龄等也不同因此临床上是无法掌握“中等量”的1充分和限制性液体复苏血压和心率作为院前复苏指标虽然不能全面反映机体情况，但操作简便，能部分反映机体的生理性改变临床救治中我们虽然不会刻意追求“正常的血压”，但最起码要维持重要脏器的临界灌注压1充分和限制性液体复苏限制性液体复苏是“革命性”概念，但对它的研究和认识仍比较肤浅。诸如对微循环灌注、脏器功能、体液内稳态、神经体液

11、的调节、细胞和分子生物学、能量利用和代谢、免疫和细胞因子网的激活，乃至细菌易位等方面都需要进行深入研究。2低温复苏与常温复苏由于失血和休克是伤员早期死亡的主要原因，伤员可能在复苏前已接近出血致死的边缘2低温复苏与常温复苏为挽救这部分伤员，美海军委托Saf复苏研究中心用低温复苏的方法进行了探索，目的是延长救治的“黄金时间”，防止休克失血造成的心脏停搏和复苏后多器官功能障碍2低温复苏与常温复苏Kim等近来将低温技术用于休克复苏的研究，发现低温能改善休克动物的存活率使动物中心体温维持于37.5和30.02小时，结果显示，不输液正常体温动物1小时左右全部死亡，不输液低体温动物5/10只存活；输少量液体

12、正常体温组1/10只存活，输少量液体低温组7/10只存活，有显著性差异2低温复苏与常温复苏From:Kim:JTrauma,Volume42(2).February1997.213-2222低温复苏与常温复苏Meyer等研究了休克复苏中中度低体温的作用表明低体温可降低心脏的代谢需要，同时还可避免失血性休克期间发生的心动过速反应、左室功能降低和呼吸频率增加等2低温复苏与常温复苏对低温休克复苏的研究尚处于初期阶段，有许多问题尚需要搞清楚，如低温的程度通常认为，宜采用中度低温复苏（亚低温），既能降低组织的代谢和氧耗，节约能量，又能避免重度低温对心血管系统的抑制和诱发心律失常3复苏液体的选择近年来，就

13、复苏液体种类而言，输晶体还是胶体、晶体液中输高渗溶液还是低渗溶液，目前尚无统一认识3复苏液体的选择3.1 等张等张盐液盐液理化性质与细胞外液相近，可迅速有效地增加血容量但液体用量大，需补充失血量的23倍，且时间短，仅有2530的液体存留在血管内，大部分液体转移至组织间隙及细胞内将增加组织水肿、肺水肿或脑水肿的机会 增加组织间液及细胞内液增加组织间液及细胞内液增加组织间液及细胞内液增加组织间液及细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血液血液血液血液Replace acute/Replace acute/abnormalabnormallossloss等张盐液

14、等张盐液等张盐液等张盐液800 ml 200 ml Ringers acetateRingers acetate Ringers lactate Ringers lactate Normal saline Normal saline3复苏液体的选择3复苏液体的选择3.2 高渗氯化钠高渗氯化钠7.5的高渗氯化钠是用晶体液进行复苏最有效的选择，它能提高血浆晶体渗透压，将组织间隙的液体吸入血管床，恢复有效血容量高渗氯化钠复苏休克时可降低脑损伤患者的颅内压，防止继发于休克之后的颅内压升高 7.5%7.5%NatriumNatrium ChloridChlorid高渗氯化钠高渗氯化钠高渗氯化钠高渗氯化钠

15、3复苏液体的选择细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血液血液血液血液3复苏液体的选择3.3 胶体液胶体液右旋糖酐或羟乙基淀粉等胶体液也可较好的扩充血容量，但可能会激活机体的免疫反应，通过实验证明6右旋糖苷联合7.5氯化钠使用，可减轻不良反应，并改善休克时的血流动力学 AlbuminAlbumin HydroxyethylHydroxyethyl starch starch DextranDextran3复苏液体的选择胶体液胶体液胶体液胶体液细胞内液细胞内液细胞内液细胞内液 组织间液组织间液组织间液组织间液 血液血液血液血液4液体复苏评价指标常用的液体复苏评价指标

16、4液体复苏评价指标4.1 血乳酸血乳酸(BL)正常值为1-2mmolL。BL能直接反映无氧代谢，可作为机体低灌注的一面镜子，其水平升高提示氧债的增加有研究表明，以BL正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，也优于以氧供、氧耗和CI作为复苏终点动脉乳酸正常化是目前为止最好的确定复苏终点的指标之一4液体复苏评价指标4.2 碱缺失碱缺失碱缺失可准确反映休克的严重程度和复苏的程度Rutherford等分析了3791例病人的资料，认为碱缺失是不恰当灌注的严重程度和持续时间的一种简单而敏感的测定方法。Davis等分析了674例创伤性休克病人资料，发现存活者与死亡者之间，碱缺失在各时相点均有显著差别。复苏后碱缺

17、失仍6mmol/L的病人，ARDS、MODS的发生率和死亡率均显著增加因此碱缺失也是目前作为复苏的终点比较理想的指标之一4液体复苏评价指标4.3 HcTLiana等在动物实验中发现，Hct从0.39降至0.25时，组织氧供和氧摄取无明显差异Fang等利用Logistic回归分析认为HcT为0.14时是一个临界点，若患者Hct0.14时基本能保证机体对氧的需求说明HcT是评价休克患者的组织氧供和氧摄取的较好指标4液体复苏评价指标4.4 胃肠黏膜的胃肠黏膜的pH值值（pHi）胃肠上皮细胞特别是绒毛顶部上皮细胞对缺血低氧非常敏感，因此，测量胃肠黏膜组织内的酸度pHi便有可能成为反映其灌注和氧代谢的替

18、代指标4液体复苏评价指标4.5 休克指数休克指数休克指数脉搏/收缩压，休克指数可粗略估算血容量的丢失，指导液体输入量0.5为正常1为轻度休克，失血20301为休克1.5为严重休克，失血30502为重度休克，失血50%5最新指南2008年关于严重脓毒血症和脓毒血症休克的管理指南（SurvivingSepsisCampaigninternationalguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock2008）中对液体复苏的应用提出了指导性意见5最新指南目标导向性治疗目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT

19、)指在作出严重脓毒症(脓毒症休克)诊断后，最初6小时小时内达到血流动力学最适化，并解决全身组织缺氧，通过纠正前负荷、后负荷、氧含量达到组织氧供需平衡的目标5最新指南目标导向性治疗目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT)严重脓毒症和(或)脓毒症休克患者经补液2040mlkg后仍呈低血压状态，或不论血压水平如何而血乳酸升高(4mmolL)即应开始进行EGDT脓毒症休克患者脓毒症休克患者EGDT治疗方案治疗方案5最新指南脓毒症休克液体复苏的其他建议5最新指南5.1推荐应用天然(人工)胶体或晶体液进行液体复苏，但没有证据支持哪一种类型液体更好(推荐级别：1B)

20、NOTE：而2007年发表的严重创伤出血的欧洲指南推荐早期使用晶体液治疗创伤出血患者，并在各自允许的范围内增加使用胶体液(推荐级别：2C)5最新指南5.2推荐液体复苏的早期目标为CVP至少8mmHg(机械通气患者12mmHg)，并常需进行进一步液体治疗(推荐级别：1C)NOTE：而2007年发表的严重创伤出血的欧洲指南推荐对于无脑损伤的创伤患者。早期大出血未控制前，建议将收缩压维持在80100mmHg(推荐级别：2C)5最新指南5.3推荐应用液体负荷试验，只要血流动力学持续改善(即动脉压、心率、尿量)就继续补液(推荐级别：1D)5最新指南5.4对可疑低血容量患者的补液试验：推荐开始时30分钟以

21、上至少1000ml晶体液或300500ml胶体液，对脓毒症诱发组织低灌注的患者可能需要更多更快的补液(推荐级别：1D)5最新指南5.5当心脏充盈压(CVP或肺动脉球囊阻塞压)升高而血流动力学没有同时改善时，推荐应减慢补液速度(推荐级别：1D)6问题与争议目前关于创伤性休克的限制性液体复苏治疗在实验医学和临床医学均获得了不少证据的支持6问题与争议但是限制性液体复苏在临床应用前，下列因素还需进一步研究：限制性液体复苏阶段最适当的灌流压(临界血压)和该灌流压可维持的时间最适当的复苏液体种类最恰当的监测指标6问题与争议总之，创伤性休克的液体复苏是充分复苏还是限制复苏，目前仍未有定论，仍需要更大规模、多中心、前瞻性的研究获取更加有力的证据支持，制定科学的液体复苏指南