第三节 眩晕(精品).ppt

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1、第节第节 眩晕眩晕 一、概述一、概述 1 1、定义定义 由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床上见由于风、火、痰、虚、瘀引起清窍失养，临床上见头头晕、眼花晕、眼花为主症的一类病症。为主症的一类病症。眩晕是目眩与头晕的总称，目眩即眼花，两者并眩晕是目眩与头晕的总称，目眩即眼花，两者并见，故统称见，故统称“眩晕眩晕”。轻者，闭目即止；轻者，闭目即止；重者，如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶重者，如坐车船，旋转不定，不能站立，或伴有恶心呕吐汗出，面色苍白，甚则昏倒等症心呕吐汗出，面色苍白，甚则昏倒等症 。本病为临床常见病，多发病，多见于中老年人，本病为临床常见病，多发病，多见于中老年人，亦可发

2、于青年人，可反复发作。亦可发于青年人，可反复发作。眩晕又有眩冒、掉眩、头眩等名称 眩冒：又称冒眩，指昏重而眼前发黑欲 倒的感觉；掉眩：又称眩掉，多因肝风内动，引起眩晕头摇或肢体震颤；头眩：指头部晕昏 。其名目繁多，如妇人产后血晕，直到清代以后医家，对本病的概念比较一致，命名多称“眩晕”。2、历史沿革 眩晕其名目繁多，命名最早见于内经，但名称不一，有“眩仆”、“掉眩”、“眩冒”。对本病的原因及机理从四个方面：1。外邪致病，灵枢大惑论：“故邪中于项，因逢其身之虚入于脑则脑转，脑转则引目急，目急则目眩以转矣”；2。因虚致病，灵枢海论：“髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”；3。气机影响致病，素问六元正经

3、大论：“木郁之发甚则耳鸣旋转”。4。致病之脏腑指肝，素问至真要大论：“诸风掉眩，皆属于肝”，以上四点为眩晕的理论打下基础。后代医家对眩晕的认识，基本上继承内经的观点，尤其是金元以后，对眩晕之病从概念、病因病理以及治法方药等各个方面都有所发展，其学说观点颇不一致，如：风火说，以刘河间为代表，主张眩晕应从风火立论，“诸风掉眩，皆属于肝”：所谓风气甚而头目眩晕者，由风木旺，必是金衰而不能制木，而木复生火，风火皆属阳，多为兼化，阳主乎动，两动相搏，则为之旋转。”痰浊说：以朱丹溪为代表，力倡无痰不作眩，提出湿痰与火痰的不同治法。在丹溪心法头眩中说：“头眩，痰挟气虚并火，治痰为主，挟补气药及降火药。无痰则

4、不作眩，痰因火动，又有湿痰者。”虚损说，以张景岳为代表，主张无虚不作眩，“眩之一证，虚者居其八九，而兼火兼痰者不过十中之一二耳”。综合说，以陈修因为代表，在风、火、痰、虚的理论上，综合各家学说，阐明上列几个因素的相互关系。值得重视的，虞抟医学正传所提出的“血淤致眩”的论点，颇有现实意义，这是对跌仆外伤致眩的认识。关于本病的论治，医学准绳六要头眩颇全面，提出了湿痰、痰火、阴虚、阳虚、气虚、血虚、亡血、风热、风寒等眩晕证型的治法与方药。虽以论痰为主，但其中大多数的理、法、方、药一直有效地指导着临床，清王维德师仲景之法辨治眩晕善用天麻。3、讨论范围 本节讨论的是内伤眩晕，相当与西医中的高血压、低血压

5、、低血糖、贫血、美尼尔氏综合征、脑动脉硬化、椎-基底动脉供血不足、神经衰弱以及某些脑部疾患以眩晕为主症时，均可参考本病辨证论治。二、证候特征：1、头晕目眩轻重不一，轻者仅眼花、头重脚轻或摇晃浮沉感，闭目即止；重者，如坐车船，视物旋转，不能站立，甚则昏仆；2、兼目涩耳鸣，少寐健忘，腰膝酸软：恶心呕吐；面色苍白，汗出肢冷；3、发病频率不一，可一月数次，或一年数次，或数月发作一次，突然起病或逐渐加重；4、舌苔多白腻或黄腻，舌质红，有瘀点瘀斑，脉多弦。三、病因病机（一）病因 1、情志失调 2、饮食不节 3、禀赋因素 4、跌仆损伤（二）病位 病变部位在头脑（清窍）究其病根，应责之于肝脾肾三脏，尤以肝脏为

6、本病之关键。（三）病理1、病机关键：脑髓空虚，清窍失养或痰火上逆，扰动清窍。2、病理变化 头为清阳之会，清空之窍；脑为髓海，元神之府，若邪扰清空，脑失所养，皆可发生眩晕。1 1肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。肝为风木之脏，体阴而用阳，其性刚劲，主动主升。内经内经所谓诸风掉眩，皆属于肝所谓诸风掉眩，皆属于肝”是说眩晕的发生是说眩晕的发生以肝脏以肝脏 病变最多，常以肝阳上亢，上扰清空而发生眩病变最多，常以肝阳上亢，上扰清空而发生眩晕。导致肝阳上亢有以下几种情况：晕。导致肝阳上亢有以下几种情况：素体阳盛之人，谋虑太过，阴阳失其平衡，导致肝素体阳盛之人，谋虑太过，阴阳失其平衡，导致肝阳上

7、亢，上扰清窍，发为眩晕；阳上亢，上扰清窍，发为眩晕；忧郁恼怒太过，肝气郁结，气郁化火，使肝阴暗耗，忧郁恼怒太过，肝气郁结，气郁化火，使肝阴暗耗，风阳升动，阳气上亢，上扰清窍，发为眩晕；风阳升动，阳气上亢，上扰清窍，发为眩晕；肾阴素亏，不能养肝，所谓水不函木，木少滋荣，肾阴素亏，不能养肝，所谓水不函木，木少滋荣，肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕；肝阴不足，肝阳上亢，上扰清窍，发为眩晕；2肾为先天之本，藏精生髓，又脑为髓海，髓海有余则轻劲有力，髓海不足则脑转耳鸣、胫酸眩冒。而脑髓的有余或不足，全靠肾精的充足与否，若先天不足，肾阴不充；若年老体衰，肾精亏虚，精关不固，滑泄无度，均使肾精亏耗，髓

8、海失养，上下俱虚，发生眩晕。3脾为后天之本，主运化，气血生化之源。若饮食不节，肥甘厚味太过，损伤脾胃，健运失司，以至水谷不能化生精微，聚湿生痰，痰湿中阻，则清阳不降，痰浊上扰清空，发为眩晕。4 4忧思劳倦，损伤脾胃，或年老脾胃素虚，不能健运水忧思劳倦，损伤脾胃，或年老脾胃素虚，不能健运水谷、化生气血，以致气血两虚，气虚清阳不展，血虚则谷、化生气血，以致气血两虚，气虚清阳不展，血虚则脑失所养，皆能发生眩晕。脑失所养，皆能发生眩晕。亦有久病不愈，耗伤气血；或失血之后，虚而不复，亦有久病不愈，耗伤气血；或失血之后，虚而不复，血虚日久，阴损及阳，则致气随血耗；或有气虚不足，血虚日久，阴损及阳，则致气随

9、血耗；或有气虚不足，血失所统，阳损及阴，使气血两虚，气虚清阳不振，清血失所统，阳损及阴，使气血两虚，气虚清阳不振，清阳不升，血虚则阳无所附，脑失所养，均导致眩晕。阳不升，血虚则阳无所附，脑失所养，均导致眩晕。5 5此外，跌仆坠损，头脑外伤，淤血停留，阻滞经脉，此外，跌仆坠损，头脑外伤，淤血停留，阻滞经脉，气血运化不畅，髓海荣养不足，清窍失养，发生眩晕；气血运化不畅，髓海荣养不足，清窍失养，发生眩晕；或淤停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定，上扰清空；或或淤停胸中，迷闭心窍，心神飘摇不定，上扰清空；或妇人产后感邪，恶露不下，血淤气逆，并走与上，迫乱妇人产后感邪，恶露不下，血淤气逆，并走与上，迫乱心神，

10、干扰清窍，发生眩晕。心神，干扰清窍，发生眩晕。3、病理属性 眩晕的病性有虚有实，虚证居多，正如张景岳所谓“虚者居其八九”。虚者如肝肾阴虚，肝风内动；气血亏虚，清窍失养，肾精亏虚，脑髓失充。实者如痰浊阻遏，升降失常；痰火气逆，上犯清窍。4、病理转归 眩晕病理机转相当复杂，但归纳起来，不外虚实二端。实为标，即风、火、痰、淤也；虚为本，即气、血、阴、阳也。故景岳全书眩运：“眩晕一证，人皆称为上盛下虚所致，而不明言其所以痰之故，盖所谓虚者，血与气也，所谓实者，痰涎风火也。”在病理演变过程中，可相互作用，共同为患，相互转化，但临床上以本虚标实多见。病机示意如下：素体阳盛肝阳上亢 恼怒忧郁太过气郁化火，耗

11、伤肝阴，风阳升动 肾阴亏虚，肝阴不足肝阳上亢 上述三点上扰清窍 饮食不节损伤脾胃，健运失司水湿化生聚湿生痰痰湿中阻清阳不升，浊阴不降上扰清窍 忧思劳倦，损伤脾胃脾失健运，气血生化乏源 久病不愈气血耗伤上述二点髓海不足，清窍失养 跌扑损伤淤血停留，阻滞经脉气血不畅，血气上逆气血不畅致清窍失养；血气上逆上扰清窍四、诊断和鉴别诊断 诊断要点主症：头晕目眩，视物旋转，轻者，闭目即止，重者如坐车船，恶心呕吐，甚则仆到；伴随症：可伴有恶心呕吐，眼球震颤，耳鸣。耳聋，汗出，面色苍白等；起病缓慢，逐渐加重，易反复发作；查HGB、RBC、测BP、查EKG、脑干诱发电位，眼震电图，颈部X-线，椎-基底动脉血流彩超

12、，经颅多普勒等，有条件者可做CT、MRI检查以排除颅内肿瘤、血液病等。鉴别诊断 中风：以卒然昏仆，不省人事，伴有口舌歪斜，半身不遂，失语；或不经昏仆，仅以涡斜为特征。有时，眩晕为中风之先兆，但眩晕无口眼歪斜，半身不遂，失语等症。厥证：以突然昏仆，或伴有四肢厥冷为特点。发作一般是短时间内苏醒，醒后无偏瘫，失语等症状，严重者可 一厥而不复醒。眩晕发作的重症可 昏仆，但无意识障碍。痫病：以突然仆到，昏不知人，口吐白沫，两目上视，四肢抽搐，或口中如作猪羊叫声，移时苏醒，醒后一如常人为 特点。相似点：痫病昏仆发作先兆可有头昏乏力胸闷等症，发作频繁或 日久可有眩晕神疲乏力等。不同点：眩晕的 昏仆不伴意识障

13、碍，口吐白沫，两目上视，口吐白沫，两目上视，抽搐，猪羊叫声等症。五、辨证论治五、辨证论治 1 1、辨证要点：、辨证要点：辨脏腑：病位在清窍，与肝脾肾三脏关系密切。辨脏腑：病位在清窍，与肝脾肾三脏关系密切。肝阴不足，肝郁化火，肝阳上亢肝阴不足，肝郁化火，肝阳上亢-兼见头胀面赤兼见头胀面赤 脾虚气血生化乏源脾虚气血生化乏源-兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣兼见纳呆，呕恶，头重，耳鸣辨虚实辨虚实 新病，体壮者，呕恶，面赤，头胀痛，发作期新病，体壮者，呕恶，面赤，头胀痛，发作期-多多实实 久病，体虚者，体倦乏力，耳鸣如蝉，缓解久病，体虚者，体倦乏力，耳鸣如蝉，缓解期-多虚 面白而肥为气虚多痰 面黑而瘦为有火

14、 病久常虚实夹杂辨标本：风火痰瘀为标，肝肾阴虚，气血不足为本。眩晕常反复发作，病情较长，常与它病同见，使疾病更为错综复杂。如不能分清标本轻重，在治疗上缓急失当，则难以取得预期疗效 a、辨清新病与宿疾的关系，按“急则治其标，缓则治其本”的原则 b、本疾病的演变过程中，有标本轻重之分，如：脾虚生湿，湿聚成痰，痰郁化火，而成痰火重的眩晕，它是以脾虚为本，痰火为标，是本缓标急，当先治痰火之标急，然后治脾虚之本。、治疗原则 补虚泻实，调整阴阳为其原则 治疗方法包括：平肝潜阳，养血补脾，滋肾填精，燥湿祛痰等3、分型论治(1)风阳上扰症状：眩晕耳鸣，头胀痛，遇劳、恼怒加重，肢麻震颤，失眠多梦，腰膝酸软，或颜

15、面潮红，舌红苔黄，脉弦细数。病机：风阳升动，上扰清窍治法：平肝潜阳，滋养肝肾方药：天麻钩藤饮加减 天麻、钩藤、石决明-平肝潜阳而息风 黄芩、栀子-凉肝除烦而清热 牛膝、杜仲、寄生-滋肾养肝 益母草-活血，配牛膝引血下行 茯神、夜交藤-养心安神，与上药配伍，则安神息风之效益彰(2)肝火上炎症状：头晕且痛，目赤口苦，胸胁胀痛，烦躁易怒，少寐多梦，舌红苔黄腻，脉弦数治法：清肝泻火，清热利湿方药：龙胆泻肝汤加减 龙胆草-苦寒，清肝胆实火，除下焦湿热 柴胡、黄芩-上行清肝火 车前、木通、山栀、泽泻-下行而利湿热 生地、当归-滋阴养血，使邪去而正不伤，以防火盛劫阴之弊 便秘者，加大黄、芒硝以通腑泄热；肝火

16、扰动心神，失眠，烦躁者，加磁石、龙齿、珍珠目、琥珀等，清肝热安神；肝阳亢极化风，眩晕急剧，泛泛欲呕，四肢麻木。甚则手足震颤，筋惕肉?，宜加羚羊角、龙骨熄风，珍珠以镇肝熄风，必要时可选用羚羊钩藤汤，凉养熄风，养阴舒络，其组成：羚羊角为主-清肝熄风 桑叶、杭菊-清热养肝 白芍、生地-养阴柔肝而舒络 贝母、竹茹、茯神-清热化痰以安神 诸药合用，热退风熄；若阴虚阳亢，症见腰膝酸软、遗精疲乏，脉弦细数，舌质红者，可用大定风珠，滋阴熄风，其组成：龟板、鳖甲、牡蛎-育阴潜阳 五味配甘草-取其酸甘化阴 鸡子黄-血肉有情之品，滋阴液，熄风阳 生地、白芍、麦冬-养阴柔肝 诸药合用，酸甘化阴，滋液，熄风。服药急性期

17、后症状减轻或缓解期后，平时早晚正常服用杞菊地黄丸，以滋阴养肝。按：肝阳上亢，是眩晕病较多见的一个类型，尤其是中年以上，肝阳亢极化风，可出现眩晕欲仆，泛泛欲呕，此乃中风之先兆，需及时加强治疗，避免中风变证的出现。痰浊上蒙症状：头重如蒙，胸闷恶心，视物旋转，呕吐痰 涎，少食多寐，舌苔白腻，脉弦滑或濡。病机：痰浊蒙蔽清阳，阻滞中焦治法：燥湿祛痰，健脾和胃方药：半夏白术天麻汤加减 法夏、陈皮-燥湿祛痰 白术-健脾化湿 天麻、蔓荆-熄风止头眩 茯苓、生姜、大枣-健脾和胃，调和诸药加减：a若眩晕较甚，呕吐频作者，可加代赭石、旋覆花、胆南星之类以除痰降逆，加云苓、泽泻、车前等淡渗利湿之品；b若胸闷不食，加白

18、蔻仁、砂仁、化浊开胃 c耳鸣重听加生葱、石蒲黄通阳开窍；d脾虚生痰者，用六味地黄汤加黄芪、竹茹、胆南星、白芥子等；e寒饮内停者，用苓桂术甘汤加干姜附子白芥以温阳化饮；f痰郁化火者，宜温胆汤加黄连、黄芩、天竺黄等。气血亏虚症状：头晕目眩，动则加剧，遇劳即发，面色恍白，唇中不华，神疲乏力，心悸少寐，舌淡苔薄白，脉细弱病机：气血不足，清窍失养治法：补养气血，健运脾胃方药：归脾汤加减 若中气不足、清阳不升，纳少神疲、便溏下坠，则用补中益气汤；自汗易感者，加黄芪、防风、浮小麦益气固表敛汗；脾虚湿重加苍术、薏米、炒扁豆健脾燥湿。（5）肾精不足症状：眩晕久不愈，腰酸膝软，健忘，两目干涩，遗精滑泄，耳鸣颧红，

19、咽干，五心烦热，舌红少苔，脉细数。病机：肾精亏虚脑失所养治法：滋养肝肾益精填髓方药：左归丸加减 熟地、山茱萸、山药-滋阴补肾 枸杞子、菟丝子-补益肝肾 鹿角霜-助肾气 牛膝-强肾益精，引药入肾 龟板胶-滋阴降火，补肾壮骨加减：阴虚生内热者，加炙鳖甲、知母、黄柏、丹 皮；心肾不交，加阿胶、鸡子黄、酸枣仁、柏子仁。瘀血阻窍 症状：眩晕头痛，兼见健忘失眠、心悸、耳鸣、耳聋，精神不振，面唇紫暗，舌有瘀点瘀斑，脉弦涩或细涩。治法：去瘀生新，通窍活络 方药：通窍活血汤（赤芍、川芎、桃仁、红花、麝香、老葱、黄酒、大枣）加减 a、若气虚，身体乏力，少气自汗，宜加黄芪，重用30-60克。b、兼寒凝，畏寒肢冷，可

20、加附子、桂枝以温经活血；c、若夹虚热内生，骨蒸劳热，肌肤夹错，应重用地黄，去柴胡、枳壳、桔梗，加丹皮、知母以养阴清热祛瘀生新。六、转归预后 治不及时，成耳聋、失明、中风。七、预防与调摄 预防：增强人体正气，避免和消除能导致发病的各种内外因素。1、坚持适当体育锻炼，太极拳八段绵气功等对预防和治疗眩晕都有较好作用；2、保持心情舒畅乐观。防止七情内伤；3、注意劳逸结合，避免脑力、劳力过劳，节房事，切忌纵欲过度；4、饮食有节，忌暴饮暴食，过食肥甘厚味或过咸伤肾之品，戒除烟酒；5、避免突然强力的头部运动，可减少某些眩晕证的发生。眩晕发病时及时治疗，适当休息，症状重要卧床有人陪伴住院治疗，以免发生意外，特

21、别注意生活及饮食的调理等。附：一。高血压病（血压14090）是常见病，中医辨证治疗，重点在于调整机体阴阳平衡，以期从根本上解除高血压病发生发展的内在原因。主要药物降压药：利尿剂、-受体阻滞剂、钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂 1、降压汤（滋养肝肾、养肝熄风、除疲祛谈瘀）生地2525克克 酸枣仁25 25 白芍3030克克 毛冬青3030克克 天麻1515克克 钩藤1818克克 水煎服日一剂 七天一疗程 2、平肝活络汤（平肝潜阳、活血通络）钩藤2020克克 夏枯草3030克克 杜仲1515克克 地龙1010克克 菊花1010克克 川芎1010克克 牛膝2020克克红花1212克克 加减：

22、血脂高：白僵蚕1010克克 桑寄生2020克克 湿热盛：黄芩2020克克 鬼针草3030克克 每日一剂水煎分两次服 3、耳贴疗法（主治高血压眩晕）心、肝、肾、肾上腺降压，脑枕、交感、内分泌、皮质下降压沟 用胶皮膏、王不留行贴敏感点，两天换一次，每日按压耳贴数次，12次为一疗程二、低血压（收缩压90mmhg，舒张压60mmhg）分三种：无症状、有症状、体位性（直立性）病机：气血亏虚，脏腑功能低下，髓海不足为主，常用益气补血温阳法扶正升压汤：党参10-40克 黄芪10-60克 生地10-30克 麦冬15-60克 五味子10-40克 陈皮10-20克 枳壳10-30克 肉桂5-15克 炙甘草10-3

23、0克 加减：食少便溏、畏冷怕寒加鸡内金2020克克、干姜1515克克、附子1515克克 脾不统血而失血加阿胶10-3010-30克克 、三七10-3010-30克克 心悸、失眠加夜交藤15-3015-30克克 、枣仁15-3015-30克克 头痛者加川芎15-3015-30克克 三、脑动脉硬化 是由于脑动脉粥样硬化、细小动脉硬化及微小动脉脂质玻璃样变性-脑实质供血不足-脑机能障碍的症候群严重-痴呆综合征、自主性延髓麻痹综合征，震颤麻痹等。临床以补益心脾、滋养肝肾，辅以活血通脉、燥湿化痰，益气聪明汤治疗。益气聪明汤 生黄芪1515克克 太子参1515克克 蔓荆子1010克克 赤勺1010克克 白

24、芍1010克克 升麻4 4。5 5克克 炙甘草4 4。5 5克克 黄柏6 6克克 葛根1515克克 水煎服日一剂 对眩晕、健忘（提高记忆力）较好四、椎基底动脉供血不足 又称颈动脉型眩晕症，是颈椎综合征的一个类型 椎基底动脉供血不足-一侧/两侧脑供血不足，脑缺氧等治疗：卧床休息、括管等对症治疗 中药多用益气活血、祛痰熄风等法定眩汤治疗 天麻10克 桃仁10克 赤芍10克 法夏10克 生龙骨20克 生牡蛎20克 川芎6克 葛根12克 痰火上扰加钩藤、白蒺藜各10克 痰湿中阻加泽泻12克、南星10克 气血亏虚加黄芪20克、当归10克 呕吐严重加竹茹10克、代赭石20克五、眩晕病（美尼尔氏病）由于内耳膜迷路水肿所引起以自身/周围景物旋转性平衡感觉失常为主要和突出症状的疾病，原因不明，多由变态反应、内分泌紊乱、感染、激动、劳累、植物神经紊乱等引起 中医认为病因病机是痰浊内停、上蒙清窍所致 加味泽泻汤 泽泻6060克克 白术3030克克 天麻1515克克 菊花1212克克 法夏1010克克 牛膝1212克克 急性期治标，以熄风化痰泻火 加味温胆汤 姜竹茹10克 姜法夏10克 陈皮10克 云苓10克 炙甘草10克 枳实45克 葛根15克 丹参15克 钩藤15克 生磁石15克 谢 谢!