稳定型心绞痛(精品).ppt

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1、ST段上抬急性心肌梗死指南要点（一）急诊疑似（一）急诊疑似AMIAMI患者患者 应在应在1010分钟内完成临床检查和分钟内完成临床检查和1818导联导联ECGECG。AMIAMI的实验室检查包括：血清心肌损伤标志物（不的实验室检查包括：血清心肌损伤标志物（不必等结果，先行再灌注治疗）、全血常规、血凝必等结果，先行再灌注治疗）、全血常规、血凝国际标准化比值（国际标准化比值（INRINR）、激活凝血酶原时间）、激活凝血酶原时间（aPTTaPTT）、电解质和）、电解质和MgMg+、血糖和肾功能及血、血糖和肾功能及血脂全套。脂全套。（二）急症常规处理（二）急症常规处理 1.1.所有急性缺血性患者，应给

2、氧、建立静脉通所有急性缺血性患者，应给氧、建立静脉通道和持续道和持续ECGECG监测。应进行持续的心电血压和血监测。应进行持续的心电血压和血氧饱和度监测，已发现可能出现的低氧血症、血氧饱和度监测，已发现可能出现的低氧血症、血液动力学异常和心律失常等。液动力学异常和心律失常等。2.2.对所有拟诊急性缺血性胸痛患者，在到达急症室对所有拟诊急性缺血性胸痛患者，在到达急症室1010分钟内必须做一份分钟内必须做一份ECGECG并且予以分析解释。并且予以分析解释。3.3.给氧的建议给氧的建议 无并发症应采用鼻导管给氧，有左无并发症应采用鼻导管给氧，有左心衰、肺水肿或有机械并发症者可与面罩给氧，心衰、肺水肿

3、或有机械并发症者可与面罩给氧，严重低氧血症者应给予气管插管并机械通气。严重低氧血症者应给予气管插管并机械通气。4.4.镇痛镇痛 硫酸吗啡硫酸吗啡2 24mg4mg静注。静注。5 5 1515分钟后可分钟后可重复给药，剂量可增至重复给药，剂量可增至2 2 8mg8mg；由于非类固醇；由于非类固醇类抗感染药（类抗感染药（NSAIDNSAID）增加死亡、再梗、高血压、）增加死亡、再梗、高血压、心衰及心肌破裂危险，故在发生急性心衰及心肌破裂危险，故在发生急性STEMISTEMI时应时应停用停用NSAIDNSAID，阿司匹林除外。，阿司匹林除外。5.5.对静脉硝酸甘油的建议对静脉硝酸甘油的建议在在AMI

4、AMI并且有充血性心力衰竭、大面积前壁梗死、并且有充血性心力衰竭、大面积前壁梗死、持续性缺血或高血压的患者发病后的持续性缺血或高血压的患者发病后的24 24 2828小小时。时。在有复发性性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使在有复发性性心绞痛或持续性肺充血的患者连续使用用4848小时以上。小时以上。收缩压收缩压90mmHg90mmHg或严重心动过缓（或严重心动过缓（5050次次/分）分）的患者禁用。的患者禁用。6.6.抗血小板治疗建议抗血小板治疗建议AMIAMI如无禁忌证应立即给予阿司匹林，第如无禁忌证应立即给予阿司匹林，第1 1天给予阿天给予阿司匹林司匹林150 150 300mg300mg，

5、以后每天使用同样剂量。，以后每天使用同样剂量。无论是否接受溶栓再灌注治疗，无论是否接受溶栓再灌注治疗，STEMISTEMI患者均需在患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（7575岁以下给予岁以下给予首剂负荷量首剂负荷量300mg300mg，之后口服，之后口服75mg/d75mg/d），至少应），至少应用用1414天。天。7.7.体阻滞剂应用的建议体阻滞剂应用的建议心衰、低心输出量、心源性休克危险增加和其他心衰、低心输出量、心源性休克危险增加和其他 受受体阻滞剂相对禁忌证（体阻滞剂相对禁忌证（PRPR间期间期0.240.24秒、秒、/度度传导阻滞、哮喘发作或反

6、应性气道疾病传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病）的患者，）的患者，应在应在2424小时内开始口服小时内开始口服 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。STEMISTEMI发生发生2424小时内有早期禁忌证的患者应再评小时内有早期禁忌证的患者应再评价价 受体阻滞剂是否可用于二级预防。受体阻滞剂是否可用于二级预防。重度左室衰竭患者应使用重度左室衰竭患者应使用 受体阻滞剂作为二级预受体阻滞剂作为二级预防，并逐渐加量。防，并逐渐加量。8.8.阿托品的建议阿托品的建议 缓慢心律失常多出现于下壁心肌缓慢心律失常多出现于下壁心肌梗死，当发生窦性心动过缓、房室传导阻滞和室梗死，当发生窦性心动过缓、房室传导阻滞和室性

7、停搏时，可给予阿托品性停搏时，可给予阿托品0.5 0.5 1.0mg1.0mg静脉注射，静脉注射，必要时必要时3 3 5 5分钟间隔应用，总量分钟间隔应用，总量2.5mg2.5mg。9.9.饮食和通便饮食和通便 AMIAMI患者应禁食至胸痛消失，由流患者应禁食至胸痛消失，由流食、半流食逐渐过渡到低盐低脂饮食。心肌梗死食、半流食逐渐过渡到低盐低脂饮食。心肌梗死患者防止便秘，避免用力排便导致心律失常或是患者防止便秘，避免用力排便导致心律失常或是心脏破裂等。心脏破裂等。（三）再灌注治疗的选择（三）再灌注治疗的选择1.STEMI1.STEMI患者就诊于可行经皮冠脉介入治疗（患者就诊于可行经皮冠脉介入治

8、疗（PCIPCI）的医院时，应在就诊的医院时，应在就诊9090分钟内行直接分钟内行直接PCIPCI。2.STEMI2.STEMI患者就诊于不具备患者就诊于不具备PCIPCI能力的医院，且不能能力的医院，且不能在在9090分钟内转入分钟内转入PCIPCI中心实施中心实施PCIPCI时，应在入院时，应在入院3030分钟内接受溶栓治疗，除非具有禁忌证。分钟内接受溶栓治疗，除非具有禁忌证。3.3.溶栓治疗的适应证溶栓治疗的适应证STST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高0.1mV0.1mV以上），时间（以上），时间（1212小时），年龄小时），年龄7575岁。岁。束支

9、传导阻滞（影响束支传导阻滞（影响STST段分析）和提示段分析）和提示AMIAMI的病的病史。史。（四）紧急有创治疗策略和挽救性（四）紧急有创治疗策略和挽救性PCIPCI已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者，建议采用已行溶栓治疗并具有以下任一情况的患者，建议采用冠状造影并拟行冠状造影并拟行PCIPCI或急诊冠脉搭桥术（或急诊冠脉搭桥术（CABGCABG）的治疗策略：的治疗策略：7575岁适宜血运重建的心源性休岁适宜血运重建的心源性休克患者；克患者；重度充血性心力衰竭和（或）肺水肿；重度充血性心力衰竭和（或）肺水肿；导致血流动力学紊乱的室性心律失常。导致血流动力学紊乱的室性心律失常。（五）住院治疗

10、（五）住院治疗1.1.漂浮导管监测血液动力学漂浮导管监测血液动力学严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿。严重或进行性充血性心力衰竭或肺水肿。心源性休克或进行性低血压心源性休克或进行性低血压AMIAMI机械并发症，例如室间隔穿孔、乳头肌破裂或机械并发症，例如室间隔穿孔、乳头肌破裂或心包填塞。心包填塞。2.2.监测动脉内血压监测动脉内血压严重低血压（动脉收缩压严重低血压（动脉收缩压 80mmHg80mmHg）和心源和心源性休克的患者性休克的患者 。使用血管收缩药物的患者。使用血管收缩药物的患者。3.3.对心律失常的预防与处理对心律失常的预防与处理阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速 对于出现快速

11、心室率的对于出现快速心室率的患者必须积极处理。患者必须积极处理。可根据临床情况选用维拉帕米、硫氮唑酮或美可根据临床情况选用维拉帕米、硫氮唑酮或美托洛尔静脉用药。托洛尔静脉用药。如同时合并心力衰竭、低血压者可用直流电复如同时合并心力衰竭、低血压者可用直流电复律或心房起搏治疗，洋地黄制剂有效，但起效时间律或心房起搏治疗，洋地黄制剂有效，但起效时间较慢。较慢。心房扑动火心房颤动 严重血流动力学障碍包括低血压、脑供血不足严重血流动力学障碍包括低血压、脑供血不足或心力衰竭以及难治性缺血的患者应行同步电复或心力衰竭以及难治性缺血的患者应行同步电复律。律。血流动力学稳定的患者临床应以减慢心室率为血流动力学稳

12、定的患者临床应以减慢心室率为主。如无禁忌证可选用主。如无禁忌证可选用 受体阻滞剂。有心功能不受体阻滞剂。有心功能不全的患者应首选洋地黄制剂。在治疗无效时或临全的患者应首选洋地黄制剂。在治疗无效时或临床有禁忌证并且心功能正常者可用维拉帕米或是床有禁忌证并且心功能正常者可用维拉帕米或是硫氮唑酮静脉用药。胺碘酮对于控制房颤，复律硫氮唑酮静脉用药。胺碘酮对于控制房颤，复律后维持窦性心律均有重要价值，对临床上无左心后维持窦性心律均有重要价值，对临床上无左心功能不全、支气管功能不全、支气管 或房室传导阻滞的患者，静或房室传导阻滞的患者，静脉使用脉使用 受体阻滞剂，降低心室率。加速洋地黄化，受体阻滞剂，降低

13、心室率。加速洋地黄化，降低心室率和改善心功能。降低心室率和改善心功能。室性心动过速、心室颤动室性心动过速、心室颤动 心室颤动应当使用非同步电除颤，起始电量为心室颤动应当使用非同步电除颤，起始电量为200J200J。如果不成功，第二次电击可给予。如果不成功，第二次电击可给予200 200 300J300J，必要时可给予第三次电击，能量为，必要时可给予第三次电击，能量为300J300J。对持续性（对持续性（3030秒或引起血流动力学改变）多秒或引起血流动力学改变）多形性室性心动过速，应当用非同步电除颤，起始形性室性心动过速，应当用非同步电除颤，起始能量为能量为200J200J。如不成功，第二次电击

14、可给予。如不成功，第二次电击可给予200 200 300J,300J,必要时可给予第三次电击，能量为必要时可给予第三次电击，能量为360J360J。对持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、对持续性单形室性心动过速伴心绞痛、肺水肿、低血压低血压(90mmHg)90mmHg)，可以使用同步电除颤治疗，可以使用同步电除颤治疗，起始能量为起始能量为100J100J。如果不成功，可提高除颤能量。如果不成功，可提高除颤能量。对持续单型室性心动过速不伴心绞痛、肺水肿对持续单型室性心动过速不伴心绞痛、肺水肿或低血压或低血压(90mmHg)90mmHg)，应选择下述一种药物治疗。，应选择下述一种药物治疗。a

15、a利多卡因：快速静脉注射利多卡因：快速静脉注射1 1 1.5mg/kg1.5mg/kg，需要时，需要时每每5 5 1010分钟补充量为分钟补充量为0.5 0.5 0.75mg/kg0.75mg/kg，达到，达到最大负荷剂量最大负荷剂量3mg/kg3mg/kg，然后静脉滴注，然后静脉滴注2 2 4mg/min(30 4mg/min(30 50ug/(kg50ug/(kgmin)min)维持量。维持量。b b普鲁普鲁卡因酰胺：静脉注射负荷量卡因酰胺：静脉注射负荷量20 20 30mg/min30mg/min，直，直到到12 12 17mg/kg17mg/kg，之后静脉滴注，之后静脉滴注1 1 4m

16、g/min4mg/min。c c乙胺碘呋酮：乙胺碘呋酮：1010分钟内静脉注射分钟内静脉注射150mg150mg，然后，然后1.0mg/min1.0mg/min静脉维持静脉维持6 6小时，再给予维持量小时，再给予维持量0.5mg/min0.5mg/min。AMIAMI并缓慢性心律失常与传导阻滞并缓慢性心律失常与传导阻滞 对使用阿托品的建议：对使用阿托品的建议：a a有症状的窦性心动过缓有症状的窦性心动过缓（5050次次/分并且伴低血压、缺血或逸搏室性心分并且伴低血压、缺血或逸搏室性心律失常）。律失常）。b b心室停搏。心室停搏。C C有症状性房室结水平房有症状性房室结水平房室传导阻滞（室传导阻

17、滞（度度型或型或度伴窄度伴窄QRSQRS波群的逸波群的逸搏性心律）。搏性心律）。临时心脏起搏：下列情况应经皮放置电极和主动临时心脏起搏：下列情况应经皮放置电极和主动（按需）经皮起搏：窦性心动过缓（按需）经皮起搏：窦性心动过缓（5050次次/分）分）伴有低血压症状（收缩压伴有低血压症状（收缩压 80mmHg80mmHg）和药物治）和药物治疗无效；莫氏疗无效；莫氏型型度房室传导阻滞；度房室传导阻滞；度房室传度房室传导阻滞；双侧束支传导阻滞（交替性束支传导阻滞导阻滞；双侧束支传导阻滞（交替性束支传导阻滞或或RBBBRBBB和交替性左前分支传导阻滞、左后分支传和交替性左前分支传导阻滞、左后分支传导阻滞

18、）；新发或年龄无关的导阻滞）；新发或年龄无关的LBBBLBBB、LBBBLBBB左前左前分支传导阻滞、分支传导阻滞、RBBB RBBB 左后分支阻滞；左后分支阻滞；LBBBLBBB或或RBBBRBBB和和度房室传导阻滞。度房室传导阻滞。（六）其他药物治疗（六）其他药物治疗1.1.抗血小板治疗抗血小板治疗 AMIAMI急性期，阿司匹林使用剂量应在急性期，阿司匹林使用剂量应在150 150 300mg/d300mg/d之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹之间，首次服用时应选择水溶性阿司匹林，或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。林，或肠溶阿司匹林嚼服以达到迅速吸收的目的。3 3天后改为小剂量天后改

19、为小剂量50 50 150mg/d150mg/d维持。维持。无论是否接受溶栓再灌注治疗，无论是否接受溶栓再灌注治疗，STEMISTEMI患者均患者均需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（口服需在阿司匹林基础上联合氯吡格雷治疗（口服75mg/d75mg/d），氯吡格雷至少应用），氯吡格雷至少应用1414天。拟行天。拟行CABGCABG者应于术前至少者应于术前至少5 5天（最好天（最好7 7天）停用氯吡天）停用氯吡格雷，除非紧急血运重建的益处超过出血的风险。格雷，除非紧急血运重建的益处超过出血的风险。2.2.抗凝治疗抗凝治疗 溶栓再灌注治疗者应至少接受溶栓再灌注治疗者应至少接受4848小时小时抗凝治

20、疗，最好于住院期间一直使用，最长抗凝治疗，最好于住院期间一直使用，最长8 8天天【4848小时以后的抗凝，由于长期应用普通肝素小时以后的抗凝，由于长期应用普通肝素（UFHUFH）可引起血小板减少，故推荐使用）可引起血小板减少，故推荐使用UFHUFH以以外的药物。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。外的药物。可将疗效确定的抗凝方案归纳为三种。UFHUFH（静脉负荷量（静脉负荷量60U/kg60U/kg，最大，最大4000U4000U），），而后静注而后静注12U/12U/（kgkghh），最大），最大1000U/h1000U/h，调整，调整部分凝血活酶（部分凝血活酶（APTAPT）时间为正常值的）

21、时间为正常值的1.5 1.5 2.02.0倍（约倍（约50 50 70 70秒）。秒）。依诺肝素（血清肌酐男依诺肝素（血清肌酐男性性 2.5mg/dl2.5mg/dl、女性、女性 2.0mg/dl2.0mg/dl）应用于）应用于7575岁的患者，静脉负荷量岁的患者，静脉负荷量30mg30mg，1515分钟后每分钟后每1212小时予以皮下注射小时予以皮下注射1.0mg/kg1.0mg/kg；7575岁的患者，无需静脉负荷量，皮下注射量减至每岁的患者，无需静脉负荷量，皮下注射量减至每1212小时小时0.75mg/kg0.75mg/kg。无论年龄，如治疗时肌酐清除率。无论年龄，如治疗时肌酐清除率30

22、mg/min30mg/min，皮下注射剂量应为每，皮下注射剂量应为每2424小时小时1.0mg/kg1.0mg/kg。硫达肝素钠（硫达肝素钠（fondaparinuxfondaparinux）(血清肌酐血清肌酐3.0mg/dl)3.0mg/dl)：静脉负荷量：静脉负荷量2.5mg2.5mg，而后每天，而后每天1 1次次皮下注射皮下注射2.4mg2.4mg。对于已接受抗凝、拟行对于已接受抗凝、拟行PCIPCI的患者，可推荐三种方案。的患者，可推荐三种方案。术前使用术前使用UFHUFH者，根据手术需要可予以者，根据手术需要可予以UFHUFH再次静脉负再次静脉负荷量，但同时应考虑血小板蛋汤白（荷量，

23、但同时应考虑血小板蛋汤白（GPGP）b/b/a a受体拮受体拮抗剂的协同抗凝效应；也可应用比伐卢定。抗剂的协同抗凝效应；也可应用比伐卢定。术前使用依术前使用依诺肝素者，如距最后一次皮下注射的时间诺肝素者，如距最后一次皮下注射的时间8 8小时，无需额小时，无需额外给药；如介于外给药；如介于8 8 12小时，则应静脉给予依诺依诺肝素肝素0.3mg/kg0.3mg/kg。术前使用戊糖者，在使用其他具术前使用戊糖者，在使用其他具有抗有抗a a活性的抗凝剂时应考虑是否使用活性的抗凝剂时应考虑是否使用GPGPb b/a a受体拮抗剂。受体拮抗剂。3.3.受体阻滞剂受体阻滞剂 无心衰、低心输出量、心源性休无心衰、低心输出量、心源性休克危险增加（危险因素包括：年龄克危险增加（危险因素包括：年龄7070岁、收缩岁、收缩压压 120mmHg120mmHg、窦性心动过速、窦性心动过速 110110次次/分分钟或心率钟或心率 6060次次/分钟以及距分钟以及距STEMISTEMI症状发作的症状发作的时间较长）和其他时间较长）和其他 受体阻滞剂相对禁忌证（受体阻滞剂相对禁忌证（PRPR间期间期 0.240.24秒、秒、/度传导阻滞、哮喘发作或反应性气道疾病）的患者，应在）的患者，应在2424小时内小时内口服口服 受体阻滞剂治疗。受体阻滞剂治疗。