脑血管疾病CerebrovascularDisease精选课件.ppt

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1、关于脑血管疾病CerebrovascularDisease第一页，本课件共有93页u脑血管病脑血管病（CVD）是各种血管源性脑病 变引起的脑功能障碍。u脑卒中脑卒中（stroke）是急性脑循环障碍迅速导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件 概 述概念 第二页，本课件共有93页 脑血管病与心脏病，恶性肿瘤构成了 三大致死 疾病 患病率：719 745.6/10万人 发病率：约109.7 217/10万人 死亡率：约116 141.8/10万人 幸存者：50%70%遗留严重残疾概 述流行病学第三页，本课件共有93页概 述分类 依据神经功能缺失持续时间依据病情严重程度依据病理性质第四页，本课件共有9

2、3页颈内动脉系统（前循环）：概 述脑部的血液供应 w 眼动脉 w后交通动脉 w脉络膜前动脉 w大脑前动脉 w大脑中动脉第五页，本课件共有93页概 述脑部的血液供应 椎-基底动脉系统小脑后下动脉小脑前下动脉脑桥支内听动脉小脑上动脉大脑后动脉 Willis环脑基底部动脉第六页，本课件共有93页第七页，本课件共有93页第八页，本课件共有93页n血液循环丰富，无能量储备n自动调节n分布不均n不同部位对缺血、缺氧损害的敏感性不同概述脑血液循环调节 第九页，本课件共有93页概 述病因 血管壁病变 心脏病和血流动力学改变 血液成份和血液流变学改变 其他第十页，本课件共有93页高血压心脏病 糖尿病TIA和脑卒

3、中史 吸烟和酗酒高脂血症高同型半胱氨酸血症其它 概 述危险因素 第十一页，本课件共有93页 短暂性脑缺血发作 （transient ischemic attack）第十二页，本课件共有93页u概念u病因及发病机制临床表现临床表现u诊断及鉴别诊断u治疗及预防短暂性脑缺血发作TIA第十三页，本课件共有93页 TIA 概念概念 TIA 是局灶性脑缺血导致突发短暂性、可逆性神经功能障碍。发病持续数分钟，通常在30分钟内分钟内完全恢复。发病超过超过2小时小时常遗留神经功能缺损表现和影像学征象第十四页，本课件共有93页TIA 病因及发病机制 微栓子学说微栓子学说 脑血管痉挛学说 血液成分改变 血液动力学改

4、变 其它第十五页，本课件共有93页第十六页，本课件共有93页TIA 发病机制 附壁血栓及粥样硬化斑块微栓子微栓子血流阻塞小血管缺血症状血管痉挛血流症状缓解血管狭窄血液成分改变血流动力学改变第十七页，本课件共有93页临床特征年龄特征发作性短暂性可逆性反复性TIA 临床表现 第十八页，本课件共有93页TIA 颈动脉系统 常见症状特征性症状特征性症状：眼动脉交叉瘫Horner征 交叉瘫对侧单肢无力或轻偏瘫失语(主侧半球)可能出现的症状第十九页，本课件共有93页TIA 椎-基底动脉系统 常见症状：眩晕、平衡障碍、可伴耳鸣特征性症状特征性症状：跌倒发作(drop attack)双眼视力障碍短暂性全面性遗

5、忘症可能出现的症状第二十页，本课件共有93页头CT或MRITCD或DSA血常规和生化检查TIA 辅助检查 第二十一页，本课件共有93页可逆性缺血性神经功能缺损或小卒可逆性缺血性神经功能缺损或小卒中中短暂发作性神经疾病其它TIA 诊断及鉴别诊断 第二十二页，本课件共有93页TIA 治疗 消除病因、减少和预防复发、保护脑功能第二十三页，本课件共有93页致病因素的治疗纠正不良生活习惯预防性药物预防性药物：阿司匹林阿司匹林 噻氯匹啶噻氯匹啶 氯吡格雷氯吡格雷TIA 预防 第二十四页，本课件共有93页常见类型：常见类型：脑血栓形成 腔隙性梗塞 脑栓塞 概念：概念：脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局限性

6、脑组织缺血性坏死或脑软化。脑梗死(cerebral infarction)第二十五页，本课件共有93页病理病因及发病机制病理生理临床表现诊断及鉴别诊断治疗预后及预防?脑血栓形成（cerebral thrombosis）第二十六页，本课件共有93页v动脉粥样硬化动脉粥样硬化n动脉炎、血液系统疾病n病因未明 u微栓子或血管痉挛u高水平的抗磷脂抗体、蛋白C、蛋白S异常u其他脑血栓形成病因第二十七页，本课件共有93页动脉粥样硬化 管腔狭窄管腔狭窄血栓形成血栓形成脑梗死脑梗死高血糖高血压高血脂脑血栓形成发病机制第二十八页，本课件共有93页u好发部位好发部位l颈内动脉系统约占4/5，椎-基底动脉系统约占1

7、/5l颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉及椎-基底动脉脑血栓形成病理(一)第二十九页，本课件共有93页l超早期(16h)l急性期(624h)l坏死期(2448h)l软化期(3d3w)l恢复期(34w后)脑血栓形成病理(二)第三十页，本课件共有93页v 缺血损伤机制缺血损伤机制缺血缺氧酶活性降低乳酸堆积膜去极化血管源性脑水肿谷氨酸堆积钙通道开放细胞毒性脑水肿钙超载细胞死亡自由基瀑布能量衰竭代谢紊乱脑血栓形成病理生理（一）第三十一页，本课件共有93页脑血栓形成病理生理（二）第三十二页，本课件共有93页u完全性卒中(complete stroke)u进展性卒中(progressive st

8、roke)u可逆性缺血性神经功能缺失(reversible ischemic neurological defict,RIND)依据症状体征演进过程：脑血栓形成临床类型（一）第三十三页，本课件共有93页u大面积脑梗死u分水岭脑梗死 u出血性脑梗死u多发性脑梗死v依据临床表现（神经影像学检查证据）脑血栓形成临床类型（二）第三十四页，本课件共有93页一般特点发病年龄发病状态TIA进展速度意识状态脑血栓形成临床表现（一）第三十五页，本课件共有93页颈内动脉闭塞综合征大脑中动脉闭塞综合征大脑前动脉闭塞综合征大脑后动脉闭塞综合征椎-基底动脉闭塞综合征小脑后下动脉闭塞综合征脑血栓形成临床表现（二）第三十六

9、页，本课件共有93页颈内动脉闭塞综合征u眼动脉交叉瘫u霍纳征交叉瘫u颈动脉搏动减弱，眼或颈部 血管杂音u分支血管闭塞症状u失语、体象障碍u无症状性脑梗塞第三十七页，本课件共有93页大脑中动脉闭塞综合征 主干闭塞主干闭塞三偏失语症、体象障碍意识障碍皮层支闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞三偏皮质下失语第三十八页，本课件共有93页大脑前动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞（前交通动脉之前可无症状）（前交通动脉之前可无症状）u中枢性面舌瘫、偏瘫偏瘫（挑扁担样）（挑扁担样），感觉障碍u尿便障碍u精神症状，强握和吸吮反射u主侧半球病变可见上肢失用、Broca失语第三十九页，本课件共有93页大脑前动脉闭塞综合征

10、皮层支闭塞皮层支闭塞w对侧中枢性下肢瘫，伴感觉障碍w短暂性共济失调、强握反射及精神症状深穿支闭塞深穿支闭塞 对侧中枢性面舌瘫、上肢近端轻瘫 第四十页，本课件共有93页大脑后动脉闭塞综合征主干闭塞主干闭塞皮层支闭塞皮层支闭塞深穿支闭塞深穿支闭塞丘脑膝状体动脉闭塞：丘脑综合征丘脑综合征丘脑穿动脉闭塞：红核丘脑综合征红核丘脑综合征第四十一页，本课件共有93页椎-基底动脉闭塞综合征（一）主干闭塞：主干闭塞：脑干广泛梗死，眩晕，呕吐、四肢瘫、共济失调、昏迷、高热中脑中等大固定瞳孔中等大固定瞳孔脑桥针尖样瞳孔针尖样瞳孔第四十二页，本课件共有93页椎椎-基底动脉闭塞综合征（二）基底动脉闭塞综合征（二）分支闭

11、塞中脑支：Weber综合征桥脑旁正中动脉：Foville综合征脑桥支：Millard-Gubler综合征小脑前下动脉：桥脑下部外侧综合征小脑上动脉：桥脑上部外侧综合征基底动脉分支：闭锁综合征（双侧）第四十三页，本课件共有93页基底动脉尖综合征眼球及瞳孔意识障碍偏盲或皮质盲记忆障碍CT或MRI椎椎-基底动脉闭塞综合征（三）基底动脉闭塞综合征（三）第四十四页，本课件共有93页小脑后下动脉小脑后下动脉或椎动脉闭塞或椎动脉闭塞球麻痹眩晕呕吐眼震交叉性感觉障碍共济失调延髓背外侧综合延髓背外侧综合征征Horner征第四十五页，本课件共有93页CT：2448h，梗塞区出现低密度灶见图MRI：显示病灶早DSA

12、：血栓形成部位及侧支循环TCD：颈动脉及颈内动脉狭窄、粥样硬化其他：常规检查脑血栓形成辅助检查第四十六页，本课件共有93页发病年龄较高多有动脉硬化及高血压病史可先出现TIA脑局灶性损害症状体征 CT或MRI可有梗塞灶诊断要点脑血栓形成诊断第四十七页，本课件共有93页鉴别诊断脑出血脑栓塞颅内占位病变脑血栓形成鉴别诊断第四十八页，本课件共有93页脑梗死与脑出血鉴别脑梗死与脑出血鉴别 脑梗死 脑出血 发病年龄 多60岁以上 多60岁以下 起病状态 安静或睡眠 活动中 起病速度 10余小时或1-2天 数分钟或数小时高血压病史 多无 多有全脑症状 轻或无 颅压增高症状意识障碍 较轻或无 较重神经体征 非

13、均等性瘫 均等性瘫CT检查 低密度灶 高密度灶脑脊液 无色透明 洗肉水样 第四十九页，本课件共有93页急性期治疗原则超早期个体化治疗防治并发症脑血栓形成治疗（一）第五十页，本课件共有93页w 血压的管理血压的管理w 控制感染控制感染w 降颅压降颅压w 预防肺栓塞和深静脉血栓预防肺栓塞和深静脉血栓w 心电监护心电监护w 控制血糖控制血糖w 控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑控制癫痫发作，处理卒中后抑郁及焦虑对对症症治治疗疗脑血栓形成治疗（二）第五十一页，本课件共有93页 超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗u目的：恢复血流、减轻损伤、挽救缺血半暗带u方法：静脉溶栓、动脉溶栓u常用药物：尿激酶、链激酶、组

14、织型纤溶酶原激活物 脑血栓形成治疗（三）第五十二页，本课件共有93页w 急性缺血性卒中，无昏迷w 发病3小时内，MRI指导下可延长至6小时w 年龄=18岁w CT未显示病灶，排除颅内出血w 患者或家属同意超早期溶栓超早期溶栓治疗治疗适应证适应证脑血栓形成治疗（三）第五十三页，本课件共有93页w TIA单次发作或迅速好转的卒中以及症状轻微w 病史及体检符合蛛网膜下腔出血w 两次降压治疗后BP185/110mmHgw CT示出血、脑水肿、占位效应及血管畸形w 14日内进行过手术及外伤、活动性出血w 正抗凝治疗或48小时前曾用肝素w 血液系统疾病、凝血障碍超早期溶栓超早期溶栓治疗治疗禁忌禁忌证证脑血

15、栓形成治疗（三）第五十四页，本课件共有93页超早期溶栓治疗超早期溶栓治疗并发症并发症继发出血再灌注损伤和脑水肿再闭塞脑血栓形成治疗（三）第五十五页，本课件共有93页u脑保护治疗脑保护治疗u抗凝治疗抗凝治疗u降纤治疗降纤治疗u抗血小板聚集治疗抗血小板聚集治疗u卒中单元的建立卒中单元的建立u血管扩张剂的应用血管扩张剂的应用u外科治疗外科治疗u康复治疗康复治疗u预防性治疗预防性治疗脑血栓形成治疗（四）第五十六页，本课件共有93页n概念n病因及发病机制v临床表现n诊断及治疗腔隙性梗死（Lacunar infarction）第五十七页，本课件共有93页 长期高血压高血压引起脑深部白质及脑干穿通动脉病变和

16、闭塞，导致脑缺血性微梗死，缺血、坏死和液化脑组织由吞噬细胞移走而形成腔隙 多见于大脑深部白质，放射冠、基底节、脑桥基底部腔隙性梗死概念第五十八页，本课件共有93页高血压高血压透明变性管腔狭窄管腔狭窄粥样硬化血流异常血流减少斑块阻塞小动脉小栓子血压降低腔隙性梗死腔隙性梗死病因及发病机制第五十九页，本课件共有93页临床特点症状较轻体征单一预后较好无头痛、颅压高和意识障碍腔隙性梗死临床表现第六十页，本课件共有93页v 临床常见的腔隙综合征n纯运动性轻偏瘫纯运动性轻偏瘫 n纯感觉性卒中 n共济失调性轻偏瘫 n构音障碍-手笨拙综合征n其他：感觉运动性卒中 腔隙状态腔隙性梗死临床表现第六十一页，本课件共有

17、93页诊断高血压病史高血压病史；临床表现；CT和MRI；预后良好腔隙性梗死诊断及鉴别诊断控制血压和脑动脉硬化抗凝 扩血管药物 活血化瘀治疗第六十二页，本课件共有93页w概念w病因病因w病理和病理生理w临床表现临床表现w辅助检查w诊断及鉴别诊断w治疗及预防脑栓塞(cerebral embolism)第六十三页，本课件共有93页概念：概念：各种栓子随血流进入颅内动脉使血管 腔急性闭塞，引起相应供血区脑组织缺血坏死及脑功能障碍。病因：病因：w 心源性：最常见w 非心源性w 来源不明脑栓塞概念及病因第六十四页，本课件共有93页病理：多见于左侧大脑中动脉。病理生理：急性缺血，伴血管痉挛，缺血范围广，症状

18、严重，易合并出血。脑栓塞病理和病理生理第六十五页，本课件共有93页u发病年龄，起病状态起病状态，进展速度进展速度u完全性卒中u头痛、痫性发作和意识障碍u神经系统定位体征u原发病的表现u梗塞后出血脑栓塞临床表现第六十六页，本课件共有93页vCT和MRIvMRAv腰穿v心电图v超声心动脑栓塞辅助检查第六十七页，本课件共有93页诊断：症状及体征；心电、CT、MRI鉴别诊断n脑出血、脑血栓形成鉴别n局限性癫痫者与引起癫痫的疾病鉴别脑栓塞诊断及鉴别诊断第六十八页，本课件共有93页脑栓塞治疗及预后治疗预后病因治疗一般治疗改善脑循环及抗凝治疗第六十九页，本课件共有93页脑出血(Cerebral hemorr

19、hage)病因 发病机制 病理 临床表现 辅助检查 诊断及鉴别诊断 治疗及预防 预后第七十页，本课件共有93页o病因 高血压-最常见 先天畸形 血液病o发病机制 持续的 高血压脑内小动脉硬化玻璃样变微动脉瘤脑动脉外膜不发达无外弹力层中层肌细胞少,管壁较薄出血脑出血-病因及发病机制第七十一页，本课件共有93页o有高血压病史o多在活动状态下急性发病,迅速进展o有明显的全脑症状,头痛、呕吐、意识障碍o血压明显增高o有神经系统的定位体征o可有脑膜刺激征脑出血-临床表现第七十二页，本课件共有93页1基底节区出血基底节区出血 最多见,约占6070%壳核出血：三偏征、两眼可向病灶 侧凝视、优势半球可有失语。

20、丘脑出血：意识障碍重，两眼常向 内或内下方凝视，双侧瞳孔不等大，一般为出血侧散大，指示已有小脑 幕疝形成。对侧偏瘫、去脑强直，中枢性高热、呕吐咖啡样胃内容物。脑出血-各部位脑出血的特点第七十三页，本课件共有93页 2 2脑叶出血或称皮质下白质出血脑叶出血或称皮质下白质出血 约占脑出血的15%年轻人多由血管畸形隐匿性血管畸形、moyamoya病（烟雾病）引起，老年人常见于高血压动脉硬化，其次为类淀粉样血管病等。脑叶出血以顶叶最多见，依次为颞、枕、额叶 临床症状大致可分为三组：无瘫痪及躯体感觉障碍者：头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液需与蛛网膜下腔出血鉴别；有瘫痪和（或）躯体感觉障碍者 发病即昏迷

21、者。脑出血-各部位脑出血的特点第七十四页，本课件共有93页 3 3脑桥出血脑桥出血 占脑出血10左右 小量出血(轻型):意识清楚，面、展神经 交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；大量出血(5m1,重型)：昏迷早且重,四肢 弛缓性瘫,双侧瞳孔呈针尖样,中枢性高热，呼吸不规则，多于2448小时内死亡。4 4小脑出血小脑出血 约占脑出血的10%发病突然；眩晕明显，频繁呕吐；枕部疼痛；病变侧共济失调；可见眼球震颤；同侧周围性面瘫；颈项强直；颅内压增高明显，昏迷加深，枕大孔疝死亡。脑出血-各部位脑出血的特点第七十五页，本课件共有93页 5 5脑室出血脑室出血 原发性指脉络丛血管出血及室管膜下1.5 cm内 出血

22、破入脑室者。原发性脑室出血：以前认为罕见，现已证实占脑出血的35。轻型：头痛，呕吐，项强，Kernig征（），酷似蛛网膜下腔出血；重型：全部脑室均被血液充满，发病即深度昏迷，呕吐，瞳孔极度缩小，两眼分离斜视或眼球浮动，四肢弛缓性瘫，可有去脑强直，呼吸深，鼾声明显，体温明显升高，面部充血多汗，预后严重，多迅速死亡。脑出血-病因及发病机制第七十六页，本课件共有93页o常规检查：血尿常规、血糖、肾功等o头部 CT：发病后立即出现高密度影，并可显示血肿的部位、大 小、临近水肿带、有否移位 及是否破入脑室o腰穿：慎重进行，脑脊液压力增高，多 呈血性o血管造影：寻找出血原因脑出血-辅助检查第七十七页，本课

23、件共有93页o诊断：依靠有高血压病史，活动中发病，进展迅速，有不同程度的颅高压症 状及神经系统定位体征可做出诊断o鉴别诊断：有意识障碍者应与全身性疾病引起的昏 迷鉴别 全脑症状不明显者应与脑梗塞鉴别 与蛛网膜下腔出血鉴别依靠有无定位体 征脑出血-诊断及鉴别诊断第七十八页，本课件共有93页o急性期治疗原则:防止进一步出血，降低颅内压，控制脑水肿。维持生命体征，防止并发症，适合手术的手术治疗 o恢复期治疗：促进神经机能恢复脑出血-治疗治疗第七十九页，本课件共有93页1.就地治疗,安静卧床。如许搬动应尽量保持平稳。止血药无效，但合并消化道出血或血液病时应 给止血药。2.根据出血量及症状不同给脱水治疗

24、，常用的脱 水剂有20%甘露醇，白蛋白，速尿，甘油果糖，甘油盐水等3.注意离子，酸碱平衡度，防止褥疮、肺感染、尿路感染等并发症4.维持血压、呼吸、脉搏等，血压不宜降得过低5.手术适应症：年龄不大，生命体征平稳心肾功能正常；小脑出血血肿超过10ml；壳核出血血肿超过50ml，或向发展有脑疝迹象的；脑叶出血超过40ml；阻塞性脑积水脑出血-治疗第八十页，本课件共有93页o预后：决定于出血部位、出血量及是否有合并症。轻型脑出血经治疗后可明显好转，重症者死亡率高，多在数小时至数天内因脑疝死亡，昏迷一周以上者常死于并发症o预防：防治高血压脑出血-预后及预防第八十一页，本课件共有93页o概念o病因o发病机

25、制及病理o临床表现o辅助检查o诊断及鉴别诊断o治疗蛛网膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)第八十二页，本课件共有93页o概念：各种原因出血血液流入蛛网膜下 腔称蛛网膜下腔出血o病因：最常见的病因是先天性动脉瘤 其次是血管畸形 高血压动脉硬化 动脉炎 血液病蛛网膜下腔出血-概念及病因第八十三页，本课件共有93页o青壮年多发o活动或情绪激动时急性发病o突然剧烈头痛伴恶心、呕吐，可有癫痫发作，一过性意识障碍，少数可有精神症状o脑膜刺激征阳性o少数可见玻璃体膜下片块状出血o老年人症状不典型，多表现为精神症状和意识障碍蛛网膜下腔出血-临床表现第八十四页，本课件共有93页

26、1.再出血紧张、激动、用力、活动等为诱因，两 周内为多发期 2.化学性脑膜炎23天后发生 3.迟发性血管痉挛发生于病程两周左右 症状好转后又进行性加重，意识障碍，出现定位体征，腰穿排除再出血 4.脑积水梗阻性：急性期发生正压性：晚期发生，进行性智能障碍，步态不稳，尿失禁 5.脑梗塞蛛网膜下腔出血-并发症第八十五页，本课件共有93页辅助检查o腰穿：最可靠的诊断依据，脑脊液压力 增高，外观呈均匀一致的血性，可见邹缩红细胞，一周后脑脊液 黄变oCT：脑沟、脑池内高密度灶，对鉴别无 肢体瘫痪的脑出血有帮助，观察有 无脑室积血见图 o血管造影：明确动脉瘤或血管畸形的部 位、大小，决定能否手术第八十六页，

27、本课件共有93页o诊断：主要根据下腔出血三主征 头痛、恶心、呕吐 脑膜刺激征阳性 腰穿均匀一致的血性脑脊液o鉴别诊断：脑出血有无定位体征。无 肢体瘫痪的脑出血靠CT鉴别 脑膜炎腰穿 有精神症状者与精神病鉴别蛛网膜下腔出血-诊断及鉴别诊断第八十七页，本课件共有93页o治疗原则：制止继续出血，防治继发性血管痉挛，去除出血的原因和防止复发1.绝对卧床46周，避免一切能引起血压和颅压增高的因素2.止血药：抑制纤维蛋白溶酶原的形成 6-氨基己酸、止血芳酸、止血环酸等3.钙拮抗剂：防止血管痉挛。尼莫地平等4.脱水，减轻脑水肿5.对症 6.手术蛛网膜下腔出血-治疗第八十八页，本课件共有93页o预后：与病因、

28、出血部位、出血量、有无并发症及是否得到适当治疗有关急性期死亡率30%两周内最易复发，存活时间愈长，复发机会愈少蛛网膜下腔出血-预后及预防第八十九页，本课件共有93页 脑出血和脑梗塞的鉴别要点 脑出血 脑梗塞1.发病年龄 60岁以下 多60岁以上2.TIA史 多无 常有3.起病状态 活动中 安静状态或睡眠中4.起病速 急(分、时)较缓(时、日)5.血压 明显增高 正常或增高6.全脑症状 明显 多无7.意识障碍 较重 较轻或无8.颈强直 可有 无9.头颅CT 高密度病灶 低密度病灶10.脑脊液 血性,洗肉水样 无色透明其中最重要的是2、3.两条。第九十页，本课件共有93页oTIA的临床特点，颈内动脉和椎-基底动脉TIA的最常见的表现及特有症状o脑血栓形成的常见病因，好发部位，临床特点及治疗重点o脑出血的常见病因，好发部位，临床特点，治疗o蛛网膜下腔出血 的常见病因，诊断要点，治疗原则o脑梗塞与脑出血的鉴别要点本课重点第九十一页，本课件共有93页第九十二页，本课件共有93页感感谢谢大大家家观观看看第九十三页，本课件共有93页