最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点.ppt

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1、最新最新最新最新NCCNNCCN胃癌临床实践指南胃癌临床实践指南胃癌临床实践指南胃癌临床实践指南更新要点更新要点更新要点更新要点中国医科大学第一医院中国医科大学第一医院 刘云鹏刘云鹏v胃癌分期修改胃癌分期修改(AJCC第七版第七版)v术前放化疗方案更新术前放化疗方案更新v局部晚期或转移性胃癌治疗局部晚期或转移性胃癌治疗v外科手术强调规范化外科手术强调规范化v新增最佳支持治疗原则新增最佳支持治疗原则最新最新NCCN胃癌临床实践指南更新要点胃癌临床实践指南更新要点胃癌分期修改胃癌分期修改(AJCC第七版第七版)术前放化疗方案更新：增加顺铂术前放化疗方案更新：增加顺铂+5FU的的2B类推荐类推荐vP

2、hase III：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗：局部晚期胃食管结合部腺癌术前放化疗 vs 术前化疗术前化疗vN=126(uT3-4NXM0)arm A：化疗：化疗15周周-手术手术arm B：化疗：化疗12周周-同步放化疗同步放化疗3周周-手术手术v研究终点：研究终点：OS(3年生存率由年生存率由25%提高至提高至35%)v评价疗效患者评价疗效患者119例例肿瘤完全切除率两组无显著差异肿瘤完全切除率两组无显著差异(69.5%v 71.5%)arm B病理完全缓解率病理完全缓解率(15.6%v 2.0%)和淋巴结转阴率和淋巴结转阴率(64.4%v 37.7%)高于高于arm A 术前放疗后

3、术前放疗后3年生存率由年生存率由27.7%提高至提高至 47.4%(P0.07)放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义放化疗组术前死亡率增加，但无统计学意义(10.2%v 3.8%;P=0.26).J Clin Oncol.2009 Feb 20;27(6):851-6.J Clin Oncol.2009 Feb 20;27(6):851-6.尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义；尽管由于试验获益率低而被提前终止，生存获益未达到统计学意义；但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势但是术前放化疗与术前化疗相比有改善生存的优势2B类推荐类推荐局部晚期或转移性胃癌治疗局部晚

4、期或转移性胃癌治疗v化疗方案：无显著变化化疗方案：无显著变化Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DDPv优效性或非劣效性研究：终点优效性或非劣效性研究：终点-TTPAnn Oncol.2008 Aug;19(8):1450-7.N=333初治初治GC或或GEI腺癌腺癌R CF(n=163)DDP：100 mg/m2 1-3 h,d1 5-FU：1000 mg/m2/day 24 h,d1-5,每每4周重复周重复 IF(n=170)Irinotecan：80 mg/m2 30 min,Folinic acid：500 mg/m2 2 h,5-FU：2000 mg/m2 22

5、h,d1 连用连用6周，休息周，休息1周周 vIF组毒副反应的死亡率组毒副反应的死亡率(0.6%versus 3%)、因毒副作用中断治疗率、因毒副作用中断治疗率(10.0%versus 21.5%)、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎、严重中性粒细胞减少、血小板减少、口腔炎的发生率均低于的发生率均低于CF组，但腹泻的发生率高。组，但腹泻的发生率高。vIF组在组在TTP和和OS方面不劣于方面不劣于CF组，耐受性良好。当患者不能接受以组，耐受性良好。当患者不能接受以顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与顺铂为基础的一线治疗时，伊立替康可以替代顺铂与5-FU联合；而当联合；而当一线治疗失

6、败后，伊立替康是最适的选择。一线治疗失败后，伊立替康是最适的选择。Phase III：Iri+5FU+LV vs 5FU+DDPAnn Oncol.2008 Aug;19(8):1450-7.IFCFP valueTTP5.0 m4.2 m0.088 TTF4.0 m3.4 m0.018RR31.8%25.8%0.23OS9.0 m8.7 m0.53v主要研究终点：主要研究终点：ORR 次要研究终点：次要研究终点：PFS、OS和安全性和安全性Phase II：Cap+Iri vs Cap+DDPAnn Oncol.2010 Jan;21(1):71-7.N=118初治初治mGC或或GEI腺癌腺

7、癌R XP(n=163)Capecitabine 1000 mg/m2,bid,d1-14 DDP：80 mg/m2,d1 XI(n=170)Capecitabine 1000 mg/m2,bid,d1-14 Irinotecan 250 mg/m2 d1118例患者入组，例患者入组，112例进行了安全性分析，例进行了安全性分析，103例进行疗效评价例进行疗效评价 XIXPP valueORR37.7%42.0%0.05PFS4.2 m4.8m0.05OS10.2 m7.9 m0.05vXP组组3/4级血小板减少级血小板减少(18.2%vs 1.8%),恶心恶心(23.6%vs12.3%)、呕

8、呕吐吐(16.4%vs 1.8%)的发生率高于的发生率高于XI组；组；XI组腹泻的发生率高组腹泻的发生率高(22.8%vs 7.3%)。v研究显示卡培他滨联合伊立替康组在研究显示卡培他滨联合伊立替康组在OS方面显示了生存优势，且耐方面显示了生存优势，且耐受性良好，提示受性良好，提示XI可作为一线非铂类方案的选择。可作为一线非铂类方案的选择。Ann Oncol.2010 Jan;21(1):71-7.Phase II：Cap+Iri vs Cap+DDPDCF及其改良方案及其改良方案vV325研究显示研究显示DCF方案患者的方案患者的TTP较较CF方案明显延长方案明显延长(5.6 vs 3.7m

9、,P=0.0004)v基于此项研究基于此项研究2006美国美国FDA作为作为类证据推荐类证据推荐DCF方方案一线治疗晚期胃案一线治疗晚期胃/胃食管结合部腺癌胃食管结合部腺癌vDCF改良方案改良方案Docetaxel+Oxaliplatin+CapecitabineDocetaxel+Oxaliplatin+5-FUv期临床研究初步显示了期临床研究初步显示了DCF改良方案的有效性和安全改良方案的有效性和安全性。性。荟萃分析：荟萃分析：REAL-2和和ML17032vREAL-2和和ML17032研究证实卡培他滨在研究证实卡培他滨在OS和和PFS方面方面不比不比5-FU差。差。v荟萃分析以评价卡培

10、他滨为基础的联合化疗与荟萃分析以评价卡培他滨为基础的联合化疗与5-FU为基为基础联合化疗的疗效差异础联合化疗的疗效差异vN=1318654例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗例患者接受卡培他滨为基础的联合治疗664例患者接受例患者接受5-FU为基础的联合化疗为基础的联合化疗v多因素分析显示两组多因素分析显示两组PFS无差异，但卡培他滨组在无差异，但卡培他滨组在OS方方面优于面优于5-FU组组(P=0.02)Ann Oncol.2009 Sep;20(9):1529-34.对于晚期胃食管癌患者卡培他滨较对于晚期胃食管癌患者卡培他滨较5-FU更具生存优势更具生存优势FLAGS研究：研究：S-1一线治

11、疗晚期胃癌不比一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越优越 vS-1(替吉奥替吉奥)：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标：新型口服氟尿嘧啶复方制剂，是目前日本晚期胃癌的标准治疗药物。准治疗药物。vFLAGS：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模：第一项在日本以外的西方国家进行的大规模期临床试验，期临床试验，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，该研究旨在证明，在西方晚期胃癌人群中，S-1+顺铂优于顺铂优于5-FU+顺铂顺铂方案，以期向美国方案，以期向美国FDA申请将申请将S-1作为晚期胃癌的标准治疗药物。作为晚期胃癌的标准治疗药物。v主要终点主要终点-OS；次要终点；次要终点-ORR、

12、PFS、安全性、安全性N=1029初治初治mGC或或GEI腺癌腺癌R CF(n=508)5-FU 1,000 mg/m2 as 持续静点持续静点d1-5 Cisplatin 100 mg/m2 iv on day 1,repeated every 4 weeks CS(n=521)S-1 25 mg/m2 bid 21 daysCisplatin 75 mg/m2 iv on day 1,repeated every 4 weeks 2009 Gastrointestinal Cancers Symposium v结果表明，结果表明，CS组中位组中位OS(8.6 vs 7.9m，P=0.198

13、3)和和PFS(4.8 vs 5.5m，P=0.9158)与与CF组无显著差异。组无显著差异。v亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者亚组分析显示：对于弥漫型胃癌患者CS组组OS显著优于显著优于CF组。组。v在在FLAGS中中S-1采用了较低剂量采用了较低剂量(25 mg/m2)，这是因为西方人，这是因为西方人群对群对S-1的耐受性较低。的耐受性较低。S-1主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素主要的抗瘤活性成分替加氟在体内的代谢酶是细胞色素P450 2A6(CYP 2A6)，该酶在西方高加索人种中的含量明，该酶在西方高加索人种中的含量明显高于亚洲人种，这可能是东西方人群对显高于亚洲人种，

14、这可能是东西方人群对S-1耐受性不同的耐受性不同的原因。原因。FLAGS研究：研究：S-1一线治疗晚期胃癌不比一线治疗晚期胃癌不比5-FU优越优越 因此，新版因此，新版NCCN指南未将指南未将CS作为晚期胃癌推荐方案，并指出作为晚期胃癌推荐方案，并指出S-1在西方人群中的疗效需进一步证实在西方人群中的疗效需进一步证实2009 Gastrointestinal Cancers Symposium 3807 patients screened22.1%HER2-positiveHER2-positiveAGC(n=594)RH+CT 5-FU/capecitabine+cisplatin +tra

15、stuzumabCT 5-FU/capecitabine+cisplatinvH+CT组和组和CT组组mOS分别是分别是13.5和和11.1个月个月(p=0.0048;HR 0.74)v亚组分析显示亚组分析显示:HER2表达表达IHC+/FISH+或或IHC+患者患者mOS分别为分别为16.0和和11.8个月个月(HR=0.65)vH+CT组和组和CT组的组的ORR分别是分别是47.3%和和34.5%(p=0.0017)v两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异两组安全性，包括症状性充血性心力衰竭的发生率无差异NCCN指南推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗指南推荐化疗联合曲妥珠单抗治疗HER

16、2过表达的晚期胃癌和过表达的晚期胃癌和GEJ腺癌腺癌 靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案靶向治疗：新增曲妥珠单抗联合化疗方案Trastuzumab:8 mg/kg 6 mg/kg q3w PD2009 ASCO Annual MeetingTOGA研究生活质量评估研究生活质量评估2010 Gastrointestinal Cancers Symposium 曲妥珠单抗联合化疗用于胃和胃食管交界肿瘤，在显示生存优势的曲妥珠单抗联合化疗用于胃和胃食管交界肿瘤，在显示生存优势的同时，不增加化疗药物的毒性，依从性良好。同时，不增加化疗药物的毒性，依从性良好。ToGA研究引发的思考研究引发的思考v分子

17、靶向药物需要在传统化疗基础上应用分子靶向药物需要在传统化疗基础上应用v最佳配伍化疗方案：缺乏证据最佳配伍化疗方案：缺乏证据氟尿嘧啶氟尿嘧啶+铂类似乎更受推崇，铂类似乎更受推崇，ToGA研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗研究中绝大多数患者接受卡培他滨的治疗v胃癌胃癌HER2检测流程与诊断的标准化检测流程与诊断的标准化胃癌异质性明显，胃癌异质性明显，HER2分布不均匀分布不均匀形成形成U型型(基底和侧面基底和侧面)不完整膜染色不完整膜染色ICH判断结果受人为因素影响较大判断结果受人为因素影响较大v耐药机制及疗效预测标志物耐药机制及疗效预测标志物近半数的近半数的HER阳性的患者曲妥珠单抗治疗无效阳

18、性的患者曲妥珠单抗治疗无效寻找更为敏感的疗效预测指标寻找更为敏感的疗效预测指标最佳支持治疗原则最佳支持治疗原则v出血治疗原则出血治疗原则急性出血急性出血急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血急诊内镜检查，发现出血点应行内镜止血内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术内镜止血无效时可考虑介入下行血管造影栓塞术外照射治疗外照射治疗慢性失血慢性失血外照射治疗外照射治疗v梗阻治疗原则梗阻治疗原则内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术内镜下缓解梗阻：球囊扩张术、支架植入术手术：胃空肠吻合术、胃切除术手术：胃空肠吻合术、胃切除术如未行内镜管腔扩张或操作失败：如未行内镜管腔扩张或操作失败：如果肿瘤位置允许可

19、行经皮胃镜下胃减压如果肿瘤位置允许可行经皮胃镜下胃减压手术放置空肠营养管以解决营养问题手术放置空肠营养管以解决营养问题外照射，化疗外照射，化疗v疼痛疼痛外照射外照射化疗化疗肿瘤相关性疼痛：癌痛评估并给予药物止痛治疗肿瘤相关性疼痛：癌痛评估并给予药物止痛治疗胃支架置入术后出现严重无法控制的疼痛时应在明胃支架置入术后出现严重无法控制的疼痛时应在明确疼痛性质无法控制后立即行内镜下去除支架确疼痛性质无法控制后立即行内镜下去除支架v恶心呕吐恶心呕吐按按NCCN止吐治疗指南处理止吐治疗指南处理最佳支持治疗原则最佳支持治疗原则晚期胃癌姑息性放疗晚期胃癌姑息性放疗v晚期胃癌局部进展常表现为出血，吞咽困难晚期胃

20、癌局部进展常表现为出血，吞咽困难/梗阻或疼痛。梗阻或疼痛。v2008 Acta Oncologica发表的回顾性研究结果对晚期胃发表的回顾性研究结果对晚期胃癌癌姑息性放疗的耐受性和放射剂量进行了评价。姑息性放疗的耐受性和放射剂量进行了评价。vN=37(1996-2004)姑息性放疗姑息性放疗n=13(中位放射剂量中位放射剂量35Gy)同期放化疗同期放化疗n=24治疗前分别有治疗前分别有54%、43%和和19%的患者存在胃出血、的患者存在胃出血、吞咽困难吞咽困难/梗阻和疼痛。梗阻和疼痛。Acta Oncologica,2008;47:421-427v结结 果：果：出血、吞咽困难出血、吞咽困难/梗

21、阻和疼痛的控制率分别为梗阻和疼痛的控制率分别为70%(14/20),81%(13/16)和和 86%(6/7)。患者在生存期内分别有患者在生存期内分别有70%、81%和和49%的时间段不需要额的时间段不需要额外的干预来控制出血、吞咽困难外的干预来控制出血、吞咽困难/梗阻和疼痛。梗阻和疼痛。接受同期放化疗比单纯放疗有延长生存的优势接受同期放化疗比单纯放疗有延长生存的优势(6.7 vs 2.4 m,p=0.08).生物效应剂量生物效应剂量(BED)41Gy的患者局部控制率较差的患者局部控制率较差 (6 m局控率局控率 70%vs.100%,p=0.05)T4患者的局部控制率欠佳患者的局部控制率欠佳

22、(6 m局控率局控率 56%vs.100%,p=0.06).晚期胃癌姑息性放疗晚期胃癌姑息性放疗Acta Oncologica,2008;47:421-427影响局部控制率和总生存的预后因素影响局部控制率和总生存的预后因素v结结 论：姑息性放疗能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困论：姑息性放疗能有效控制晚期胃癌出血、吞咽困 难难/梗阻和疼痛症状。梗阻和疼痛症状。v期待更多的前瞻性期待更多的前瞻性期临床试验的评价期临床试验的评价支架置入术支架置入术放疗放疗梗阻为主要症状梗阻为主要症状内镜下氩离子凝固术内镜下氩离子凝固术放疗放疗出血为主要症状出血为主要症状晚期胃癌姑息性放疗晚期胃癌姑息性放疗Acta O

23、ncologica,2008;47:421-427幽门梗阻：支架置入幽门梗阻：支架置入 vsvs 胃空肠吻合术胃空肠吻合术v2007 BMC Gastroenterology发表了一项系统回顾研究，发表了一项系统回顾研究，对支架置入和胃空肠吻合术对幽门梗阻的疗效和性价比进对支架置入和胃空肠吻合术对幽门梗阻的疗效和性价比进行了分析。行了分析。v研究纳入了研究纳入了Pubmed(1996.01-2006.01)发表的发表的44篇文献篇文献支架置入支架置入(n=1046例例)vs 胃空肠吻合术胃空肠吻合术(n=297例例)2项随机试验项随机试验支架置入支架置入(27例例)vs 胃空肠吻合术胃空肠吻合

24、术(18例）例）6项比较性研究项比较性研究BMC Gastroenterology 2007,7:18支架置入和胃空肠吻合术在手术成功率和近期支架置入和胃空肠吻合术在手术成功率和近期/远期并发症等方面无差异远期并发症等方面无差异.支架置入发生轻微并发症的机率小于胃空肠吻合术支架置入发生轻微并发症的机率小于胃空肠吻合术(9%vs.33%).梗阻的复发率更常见于支架置入术梗阻的复发率更常见于支架置入术(18%vs.1%).胃空肠吻合术住院时间长胃空肠吻合术住院时间长(13 days vs.7days).生存时间：支架置入和胃空肠吻合术分别是生存时间：支架置入和胃空肠吻合术分别是105天和天和164

25、天天.幽门梗阻：支架置入幽门梗阻：支架置入 vsvs 胃空肠吻合术胃空肠吻合术预期寿命相对较短的患者支架置入可能更好预期寿命相对较短的患者支架置入可能更好,胃空肠吻合适于生存期较长的患者胃空肠吻合适于生存期较长的患者BMC Gastroenterology 2007,7:18姑息性胃切除术姑息性胃切除术v2007年年Journal of Surgical Oncology 发表的回顾性研究对发表的回顾性研究对期胃癌行胃切除术的疗效进行了分析。期胃癌行胃切除术的疗效进行了分析。vN=63(1989-2001)v结结 果：果：患者患者1年和年和3年生存率分别是年生存率分别是52%和和12%。单变量

26、分析显示亚裔和年龄单变量分析显示亚裔和年龄60的患者有生存获益；采用多的患者有生存获益；采用多变量分析后生存获益消失变量分析后生存获益消失亚裔患者中位生存：亚裔患者中位生存：20 vs.12 months,P 0.05年龄年龄60 中位生存：中位生存：15 vs.12 months,P 0.05远处转移、肿瘤位置和性别与生存无关；部分胃切除和未远处转移、肿瘤位置和性别与生存无关；部分胃切除和未合并出血患者有改善生存的优势。合并出血患者有改善生存的优势。Journal of Surgical Oncology 2007;95:118122对手术风险低的选择性对手术风险低的选择性期胃癌患者可考虑性姑性胃切除术期胃癌患者可考虑性姑性胃切除术(P=0.063)(P=0.083)(P 0.05)(P 0.05)Journal of Surgical Oncology 2007;95:118122