《病历书写基本规范》解读.ppt

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1、病历书写基本规范解读中国医院协会评价评估部中国医院协会评价评估部 王吉善王吉善联系方式联系方式:电子信箱电子信箱:手机手机:13901189567:13901189567卫生部关于印发病历书写基本规范的通知卫医政发201011号 各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：为规范我国医疗机构病历书写行为，提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，根据医疗事故处理条例有关规定，2002年我部印发了病历书写基本规范（试行）（以下简称规范）。规范实施7年多来，在各级卫生行政部门和医疗机构的共同努力下，我国医疗机构病历质量有了很大提高。在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质

2、量管理面临的新形势和新特点，我部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。现印发给你们，请遵照执行。执行中遇到的情况及问题，及时报我部医政司。二一年一月二十二日病历书写基本规范面临的新形势和新特点新形势和新特点新病历书写基本规范出台的背景与面对的新形势o2002年版本是试用版已经7年o医院HIS的发展变化o投诉管理办法对病历的新要求o新医改方案的出台o侵权责任法的出台o医患诚信面临新的考验新医改总体目标 深化医药卫生体制改革的总体目标是:建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。6医疗安全质量最新的概念安全 有效 方便 价廉新医改方案中指出公立医

3、院要遵循公益性质和社会效益原则，坚持以病人为中心，优化服务流程，规范用药、检查和医疗行为。第十五条 医务人员应当尊重患者依法享有的隐私权、知情权、选择权等权利，根据患者病情、预后不同以及患者实际需求，突出重点，采取适当方式进行沟通。医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。医院投诉管理办法(试行)执行日期执行日期：2009-11-26 第二十七条涉及医疗事故争议的，应当告知投诉人按照医疗事故处理条例等法规，通过医疗事故技术鉴定、调解、诉讼等途径解决，并做好解释疏导工作。中华人民共和国侵权责任法出台病历的法律特性凸显病历的法律特性凸显侵权责任法确定

4、“过错责任原则”侵权责任法第五十四条 患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。这是对医疗界有利的规定第五十八条患者有损害，因下列情形之一的，推定医疗机构有过错：（一）违反法律、行政法规、规章以及其他有关诊疗规范的规定；（二）隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料；（三）伪造、篡改或者销毁病历资料。第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供。第六十二条医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者

5、未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。第六十三条医疗机构及其医务人员不得违反诊疗规范实施不必要的检查。重要的启示重要的启示o关注病历的法律特性o医生要学医也要懂法o病历的医学价值与法律的证据作用o优秀病历的新定义柳叶刀：中国医生柳叶刀：中国医生 威胁下的生存威胁下的生存The Lancet,Volume 376,Issue 9742,Page 657,28 August 2010（柳叶刀卷376，第9742期，第657页，2010年8月28日）System change,the theme of the World Cancer Congress in Shenzhen

6、,China,Aug 1821,was a central message in the opening address by the Chinese Minister of Health,Chen Zhu,as he described current health-care system reforms in China.At the Congress many international health policy makers and physicians led discussions on frameworks and actions for system change,but t

7、here was little participation from local Chinese doctors.八月十八八月十八-二十一日在中国深圳召开的世界抗癌大二十一日在中国深圳召开的世界抗癌大会的主题是：会的主题是：体制变革体制变革。这个主题正是中国卫生部。这个主题正是中国卫生部部长陈竺在开幕致辞上阐述当前正在进行的中国卫部长陈竺在开幕致辞上阐述当前正在进行的中国卫生保健体制改革时所传达的中心内容。在大会上，生保健体制改革时所传达的中心内容。在大会上，许多国际卫生政策的制定者与医生就体制变革的准许多国际卫生政策的制定者与医生就体制变革的准则与行动各抒己见。但是，几乎没有来自中国本地则与

8、行动各抒己见。但是，几乎没有来自中国本地的医生参与讨论。的医生参与讨论。To understand why there were so few Chinese delegates in the plenary sessions on system change compared with sessions on patients care,one must first understand that for many Chinese doctors personal safety is of greater concern.Chinese doctors are often victims o

9、f terrible violence.与患者护理会议相比，出席全体会议讨论体制变革与患者护理会议相比，出席全体会议讨论体制变革问题的中国代表人数少得可怜。要剖析这个现象，问题的中国代表人数少得可怜。要剖析这个现象，首先必须理解：对许多中国医生来说，个人安全问首先必须理解：对许多中国医生来说，个人安全问题比参加会议来得更加重要。中国医生经常成为令题比参加会议来得更加重要。中国医生经常成为令人惊悚的暴力的受害者。人惊悚的暴力的受害者。In June this year,a doctor and a nurse were fatally stabbed in Shandong Province b

10、y the son of a patient who died of liver cancer 13 years ago,and a paediatrician in Fujian Province was injured after leaping out of a fifth-floor window to escape the angry relatives of a newborn baby who had died under his care.Thus,it is not surprising to see that in July police officers were inv

11、ited to be the vice-presidents of 27 hospitals in Shenyang.With hospitals turned into battlegrounds,being a doctor has become a dangerous job in China.今年六月，山东省的一名医生与一名护士遇刺（医生当场死亡、今年六月，山东省的一名医生与一名护士遇刺（医生当场死亡、护士重伤），凶手是护士重伤），凶手是1313年前死于肝癌的一名患者的儿子；而福年前死于肝癌的一名患者的儿子；而福建省一名儿科医生因为跳出五楼窗口逃生而受伤，起因是这名建省一名儿科医生因为

12、跳出五楼窗口逃生而受伤，起因是这名医生接手治疗的新生儿因故死亡而受到愤怒的患者家属的暴力医生接手治疗的新生儿因故死亡而受到愤怒的患者家属的暴力攻击。因此，七月份警官应邀担任沈阳攻击。因此，七月份警官应邀担任沈阳2727家医院副院长职务并家医院副院长职务并不令人惊讶。医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事不令人惊讶。医院已经成为战场，因此在中国当医生便是从事一种危险的职业。一种危险的职业。Many patients blame the deterioration of their health directly on doctors,claiming that doctors lack de

13、votion and skills.The intellectual ideals of ancient China were“either to be a good prime minister or to be an excellent doctor”,while in modern China doctors and nurses used to be worshipped as“angels in white”.How has the perception of Chinese doctors become so eroded?许多患者将其健康的恶化直接归咎于医生，他们声许多患者将其健

14、康的恶化直接归咎于医生，他们声称医生缺乏敬业精神与业务能力。中国古代的知识称医生缺乏敬业精神与业务能力。中国古代的知识分子的理想是：分子的理想是：“不为良相，当为良医不为良相，当为良医”，而现代，而现代中国的医生与护士则被推崇为中国的医生与护士则被推崇为“白衣天使白衣天使”。为何。为何中国医生的会从昔日的道德楷模变成今天一副破落中国医生的会从昔日的道德楷模变成今天一副破落户的潦倒形象呢？户的潦倒形象呢？After economic reforms,the hospitals now receive very limited financial support from the governme

15、nt,with the result that hospitals must generate income to cover costs.As the main source of hospitals income is from diagnostics and treatment,there is a financial incentive to over-investigate and over-treat.经济改革后，现在的医院收到的政府金融经济改革后，现在的医院收到的政府金融支持十分有限，其结果是医院必须生财有支持十分有限，其结果是医院必须生财有道来抵消其运作成本。而医院的主要收入道

16、来抵消其运作成本。而医院的主要收入来自于诊断与治疗，因此存在着过度检查来自于诊断与治疗，因此存在着过度检查与过度治疗的利益动机。与过度治疗的利益动机。Chinas health-system reforms cannot be successful without reforming the social and economic status of doctors.Chinese doctors should be involved more in shaping health policy,by giving voice to their own experiences and const

17、ructive ideas about the health system.如果忽视医生的社会与经济地位的改革，如果忽视医生的社会与经济地位的改革，中国的卫生体制改革是不会成功的。中国的卫生体制改革是不会成功的。中中国医生应该就自己的经历而畅所欲言、为国医生应该就自己的经历而畅所欲言、为医疗卫生系统的发展振兴建言献策，更多医疗卫生系统的发展振兴建言献策，更多地加入到卫生政策的制定中来。地加入到卫生政策的制定中来。医心、医术、医务、医心、医术、医务、医书、医书、医生、医患医生、医患新新病历书写基本规范病历书写基本规范的特点的特点六大变化六大变化病历书写基本规范病历书写基本规范比较比较 2002

18、2002年年规范规范与与20102010年年规范规范比较比较条款：旧（条款：旧（4 4章章3636条）；条）；新新 5 5章章3838条条字数：旧字数：旧 63066306字字 ；新新 82668266字字内容：增加；有六大变化内容：增加；有六大变化 六大变化（特点）六大变化（特点）o基本原则：增加基本原则：增加“规范规范”。o病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。病历修改中的签名、写日期的要求有所变化。o知情同意书签署的要求知情同意书签署的要求o新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻新增加急诊留观记录、有创诊疗操作记录、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清醉术前访视记录、手术安全核

19、查记录、手术清点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除点记录、麻醉术后访视记录等病历文书。删除了一般患者护理记录、手术护理记录。了一般患者护理记录、手术护理记录。o对病历文书书写提出了一些细节要求。对病历文书书写提出了一些细节要求。o增加了计算机打印病历的要求。增加了计算机打印病历的要求。新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（1 1）o有创诊疗操作记录有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸如胸腔穿刺、腹腔穿刺等腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。的记录。o应当在操作完成后即刻书写。应当在操作完成后即刻书写。o内容

20、包括操作名称、操作时间、操作步骤、内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。者说明，操作医师签名。新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（2 2）o麻醉术前访视记录麻醉术前访视记录是指在麻醉实施前，由是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。记录。o麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。记录。o内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案内

21、容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。写日期。新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（3 3）o手术安全核查记录手术安全核查记录是指由手术医师、麻醉是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、术开始前和病人离室前，共同

22、对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，手术使用物品清点等内容进行核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。输血的病人还应对血型、用血量进行核对。o应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。核对、确认并签字。新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（4 4）o手术清点记录手术清点记录是指巡回护士对手术患者术是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。在手术结束后即时完成。o手术清点记

23、录应当另页书写。手术清点记录应当另页书写。o内容包括患者姓名、住院病历号（或病案内容包括患者姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。和手术器械护士签名等。o取消手术护理记录取消手术护理记录 新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（5 5）o麻醉术后访视记录麻醉术后访视记录是指麻醉实施后，由麻是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。的记录。o麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中麻醉术后

24、访视可另立单页，也可在病程中记录。记录。o内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。并填写日期。新增加的病程记录文件（新增加的病程记录文件（6 6）o护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患护理记录取消了一般患者护理记录，保留危重患者护理记录者护理记录o病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医病重（病危）危重患者护理记录是指护士根据医嘱

25、和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。的客观记录。o病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。护理特点书写。o内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。分钟。原有病程记录文件增加的内容（原

26、有病程记录文件增加的内容（1 1）o首次病程记录首次病程记录n病例特点、拟诊讨论、诊疗计划病例特点、拟诊讨论、诊疗计划o日常病程记录日常病程记录 n病情稳定的患者，至少病情稳定的患者，至少3 3天记录一次病程记录，天记录一次病程记录，取消慢病取消慢病5 5天一次的要求天一次的要求o术前小结术前小结n记录手术者术前查看患者相关情况记录手术者术前查看患者相关情况 原有病程记录文件增加的内容（原有病程记录文件增加的内容（2 2）o疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡疑难病例讨论记录、术前讨论记录、死亡病例讨论记录病例讨论记录n具体具体讨论意见及讨论意见及主持人小结意见主持人小结意见 o会诊记录有会诊

27、时间要求会诊记录有会诊时间要求n常规常规4848小时，急会诊小时，急会诊1010分钟分钟n会诊结束后即刻完成会诊记录会诊结束后即刻完成会诊记录o麻醉记录麻醉记录n有具体项目要求有具体项目要求新增加的知情同意文件（新增加的知情同意文件（1 1）o麻醉同意书麻醉同意书是指麻醉前是指麻醉前,麻醉医师向患者麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况告知拟施麻醉的相关情况,并由患者签署并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。是否同意麻醉意见的医学文书。o内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患

28、者基础疾病及可能对麻醉产生醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。师签名并填写日期。新增加的知情同意文件（新增加的知情同意文件（2 2）o输血治疗知情同意书输血治疗知情同意书是指输血前，经治医是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。签署是否同意输血的医学文书。o输血治疗知情同意书内容包括患者

29、姓名、输血治疗知情同意书内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。署意见并签名、医师签名并填写日期。新增加病危（重）通知书新增加病危（重）通知书o病危（重）通知书病危（重）通知书是指因患者病情危、重是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。知病情，并由患方签名的医疗文书。o内容包括患者姓

30、名、性别、年龄、科别，内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。师签名并填写日期。o一式两份，一份交患方保存，另一份归病一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。历中保存。打印病历内容及要求（打印病历内容及要求（31313333）o打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印病历是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历（如打印的病历（如WordWord文档、文档、WPSWPS文档等）。文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。时打印，由相应医

31、务人员手写签名。o医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。符合病历保存期限和复印的要求。o打印病历编辑过程中应当按照权限要求进打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。得修改。其他其他o特殊检查、特殊治疗的含义依按照特殊检查、特殊治疗的含义依按照医疗机构管医疗机构管理条例实施细则理条例实施细则。n特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断、特殊检查、特殊治疗：是指具有下列情形之一的诊断

32、、治疗活动：（治疗活动：（1 1）有一定危险性，可能产生不良后果）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；（的检查和治疗；（2 2）由于患者体质特殊或者病情危）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；（查和治疗；（3 3）临床试验性检查和治疗；（）临床试验性检查和治疗；（4 4）收费）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。o电子病历基本规范由卫生部另行制定。电子病历基本规范由卫生部另行制定。o本规范自本规范自20102010年年3 3月月1 1日起施行。日起施行。2002200

33、2年颁布的年颁布的病历书写基本规范（试行）病历书写基本规范（试行）废止。废止。新新病历书写基本规范病历书写基本规范中的中的缺陷与关注点缺陷与关注点病历书写文种、术语病历书写文种、术语o病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。可以使用外文。o一刀切地要求使用中文是错误规定一刀切地要求使用中文是错误规定o少数民族地区应当例外少数民族地区应当例外n宪法宪法第第4 4条第条第4 4款：各民族都有使用和发展款：各民族都有使用和发展自己的语言文字的自由自己的语言文字的自由病历修改（

34、上级医务人员）病历修改（上级医务人员）o上级医务人员有审查修改下级医务人员书写上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。的病历的责任。o与过去相比，没有签字和注明修改日期的要与过去相比，没有签字和注明修改日期的要求求o为了避免日后纠纷和争议，我们建议为了避免日后纠纷和争议，我们建议n保持原记录清晰可辨保持原记录清晰可辨n应当签名、注明修改日期应当签名、注明修改日期日期与时间写法日期与时间写法o病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用间，采用2424小时制记录。小时制记录。n病历各项记录必须有完整日期，按病历各项记录必须有完整日期，按“年、月

35、、年、月、日日”顺序填写顺序填写o2010.01.27 2010-03-052010.01.27 2010-03-05n急诊、抢救等记录应注明至急诊、抢救等记录应注明至“时、分时、分”o中午中午1212点表示为点表示为1212：0000，中午，中午1212点点3030分记为分记为1212：3030o午夜午夜1212点表示为点表示为2424：0000，夜间，夜间1212点点3030分记为次日的分记为次日的0 0：30 30 o新新规范规范法律措辞明显不严谨法律措辞明显不严谨o立规者实际没有太多注意法律变化立规者实际没有太多注意法律变化o不注意就会掉入无心挖掘的不注意就会掉入无心挖掘的“陷阱陷阱”

36、申请会诊习惯问题申请会诊习惯问题o规范规范分普通会诊和急会诊分普通会诊和急会诊o急会诊是指急会诊是指1010分钟内必须到场的分钟内必须到场的“抢救抢救”会诊会诊o某些医生有在会诊申请单上写某些医生有在会诊申请单上写“急急”字的习惯字的习惯o一个一个“急急”字可能值几十万字可能值几十万关于打印病历的警示关于打印病历的警示o打印病历不被承认是电子病历打印病历不被承认是电子病历o对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打对打印病历的书写要求等同于纸面病历（没有打印出来就等于没写！）印出来就等于没写！）o打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（打印病历要手写签名（包括医嘱单吗？）（3131）o“已完成录

37、入打印并签名的病历不得修改已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么怎么理解？（理解？（3333）医疗投诉管理办法新规定提示第15条第二款：医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。但现实中很难做的“及时完整准确”，可能形成争议病历书写存在的病历书写存在的常见问题常见问题病历质量问题病历质量问题v入院记录由实习大夫书写入院记录由实习大夫书写;v存在住院医师替主治医师和主任医师签字的情况存在住院医师替主治医师和主任医师签字的情况;v实习大夫书写的大量病程记录无上级医师审核修实习大夫书写的大量病程记

38、录无上级医师审核修改并签名改并签名;v病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个病程记录没有医师签名，主治医师查房只盖一个戳，有的医学术语应用不规范戳，有的医学术语应用不规范;v有的病历只有有的病历只有“初诊初诊”，没有，没有“确诊确诊”及及“补充补充诊断诊断”；v出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填出院已一周以上的出院病历，病案首页空白未填写写;v个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单个别病房疑难病例讨论记录内容过于简单;v死亡病例讨论内容也过于简单死亡病例讨论内容也过于简单,没有进行讨论没有进行讨论;v病历里无手术病人的术前小结和术前讨论病历里无手术病人的术前小结和术前讨论;v对给患者

39、所进行的化验检查结果在病历中没有结对给患者所进行的化验检查结果在病历中没有结合病情进行分析合病情进行分析;v病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采病程记录里没有反映会诊意见，主诊医师是否采用了会诊意见没有体现用了会诊意见没有体现;v病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，病历格式不规范，有的医院病历格式印刷不规范，还有的医院病历中各部分位置不正确还有的医院病历中各部分位置不正确;v书写表达不准确，语言不精炼书写表达不准确，语言不精炼;v用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻用圆珠笔和复写纸书写重要记录（手术记录、麻醉前谈话等）醉前谈话等）;v病历有刀刮痕迹；病历有刀刮痕迹；v装订不

40、规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打装订不规范，显得零乱（用纸不统一，手写与打印并存）；印并存）；v电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行电子病历签名不及时或未签名，医嘱录入与执行不统一；不统一；v电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手电子病历的表格不统一，部分电子病历未作到手写、印章双签。写、印章双签。v病案管理不到位病案管理不到位,医院病历内容发生重大缺失，部医院病历内容发生重大缺失，部分病历资料没有列入病案中分病历资料没有列入病案中;总的归纳为总的归纳为:v前后矛盾，出入很大；前后矛盾，出入很大；v任意修改或涂改；任意修改或涂改；v事故发生后补记或加记；事故发生后补记或加记；v删

41、改或伪造；补写遗失病历。删改或伪造；补写遗失病历。v填写项目不全填写项目不全 ；v诊断填写不准确，不严密或遗漏；诊断填写不准确，不严密或遗漏；v病历资料收集不实；病历资料收集不实；v病历书写不一致病历书写不一致;v病历描述不准确病历描述不准确 ；v病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等病历书写人签名不规范，漏签、代签、补签等 。“病历问题病历问题”的负作用的负作用法院不作为采信证据法院不作为采信证据官司败诉官司败诉患者怀疑病历作假患者怀疑病历作假医疗事故争议医疗事故争议社会不相信医生社会不相信医生有损医院形象有损医院形象新形势下病历书写要求新形势下病历书写要求1 1符合新病历书写基本规范的要求符合新的法律要求符合医院评审中质量追踪的要求客观、真实、准确、严谨、规范新形势下病历书写要求新形势下病历书写要求2 2医学功底医学功底法学功底法学功底文学功底文学功底文字功底文字功底