特种设备事故调查处理B(1).ppt

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1、特种设备事故调查处理特种设备事故调查处理（一）（一）2010201020102010年年年年3 3 3 3月月月月第一部分：事故调查工作要求前言前言事故管理工作的历史沿革事故管理工作的历史沿革20092009年年1 1月月1414日，国务院第日，国务院第4646次常务会议通次常务会议通过了过了“国务院关于修改国务院关于修改特种设备安全监特种设备安全监察条例察条例的决定的决定”，并以第，并以第549549号国务院令号国务院令发布，于发布，于20092009年年5 5月月1 1日施行。日施行。增加高耗能特种设备节能监管的要求增加高耗能特种设备节能监管的要求增加特种设备事故调查处理制度要求增加特种设

2、备事故调查处理制度要求制造制造环节环节监监察察设计环节设计环节监监察察事故管理事故管理检验检测检验检测管理管理使用使用环节环节监监察察改造改造环节环节监监察察修理修理环节环节监监察察安装安装环节环节监监察察对设计、制造、安装、使用、修理、对设计、制造、安装、使用、修理、改造、检验改造、检验七个环节的安全监察制度七个环节的安全监察制度事故调查处理事故调查处理制度制度 条例条例恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实恢复和确立了特种设备事故调查处理的职能。实现了安全监察制度的闭环。现了安全监察制度的闭环。总局以总局以115115号令公布了号令公布了特种设备事故报告和调查特种设备事故报告和调查处理

3、规定处理规定。规定规定是关于报告和事故调查处理工作的重要是关于报告和事故调查处理工作的重要规章，是规章，是条例条例关于特种设备事故报告和调查关于特种设备事故报告和调查处理的补充和细化。处理的补充和细化。对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故定义和范围进行了界定对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规对特种设备事故报告和调查处理的程序进行了规定定总局第总局第135135号公告批准发布了号公告批准发布了特种设备事故调查特种设备事故调查处理导则处理导则。导则导则进一步对特种设备事故的定义，对事故进一步对特种设备事故的定义，对事故调查处理工作的组织、程序、方法和要求进行细调查处理工作的组织

4、、程序、方法和要求进行细化，是事故调查处理的行政规范性文件。化，是事故调查处理的行政规范性文件。导则导则既有程序的规定，又有管理的内容，既既有程序的规定，又有管理的内容，既有工作的要求，也有方法的要求。有工作的要求，也有方法的要求。生产安全事故报告生产安全事故报告和调查处理条例和调查处理条例 国务院国务院493493号令号令特种设备安全监察特种设备安全监察条例条例 国务院国务院549549号令号令特种设备事故报告和特种设备事故报告和调查处理规定调查处理规定 总局总局115115号令号令特种设备事故调查特种设备事故调查处理导则处理导则 总局总局135135号公告号公告法规层面法规层面部门规章层面

5、部门规章层面安全技术规范层面安全技术规范层面一般法一般法特殊法特殊法安全生产法安全生产法安全生产法安全生产法基本法基本法法律层面法律层面需要说明有二：需要说明有二：一是一是493493号令与号令与549549号令是共用关系，特殊法有规定的，按号令是共用关系，特殊法有规定的，按照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。照特殊法执行，特殊法没有规定的，按照一般法执行。二是关于事故调查处理的三部文件中，二是关于事故调查处理的三部文件中，条例条例侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责侧重于实体，即事故范围、等级、调查组织和法律责任要求；任要求；规定规定侧重于程序，即事故报告、调查组织、调

6、查内容、侧重于程序，即事故报告、调查组织、调查内容、批复结案等程序。批复结案等程序。导则导则侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、侧重于方法，即事故认定方法、调查组织方法、现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析现场调查方法、技术鉴定和损失评估方法、事故原因分析和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。和责任认定方法、调查报告书写方法、事故批复处理方法。特种设备事故报告及调查处理权限特种设备事故报告特种设备事故报告 发生特种设备事故后，事故现场有关人员应当立即向事故发生单位负责人报告；事故发生单位的负责人接到报告后，应当于1小时内向事故发生地的县以上质量技术监督部门和有

7、关部门报告。情况紧急时，事故现场有关人员可以直接向事故发生地的县以上质量技术监督部门报告。接到事故报告的质量技术监督部门，应当尽快核实有关情况，依照特种设备安全监察条例的规定，立即向本级人民政府报告，并逐级报告上级质量技术监督部门直至国家质检总局。质量技术监督部门每级上报的时间不得超过2小时。必要时，可以越级上报事故情况。对于特别重大事故、重大事故，由国家质检总局报告国务院并通报国务院安全生产监督管理等有关部门。对较大事故、一般事故，由接到事故报告的质量技术监督部门及时通报同级有关部门。特种设备事故调查处理权限特别重大事故由国务院或者国务院授权有关部门组织事故调查组进行调查。重大事故由国务院特

8、种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。较大事故由省、自治区、直辖市特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。一般事故由设区的市的特种设备安全监督管理部门会同有关部门组织事故调查组进行调查。讲八个部分讲八个部分 特种设备事故及预防控制理论特种设备事故及预防控制理论 特种设备事故界定方法特种设备事故界定方法 特种设备事故调查程序特种设备事故调查程序 特种设备事故调查的组织与协调特种设备事故调查的组织与协调 特种设备事故调查基本方法特种设备事故调查基本方法 特种设备事故原因分析与责任认定特种设备事故原因分析与责任认定 特种设备事故调查报告、批复与结案特种设备事故

9、调查报告、批复与结案 特种设备事故分析与事故后的工作改进特种设备事故分析与事故后的工作改进第一部分：事故调查工作要求第一讲第一讲特种设备事故及预防控制理论特种设备事故及预防控制理论一一、事故致因理论简介、事故致因理论简介 预防事故，必须弄清事故发生的机理，预防事故，必须弄清事故发生的机理，查明事故的原因查明事故的原因事故致因因素，从而事故致因因素，从而控制事故致因因素，防止事故发生。控制事故致因因素，防止事故发生。历史上，随着社会发展、科技进步，人们历史上，随着社会发展、科技进步，人们对事故规律的认识也是不断深入的，先后对事故规律的认识也是不断深入的，先后形成多种事故致因理论。形成多种事故致因

10、理论。（一）以人为要素（一）以人为要素事故频发理论事故频发理论19191919年格林伍德和伍兹提出，到年格林伍德和伍兹提出，到19361936年形年形成理论。成理论。观点：事故频发者的存在是工业事故发生观点：事故频发者的存在是工业事故发生的主要原因的主要原因重点：分析什么样人员最容易发生事故重点：分析什么样人员最容易发生事故预防：减少事故频发者预防：减少事故频发者（二）因果连锁理论（二）因果连锁理论1 1、因果连锁理论。系海因里希、因果连锁理论。系海因里希19311931年提出年提出引出人的不安引出人的不安全行为和物的不安全状态。全行为和物的不安全状态。观点：工业伤害事故的发生发展是具有一定因

11、果关系的事件观点：工业伤害事故的发生发展是具有一定因果关系的事件的连锁。像多米诺骨牌理论：一块骨牌碰倒了，引起一系列的连锁。像多米诺骨牌理论：一块骨牌碰倒了，引起一系列的倒塌，最终导致事故。的倒塌，最终导致事故。重点：事故连锁关系到五种因素：遗传及社会环境、人的缺重点：事故连锁关系到五种因素：遗传及社会环境、人的缺点、人的不安全行为或者物的不安全状态、事故、伤害。点、人的不安全行为或者物的不安全状态、事故、伤害。遗遗传传环环境境人人的的缺缺点点事事故故伤伤亡亡不不安安全全行行为为不不安安全全状状态态海因里希连锁论海因里希连锁论事故直接原因：人的不安全行为或者物的不安全状态。事故直接原因：人的不

12、安全行为或者物的不安全状态。预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏，预防措施：移去骨牌（事故）链中的一块，连锁被破坏，就会中止事故。就会中止事故。贡献：首次明确提出人的不安全行为或者物的不安全状态贡献：首次明确提出人的不安全行为或者物的不安全状态这个最重要、最基本的问题。这个最重要、最基本的问题。2 2、二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全二战后，博德用现代安全观点解释因果理论提出安全管理是事故连锁链条中的最重要的因素。管理是事故连锁链条中的最重要的因素。博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现博德认为：完全依靠工程技术上的改进来预防事故是不现实的，需要完善的安全

13、管理，才能预防事故的发生。而安实的，需要完善的安全管理，才能预防事故的发生。而安全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态全管理中的控制包括对人的不安全行为和物的不安全状态的控制，它是安全管理的核心。的控制，它是安全管理的核心。贡献：把安全管理作为事故的重要要素。贡献：把安全管理作为事故的重要要素。博德的事故因果连锁理论博德的事故因果连锁理论个个人人原原因因管管理理失失误误不不安安全全行行为为事事故故伤伤亡亡工工作作条条件件不不安安全全状状态态3 3、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于、亚当斯进一步完善了因果理论，提出基于管理失误的事故理论，涉及了管理体制。管理失误的事故理论，涉及了

14、管理体制。管理体制管理体制管理体制管理体制管理失误管理失误管理失误管理失误现场失误现场失误现场失误现场失误事故事故事故事故伤害或损失伤害或损失伤害或损失伤害或损失目标目标组织组织机能机能领导者在下领导者在下述范围决策述范围决策错误或没有错误或没有做决策：做决策：政策政策目标目标权威权威责任责任职责职责注意范围注意范围权限授予权限授予安技人员在安技人员在下述范围管下述范围管理失误或疏理失误或疏忽：忽：行为行为责任责任权威权威规则规则指导指导主动性主动性积极性积极性业务范围业务范围不安全行为不安全行为不安全状态不安全状态伤亡事故伤亡事故损坏事故损坏事故无伤害事故无伤害事故对人对人对物对物亚当斯连锁

15、理论亚当斯连锁理论观点：对现场失误和管理失误的背后原因观点：对现场失误和管理失误的背后原因进行分析，认为不安全行为和不安全状态进行分析，认为不安全行为和不安全状态等现场失误，是由于企业领导者和管理者等现场失误，是由于企业领导者和管理者的管理失误造成，而管理失误涉及企业管的管理失误造成，而管理失误涉及企业管理系统问题，管理体制问题。理系统问题，管理体制问题。贡献：安全管理不是单纯的管理，包括了贡献：安全管理不是单纯的管理，包括了管理体制。管理体制。4 4、北川彻三认为事故的原因是很复杂的，企业是社会的、北川彻三认为事故的原因是很复杂的，企业是社会的一部分，企业外部的政治、经济、文化、科技等社会因

16、素，一部分，企业外部的政治、经济、文化、科技等社会因素，对企业安全生产有着重要的影响。对企业安全生产有着重要的影响。他的贡献：更加全面地表述了事故相关因素。他的贡献：更加全面地表述了事故相关因素。基本原因基本原因基本原因基本原因间接原因间接原因间接原因间接原因直接原因直接原因直接原因直接原因事故事故事故事故伤害伤害伤害伤害技术原因技术原因技术原因技术原因学校教育原因学校教育原因学校教育原因学校教育原因教育原因教育原因教育原因教育原因社会原因社会原因社会原因社会原因身体原因身体原因身体原因身体原因不安全行为不安全行为不安全行为不安全行为历史原因历史原因历史原因历史原因精神原因精神原因精神原因精神

17、原因不安全状态不安全状态不安全状态不安全状态管理原因管理原因管理原因管理原因北川彻三事故因果连锁理论北川彻三事故因果连锁理论 他认为事故的间接原因主要为：技术原因、教育原因、他认为事故的间接原因主要为：技术原因、教育原因、身体原因、精神原因。身体原因、精神原因。他把事故的基本原因归结为三个方面：他把事故的基本原因归结为三个方面：管理原因（企业领导重视程度、作业标准完善程度、作管理原因（企业领导重视程度、作业标准完善程度、作业人员安排和积极性）；业人员安排和积极性）；教育原因（安全教育程度）；教育原因（安全教育程度）；社会原因（社会安全观念、工业发展阶段、安全法规或社会原因（社会安全观念、工业发

18、展阶段、安全法规或安全监管、监管机构）。安全监管、监管机构）。管管理理失失误误不安全状态不安全状态不安全行为不安全行为起因物起因物加害物加害物行为人行为人事故事故物物人人北川彻三事故统计分析因果连锁模型北川彻三事故统计分析因果连锁模型（三）能量意外释放理论（三）能量意外释放理论观点：事故是一种不正常或者不希望的能量释放，观点：事故是一种不正常或者不希望的能量释放，各种形式的能量是构成伤害的直接原因。各种形式的能量是构成伤害的直接原因。由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能由于某种原因失去了对能量的控制，就会发生能量违背人的意愿的意外释放或逸出，使行进中的量违背人的意愿的意外释放或逸出，使行

19、进中的活动中止而发生事故。所谓能量，包括机械能、活动中止而发生事故。所谓能量，包括机械能、热能、电能、化学能等。热能、电能、化学能等。预防：通过对控制能量或控制能量达及人体媒介预防：通过对控制能量或控制能量达及人体媒介的能量载体的控制，预防事故。的能量载体的控制，预防事故。（四）系统安全理论（四）系统安全理论 观点：观点：（1 1）重视通过改进物的系统可靠性来提高复杂系）重视通过改进物的系统可靠性来提高复杂系统的安全性。统的安全性。（2 2）没有任何一种事物是绝对安全的。）没有任何一种事物是绝对安全的。（3 3）不可能根除一切危险源。只能减少来自现有）不可能根除一切危险源。只能减少来自现有危险

20、源的危险性，减少总的危险性，而不是只彻危险源的危险性，减少总的危险性，而不是只彻底去消除几处选定的风险。底去消除几处选定的风险。（4 4）新危险源不断出现，目标是控制危险源，减）新危险源不断出现，目标是控制危险源，减低事故发生的概率，即使发生事故也把伤亡和损低事故发生的概率，即使发生事故也把伤亡和损失控制在较轻的程度。失控制在较轻的程度。控制原则：控制原则：（1 1）安全技术对策：解决物的不安全状态）安全技术对策：解决物的不安全状态-提高提高本质安全（本体、自控、安全装置等）本质安全（本体、自控、安全装置等）（2 2）安全教育：解决人的认知）安全教育：解决人的认知那里存在危险那里存在危险事故事

21、故可能性、严重性如何可能性、严重性如何面对危险如何做面对危险如何做（3 3）安全管理：解决人的行为控制）安全管理：解决人的行为控制安全措施是安全措施是要求必须怎么做。要求必须怎么做。（五）事故致因理论与实践（五）事故致因理论与实践上述介绍的五种事故致因理论，集中反映了人们在生产实上述介绍的五种事故致因理论，集中反映了人们在生产实践中对事故规律的认识过程，从以人为要素的孤立的认识，践中对事故规律的认识过程，从以人为要素的孤立的认识，延伸到人的不安全行为和物的不安全状态要素，再深入至延伸到人的不安全行为和物的不安全状态要素，再深入至管理体制和外部环境要素，继而又联系了与特种设备事故管理体制和外部环

22、境要素，继而又联系了与特种设备事故密切相关的能量释放，又提出了用系统控制理论降低事故密切相关的能量释放，又提出了用系统控制理论降低事故发生概率。上述理论在现实的特种设备安全生产实践上，发生概率。上述理论在现实的特种设备安全生产实践上，都得以充分运用。都得以充分运用。人的行为人的行为人的行为人的行为物的状态物的状态管理体制管理体制外部环境外部环境能量释放能量释放系统控制系统控制 这些理论，归纳起来：这些理论，归纳起来：事故是特种设备的不安全状态或者人的不安全行为导致，事故是特种设备的不安全状态或者人的不安全行为导致，其中不安全行为包括管理的缺失；其中不安全行为包括管理的缺失；特种设备是一种具有能

23、量并可能发生能量释放的设备，特种设备是一种具有能量并可能发生能量释放的设备，在特种设备安全使用中要防止能量释放，为了防止这类设在特种设备安全使用中要防止能量释放，为了防止这类设备能量释放，需要从特种设备安全密切相关的七个环节入备能量释放，需要从特种设备安全密切相关的七个环节入手；手；保障特种设备安全，需要运用系统理论，从工程技术、保障特种设备安全，需要运用系统理论，从工程技术、安全教育和法制强制三个方面入手，工程技术方面，解决安全教育和法制强制三个方面入手，工程技术方面，解决提高设备及其运行的本质安全度问题，安全教育方面，解提高设备及其运行的本质安全度问题，安全教育方面，解决提高作业人员的素质

24、问题，法制强制方面，解决运用法决提高作业人员的素质问题，法制强制方面，解决运用法律法规、企业规章制度等必要手段，约束人（法人）的行律法规、企业规章制度等必要手段，约束人（法人）的行为。为。（六）讨论（六）讨论 应用事故致因（系统安全控制）理论，可以从应用事故致因（系统安全控制）理论，可以从理论上分清事故发生的脉络，找出事故发生的主理论上分清事故发生的脉络，找出事故发生的主要因素，进而才能分清责任，找出应对和预防措要因素，进而才能分清责任，找出应对和预防措施。当然，在进行事故调查分析时，要结合事故施。当然，在进行事故调查分析时，要结合事故特点，选择合适的理论作为支撑，毕竟理论和实特点，选择合适的

25、理论作为支撑，毕竟理论和实际则有一定的差距，同时各种理论都有各自的基际则有一定的差距，同时各种理论都有各自的基础和适用范围。础和适用范围。目前有一种倾向，把承压类和机电类的事故混为目前有一种倾向，把承压类和机电类的事故混为一体，这对于事故分析会带来一定困难，特别是一体，这对于事故分析会带来一定困难，特别是什么是事故的主要原因，发生争执。什么是事故的主要原因，发生争执。对承压类特种设备事故，人们通常从能量意外释对承压类特种设备事故，人们通常从能量意外释放理论出发，侧重强调的是设备失效，因为承压放理论出发，侧重强调的是设备失效，因为承压类设备一旦爆炸或失控，其后果是灾难性的，预类设备一旦爆炸或失控

26、，其后果是灾难性的，预防也是从防止设备失效导致的事故。防也是从防止设备失效导致的事故。对机电类设备事故，人们通常从事故频发理论和对机电类设备事故，人们通常从事故频发理论和因果连锁理论出发，认为人的因素是事故的主要因果连锁理论出发，认为人的因素是事故的主要因素，人既是肇事者也是受害者，预防主要是从因素，人既是肇事者也是受害者，预防主要是从人的防护考虑。人的防护考虑。需要强调的是：仅用某一套理论指导特需要强调的是：仅用某一套理论指导特种设备调查工作会有一定局限，也就是说种设备调查工作会有一定局限，也就是说对于承压类和机电类用一套事故调查思路对于承压类和机电类用一套事故调查思路往往会事倍功半，劳民伤

27、财，提出的措施往往会事倍功半，劳民伤财，提出的措施也达不到预期的效果。也达不到预期的效果。因此，要学会运用系统安全理论，全面因此，要学会运用系统安全理论，全面地掌握事故因素，分类梳理，既注重硬件地掌握事故因素，分类梳理，既注重硬件失效问题，又不回避人的不安全行为，找失效问题，又不回避人的不安全行为，找出问题所在，提出的预防措施才能符合实出问题所在，提出的预防措施才能符合实际，才能事半功倍。际，才能事半功倍。二二 、特种设备安全与事故的关系、特种设备安全与事故的关系特种设备是现代生产生活的重要工具，是特种设备是现代生产生活的重要工具，是现代社会生产力要素的重要组成。现代社会生产力要素的重要组成。

28、特种设备安全与事故是一个对立的统一体，特种设备安全与事故是一个对立的统一体，自特种设备的诞生，事故就随之伴生。自特种设备的诞生，事故就随之伴生。安全安全设备状态是否是安全设备状态是否是安全人的行为是否是安全人的行为是否是安全关系特种设备安全的两大要素，一是设备状态是否是安全的，二是人的行为关系特种设备安全的两大要素，一是设备状态是否是安全的，二是人的行为是否是安全的。这两个要素交替变化，相互作用。是否是安全的。这两个要素交替变化，相互作用。两者都是随着生产的发展、社会的变化而动态变化着。两者都是随着生产的发展、社会的变化而动态变化着。设备数量迅猛增长设备数量迅猛增长现代科技的广泛应用现代科技的

29、广泛应用经济成份的多元化经济成份的多元化经济组织结构的多元化经济组织结构的多元化从业人员的多元化从业人员的多元化社会价值的多元化社会价值的多元化人们利益追求的多元化人们利益追求的多元化安安 全全 这些技术因素和社会因素与特种设备安全密切联系着和相互作用着，促使这些技术因素和社会因素与特种设备安全密切联系着和相互作用着，促使特种设备安全规律在变化着，特种设备安全领域始终不断出现各种新情况和特种设备安全规律在变化着，特种设备安全领域始终不断出现各种新情况和新问题。新问题。因此，人们对特种设备的规律需要不断认识，对特种设备安全生产需要不因此，人们对特种设备的规律需要不断认识，对特种设备安全生产需要不

30、断实践，随着现代科技在特种设备领域的更广泛地应用和经济社会的不断地断实践，随着现代科技在特种设备领域的更广泛地应用和经济社会的不断地发展，我们对特种设备规律性的探索实践更要不断深入。发展，我们对特种设备规律性的探索实践更要不断深入。从宏观上讲，特种设备事故的发生是必然从宏观上讲，特种设备事故的发生是必然的。由于许多不可知、不可控因素，在现的。由于许多不可知、不可控因素，在现实生产生活中，特种设备事故也只能预防实生产生活中，特种设备事故也只能预防和遏制。和遏制。特种设备事故是客观存在的，只不过有多特种设备事故是客观存在的，只不过有多少、轻重、引发事故的概率大小的区别，少、轻重、引发事故的概率大小

31、的区别，也因此，事故也是特种设备的客观存在的也因此，事故也是特种设备的客观存在的特性之一。特性之一。特种设备的安全与经济的关系既是对立的，特种设备的安全与经济的关系既是对立的，又是统一的，不能为了防止事故发生而盲又是统一的，不能为了防止事故发生而盲目增加特种设备的成本，也不能由于事故目增加特种设备的成本，也不能由于事故而因噎废食，影响了特种设备的应用。而因噎废食，影响了特种设备的应用。（一）人身伤害事故和特种设备事故的区别（一）人身伤害事故和特种设备事故的区别人身伤害事故人身伤害事故人身伤害事故人身伤害事故特种设备事故特种设备事故特种设备事故特种设备事故事故特点事故特点事故特点事故特点人员伤害

32、人员伤害人员伤害人员伤害设备损坏、人员伤亡、财产损失、设备损坏、人员伤亡、财产损失、设备损坏、人员伤亡、财产损失、设备损坏、人员伤亡、财产损失、环境影响环境影响环境影响环境影响事故原因事故原因事故原因事故原因物的不安全状态、人的不安全物的不安全状态、人的不安全物的不安全状态、人的不安全物的不安全状态、人的不安全行为，以及两者的相互作用行为，以及两者的相互作用行为，以及两者的相互作用行为，以及两者的相互作用物的不安全状态、人的不安全行物的不安全状态、人的不安全行物的不安全状态、人的不安全行物的不安全状态、人的不安全行为，以及两者的相互作用为，以及两者的相互作用为，以及两者的相互作用为，以及两者的

33、相互作用分析重点分析重点分析重点分析重点是什么人、什么状态下、如何是什么人、什么状态下、如何是什么人、什么状态下、如何是什么人、什么状态下、如何伤亡的伤亡的伤亡的伤亡的从事故结果，反推事故发生过程，从事故结果，反推事故发生过程，从事故结果，反推事故发生过程，从事故结果，反推事故发生过程，找出设备失效的部位，找出失效找出设备失效的部位，找出失效找出设备失效的部位，找出失效找出设备失效的部位，找出失效的原因，采取措施，预防设备失的原因，采取措施，预防设备失的原因，采取措施，预防设备失的原因，采取措施，预防设备失效效效效预防理念预防理念预防理念预防理念对人的防护，兼顾设施的防护，对人的防护，兼顾设施

34、的防护，对人的防护，兼顾设施的防护，对人的防护，兼顾设施的防护，强调劳动保护、强调个人防护，强调劳动保护、强调个人防护，强调劳动保护、强调个人防护，强调劳动保护、强调个人防护，以反三违（违章指挥、违章作以反三违（违章指挥、违章作以反三违（违章指挥、违章作以反三违（违章指挥、违章作业、违反劳动纪律）为重点。业、违反劳动纪律）为重点。业、违反劳动纪律）为重点。业、违反劳动纪律）为重点。对设备的防护，同时兼顾人的防对设备的防护，同时兼顾人的防对设备的防护，同时兼顾人的防对设备的防护，同时兼顾人的防护，对设备采取七个环节监管，护，对设备采取七个环节监管，护，对设备采取七个环节监管，护，对设备采取七个环

35、节监管，避免设备失效，对人采取培训避免设备失效，对人采取培训避免设备失效，对人采取培训避免设备失效，对人采取培训取证，以保证不违章取证，以保证不违章取证，以保证不违章取证，以保证不违章 监管特征监管特征监管特征监管特征侧重于人的防护侧重于人的防护侧重于人的防护侧重于人的防护侧重于设备的防护侧重于设备的防护侧重于设备的防护侧重于设备的防护三、特种设备事故与生产安全事故三、特种设备事故与生产安全事故（二）生产安全事故管理与特种设备事故管理的（二）生产安全事故管理与特种设备事故管理的区别区别生产安全事故生产安全事故生产安全事故生产安全事故特种设备事故特种设备事故特种设备事故特种设备事故调整范围调整范

36、围调整范围调整范围生产经营活动中发生的事故生产经营活动中发生的事故生产经营活动中发生的事故生产经营活动中发生的事故生产、生活活动中发生的特种设备生产、生活活动中发生的特种设备生产、生活活动中发生的特种设备生产、生活活动中发生的特种设备事故事故事故事故事故等级划事故等级划事故等级划事故等级划分分分分人员伤亡和直接经济损失人员伤亡和直接经济损失人员伤亡和直接经济损失人员伤亡和直接经济损失人员伤亡、直接经济损失、设备损人员伤亡、直接经济损失、设备损人员伤亡、直接经济损失、设备损人员伤亡、直接经济损失、设备损坏或故障、人员滞留和疏散。坏或故障、人员滞留和疏散。坏或故障、人员滞留和疏散。坏或故障、人员滞

37、留和疏散。事故责任主事故责任主事故责任主事故责任主体体体体主要是事故发生单位主要是事故发生单位主要是事故发生单位主要是事故发生单位涉及生产、使用和检验检测七个环涉及生产、使用和检验检测七个环涉及生产、使用和检验检测七个环涉及生产、使用和检验检测七个环节节节节事故预防措事故预防措事故预防措事故预防措施施施施主要是针对环境（大环境法律环主要是针对环境（大环境法律环主要是针对环境（大环境法律环主要是针对环境（大环境法律环境或工作条件），采取隔离（区境或工作条件），采取隔离（区境或工作条件），采取隔离（区境或工作条件），采取隔离（区域隔离或技术进步）、装备防护域隔离或技术进步）、装备防护域隔离或技术进

38、步）、装备防护域隔离或技术进步）、装备防护（设备改进）和、劳保用品（最（设备改进）和、劳保用品（最（设备改进）和、劳保用品（最（设备改进）和、劳保用品（最后防护）等措施后防护）等措施后防护）等措施后防护）等措施主要是针对设备失效，采取关口前主要是针对设备失效，采取关口前主要是针对设备失效，采取关口前主要是针对设备失效，采取关口前移，行政许可、监督检查、应急处移，行政许可、监督检查、应急处移，行政许可、监督检查、应急处移，行政许可、监督检查、应急处置等措施，减少对社会的影响及财置等措施，减少对社会的影响及财置等措施，减少对社会的影响及财置等措施，减少对社会的影响及财产损失。产损失。产损失。产损失

39、。四、特种设备事故管理在安全四、特种设备事故管理在安全 监察工作中的地位与作用监察工作中的地位与作用（一）事故管理在特种设备安全监察工作中（一）事故管理在特种设备安全监察工作中的地位的地位我国实行的是我国实行的是“安全第一，预防为主，综合安全第一，预防为主，综合治理治理”的安全生产方针。的安全生产方针。核心是预防，目的是预防和减少事故发生。核心是预防，目的是预防和减少事故发生。安全监察工作是事故前预防、事故中安全监察工作是事故前预防、事故中应急，事故后处理的有机结合，三者应急，事故后处理的有机结合，三者的关系是：的关系是：“防为上，救次之，戒为下防为上，救次之，戒为下”预防为主，源头把关预防为

40、主，源头把关对重要环节和要素监察对重要环节和要素监察行政许可和监督检查行政许可和监督检查事故应急和调查处理事故应急和调查处理 事故调查对事故预防具有重要价值，通过对事故规律认识的不断深入，明确安事故调查对事故预防具有重要价值，通过对事故规律认识的不断深入，明确安全监察工作的重点、措施，使安全监察工作更加具有针对性和有效性。因此，事全监察工作的重点、措施，使安全监察工作更加具有针对性和有效性。因此，事故管理是特种设备安全监察工作的重要组成。故管理是特种设备安全监察工作的重要组成。对涉及特种设备安全的设计、制造、安装、修理、对涉及特种设备安全的设计、制造、安装、修理、改造、使用、检验七个环节实施安

41、全监察改造、使用、检验七个环节实施安全监察采用建立法规标准、动态监管、安全责任、风险采用建立法规标准、动态监管、安全责任、风险管理、绩效评价、科技支撑六大监管体系，实现管理、绩效评价、科技支撑六大监管体系，实现科学监管、长效监管科学监管、长效监管采取行政许可、监督检查、事故调查处理三个行采取行政许可、监督检查、事故调查处理三个行政措施与制度，保障安全监察工作的实施政措施与制度，保障安全监察工作的实施安全监察范围安全监察范围安全监察方法安全监察方法安全监察手段安全监察手段由此可见，特种设备事故管理制度是特种设由此可见，特种设备事故管理制度是特种设备安全监察的基本制度之一，事故调查处理备安全监察的

42、基本制度之一，事故调查处理工作是特种设备安全监督管理部门的重要职工作是特种设备安全监督管理部门的重要职责，事故调查处理是安全监察工作的重要内责，事故调查处理是安全监察工作的重要内容。容。事故管理的内容事故管理的内容789101112123456事故报告事故报告事故应急事故应急事故调查事故调查事故处理事故处理事故统计事故统计事故分析事故分析事故趋势研判事故趋势研判事故预测预警事故预测预警改进措施制定改进措施制定事故公布事故公布事故警示教育事故警示教育事故理论研究事故理论研究事故管理与安全监察各个体系的关系事故管理与安全监察各个体系的关系事故管理工作与安全监察工作各个体系有着直接和密切的联系，穿事

43、故管理工作与安全监察工作各个体系有着直接和密切的联系，穿插于安全监察工作的各个方面，既属于风险管理体系的主要内容，也关插于安全监察工作的各个方面，既属于风险管理体系的主要内容，也关系安全责任体系的责任追究范畴，又关联法规标准体系的针对事故规律系安全责任体系的责任追究范畴，又关联法规标准体系的针对事故规律完善技术与管理措施方面，还联系动态监管体系的针对事故特征开展专完善技术与管理措施方面，还联系动态监管体系的针对事故特征开展专项整治、专项检查和重大危险源监控的内容，同时，与绩效评价和科技项整治、专项检查和重大危险源监控的内容，同时，与绩效评价和科技支撑体系有着密切的关系。因此，事故管理是特种设备

44、安全监察的重要支撑体系有着密切的关系。因此，事故管理是特种设备安全监察的重要基础工作基础工作。动态监管动态监管体系体系安全责任安全责任体系体系风险管理风险管理体系体系法规标准法规标准体系体系绩效评价绩效评价体系体系科技支撑科技支撑体系体系事故管理事故管理1 13 32 2事故调查是安全监察机构的重要职责事故调查是安全监察机构的重要职责事故是特种设备安全工作的重要资源事故是特种设备安全工作的重要资源事故调查是研究、认识、遵循规律的重要途径事故调查是研究、认识、遵循规律的重要途径4 4事故调查处理是全过程安全监察工作的重要组成事故调查处理是全过程安全监察工作的重要组成（二）事故调查处理在安全监察中

45、的作用（二）事故调查处理在安全监察中的作用重重要要意意义义重要性科学性充分认识加强事故管理工作的重要意义充分认识加强事故管理工作的重要意义事故是特种设备安全监察工作的起源，没事故是特种设备安全监察工作的起源，没有事故就没有安全监察机构，就没有安全监有事故就没有安全监察机构，就没有安全监察行政法规和安全技术检验；察行政法规和安全技术检验；事故决定于特种设备安全监察工作的重点，事故决定于特种设备安全监察工作的重点，从安全监察机构建立以来，安全监察的工作从安全监察机构建立以来，安全监察的工作重点一直是围绕着事故，开展整治，建立制重点一直是围绕着事故，开展整治，建立制度；度；事故又为提升特种设备安全技

46、术，提供了事故又为提升特种设备安全技术，提供了素材，通过事故分析，找出事故原因，优化素材，通过事故分析，找出事故原因，优化管理，从法规、规范标准进行改进，加强管管理，从法规、规范标准进行改进，加强管理。理。事故调查处理是特种设备安全监察不可豁事故调查处理是特种设备安全监察不可豁缺的内容。缺的内容。重要性重要性重要性重要性 科学性科学性科学性科学性技术上要过硬，事故调查工作要尊重科学，技术上要过硬，事故调查工作要尊重科学，事故调查人员要熟悉法规标准规范，要有丰事故调查人员要熟悉法规标准规范，要有丰富的技术经验，做到实事求是，客观公正，富的技术经验，做到实事求是，客观公正，尊重科学。尊重科学。方法

47、上要讲究方法上要讲究 ，要协调好有关部门，没，要协调好有关部门，没有部门支持，事故调查工作很难推进。有部门支持，事故调查工作很难推进。要坚定不移地在政府的领导下做好事故调要坚定不移地在政府的领导下做好事故调查。查。必要性必要性必要性必要性 天下之事，不难于立法，而难于法之必行。天下之事，不难于立法，而难于法之必行。一项法制制度的建立，重要的不仅是法规条一项法制制度的建立，重要的不仅是法规条文上的制度确立，而是法制制度得到切实执文上的制度确立，而是法制制度得到切实执行，真正做到有法必依，执法必严，违法必行，真正做到有法必依，执法必严，违法必究。新条例确立的事故调查制度，需要靠我究。新条例确立的事故调查制度，需要靠我们来建立。需要我们以战略的高度、全局的们来建立。需要我们以战略的高度、全局的视野、长远的眼光去思考问题，把思想和行视野、长远的眼光去思考问题，把思想和行动统一到国务院条例和总局的安排部署上来。动统一到国务院条例和总局的安排部署上来。事故事故不是结束不是结束而是工作开始而是工作开始