大师从脾肾入手探讨慢性肾病证治实用课件.ppt

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1、张琪大师从脾肾入手探讨慢性肾病证治一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水一、肺脾肾膀胱三焦与现代医学水液代谢的关系液代谢的关系人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。灵枢灵枢经脉别论经脉别论：“饮入于胃，游溢精气，饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。输膀胱，水精四布，五经并行。”这是对津液的这是对津液的生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布，生成、输布和排泄的阐释。津液的生成与输布，主要由于

2、肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气主要由于肺的通调水道、脾的运化输布、肾的气化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成。化蒸腾和三焦的疏泄决渎完成。肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为肺主通调水道，为水之上源；脾主运化水液，为水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。水液代谢之枢纽；肾司开合，为主水之脏。景景岳全书岳全书：“盖水为至阴，故其本在肾；水化于盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾气，故其表在肺；水惟畏土，故其制在脾”。“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。素问素问灵兰秘典论灵兰秘典论说：说：“三焦者，决渎之三焦者，决渎之

3、官，水道出焉。官，水道出焉。”肾的气化作用和脾的运化功能肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。新陈代谢和吐故纳新的作用。总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。而慢性肾病经大量病历观察肾两脏。而慢性肾病经大量病历观察90%90%以上皆呈以上皆呈现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病现脾肾虚症候，故认为，从脾肾入手是研讨此病之关键。之关键。二、慢性肾病的发生关键在于脾肾二、慢性肾病的发生关键在于脾肾功能失调功能失调从中医学术理论体系入手分析，根

4、据临床经验，从中医学术理论体系入手分析，根据临床经验，总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关，总结出肾病之水肿、蛋白尿、血尿与脾肾相关，其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司，其病机关键为脾、肾功能失调，三焦气化失司，尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始尤其是慢性肾脏病，脾肾阴阳失调贯穿疾病的始终。终。蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精蛋白是人体的精微物质，由脾运化之水谷精微与肾藏之精气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚气化生。蛋白尿的生成，与脾肾两藏虚损密切相关。脾虚不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微下注，所谓不能运化升清，谷气下流；脾失统摄，精微

5、下注，所谓“中气不足，溲便为之变中气不足，溲便为之变”；肾主封藏，受五脏六腑之精而；肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血可发生蛋白尿。血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。血液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。任液全赖五脏共同作用，才能循行于脉中，布散于全身。任何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。何导致脏腑功能失调，血不循常道，均可致尿血。慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊，慢性肾病由于阴阳失调日久，水液不能吐故纳新分清泌浊

6、，从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多从而酿成湿浊血瘀，发展为慢性肾衰竭。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾

7、虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。瘀斑等症，此为本病之标实。三、辨证治疗经验三、辨证治疗经验辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，辨证必须通过四诊辨证分析，在于阴阳偏盛偏衰，有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。有针对性调理其阴阳失调，以达到阴阳相济。综合看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病综合

8、看慢性肾病属于本虚标实，治疗必须针对病情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则情缓急，纯补纯泻皆不适宜，应急则治标，缓则标本兼顾。标本兼顾。(一一)从脾肾论治水肿从脾肾论治水肿 1.1.脾肾阳虚、温肾健脾脾肾阳虚、温肾健脾 慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以慢性肾小球肾炎、肾病综合征症见全身浮肿，腰以下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便下肿甚，按之凹陷不易恢复或水肿反复发作，小便少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢少，大便溏或溏而不爽，脘腹胀满，腰痛，畏寒肢冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑冷，精神萎靡，面色晦暗；面色晄白，舌体胖嫩滑润，舌质淡或边缘、舌下

9、有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。润，舌质淡或边缘、舌下有瘀斑，脉沉细迟或沉涩。1 肾阴虚内热，补肾益气清热慢性肾功能衰竭临床有大部分患者表现出脾肾虚损症状，如倦怠乏力，腰膝酸痛，夜尿频多，腹胀，舌淡胖而有齿痕，苔白滑，脉沉细迟弱。肾司开合，为主水之脏。服前方药14剂后恶心呕吐次数减少，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.总之，水液代谢虽然涉及多个脏腑，主要在于脾肾两脏。商某，女，38岁。形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；服7剂，24小时尿量增加至2000毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服7剂，24小时尿量继续增至25003000毫升，腹胀

10、全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白，余症悉除。慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；素问灵兰秘典论说：“三焦者，决渎之官，水道出焉。服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。生姜15克、红枣3枚、甘草10克。主症见腰痛乏力，恶心，纳差，口干，面色萎黄，形体消瘦，眼睑无浮肿，舌淡苔白少津，脉沉细。肾主封藏，受五脏六腑之精而藏之，若肾气亏虚，肾失封藏，肾气不固，精微下泄，也可发生蛋白尿。1mmol/L，尿蛋白2+，血压140/

11、90mmHg。人体水液代谢是由多个脏腑共同参与的、非常复杂的生理过程，以肺脾肾为中心完成的。病史：半年前因恶心、纳差、乏力，发现血肌酐升高，当时血肌酐197umol/L，彩超提示双肾萎缩，诊断为慢性肾衰竭，平素服用尿毒清等药物，恶心无明显好转，血肌酐逐渐上升，一周前查血肌酐262umol/L，故慕名来诊。药物组成：附子10-20克（先煎），茯苓30克，白术15克，白芍20克，党参15克，麦冬15克，五味子15克，益母草25克，红花15克，桃仁15克，生姜15克，甘草15克。治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用治疗以温肾健脾利水活血之剂，方用加味真武汤。加味真武汤。药物组成药物组成：附子：附子10-

12、2010-20克（先煎），茯苓克（先煎），茯苓3030克，白术克，白术1515克，克，白芍白芍2020克，党参克，党参1515克，麦冬克，麦冬1515克，五味子克，五味子1515克，益母草克，益母草2525克，红花克，红花1515克，桃仁克，桃仁1515克，生姜克，生姜1515克，甘草克，甘草1515克。克。【病案举例】申某，男，申某，男，1414岁，岁，20012001年年4 4月月6 6日初诊。日初诊。患肾病综合征三年，曾用强的松治疗病情缓解，本年二月患肾病综合征三年，曾用强的松治疗病情缓解，本年二月因感冒疾病复发，经治疗感冒已愈，但全身水肿不消，腹因感冒疾病复发，经治疗感冒已愈，但全身水

13、肿不消，腹胀满，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色晄白，胀满，小便不利，手足厥冷，畏寒，下肢尤甚，面色晄白，大便溏，尿蛋白（大便溏，尿蛋白（+），血浆总蛋白），血浆总蛋白46g/L46g/L、白蛋白、白蛋白26g/L26g/L、球蛋白、球蛋白20g/L20g/L，脉沉，舌紫，苔滑润，舌体胖嫩。，脉沉，舌紫，苔滑润，舌体胖嫩。辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水，宜温补脾肾活血利水法。辨证为脾肾阳虚夹有瘀血之阴水，宜温补脾肾活血利水法。处方：处方：附子片附子片20g(20g(先煎先煎)、白术、白术20g20g、茯苓、茯苓25g25g、白芍、白芍15g15g、党参、党参15g15g、生姜、生姜10g

14、10g、益母草、益母草30g30g、红花、红花15g15g、桃仁、桃仁15g15g、泽泻泽泻20g20g、甘草、甘草15g15g，水煎日二次服。，水煎日二次服。连服上药连服上药1414剂，剂，2424小时尿量由小时尿量由200ml200ml增加至增加至2500ml2500ml，浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治二个月，尿蛋白由浮肿消退，继以升阳益胃汤等药调治二个月，尿蛋白由（+）减少至（）减少至（），血浆总蛋白），血浆总蛋白60g/L60g/L、白蛋白、白蛋白36g/L36g/L，球蛋白，球蛋白24g/L24g/L，脉象沉而有力，舌质红润，从而获得缓，脉象沉而有力，舌质红润，从而获得缓解出院。解

15、出院。2.2.湿热中阻，和中分消湿热中阻，和中分消 脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而脾气虚不能升清而湿浊中阻，胃气滞不能降浊而热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。周身水肿，热瘀，形成虚中夹瘀，湿热中阻之证。周身水肿，以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便以腹水为重者，症见腹部膨满，腹水明显，小便不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，不利，大便秘，五心烦热，恶心呕吐，胃脘胀满，口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉口干食纳减少，舌质红苔白厚腻，舌体胖大，脉弦滑或弦数。弦滑或弦数。方用东垣中方用东垣中满分消丸化裁拟和中消胀饮满分消丸化裁拟和中消胀饮，体现了东垣治，体现了东垣治

16、脾胃用分消法之特色。脾胃用分消法之特色。药物组成药物组成：黄芩黄芩1515克、黄连克、黄连1010克、草果仁克、草果仁1010克、槟榔克、槟榔1515克、克、半夏半夏1515克、干姜克、干姜1010克、陈皮克、陈皮1515克、姜黄克、姜黄1515克、克、茯苓茯苓2020克、党参克、党参1515克、白术克、白术1515克、猪苓克、猪苓1515克、克、泽泻泽泻1515克、知母克、知母1515克、川朴克、川朴1515克，甘草克，甘草1010克克 【病案举例】付某，男，付某，男，3333岁，岁，20132013年年8 8月月1212日。日。患肾病综合征三年余，水肿屡消屡作，尿蛋白患肾病综合征三年余，水

17、肿屡消屡作，尿蛋白+，近，近二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜二个月因感冒水肿加重，腹膨大，高度腹水，尿量一昼夜100100毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，毫升左右，曾用速尿等尿量稍增，但停药尿量仍少，腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，腹胀难忍，不能进食，五心烦热，恶心呕吐，口干舌燥，舌苔白腻，脉象弦滑。舌苔白腻，脉象弦滑。辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健辨证为脾湿胃热，升降失常，湿热中阻，气滞水停，宜健脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服脾清胃热，除湿利水分消法。以中满分消丸加减治疗。服7 7剂，剂，2424小时尿

18、量增加至小时尿量增加至20002000毫升，恶心呕吐消失，腹部毫升，恶心呕吐消失，腹部宽松，守方继服宽松，守方继服7 7剂，剂，2424小时尿量继续增至小时尿量继续增至2500250030003000毫毫升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白升，腹胀全消食纳好转，经治半年仅尿蛋白，余症悉除。，余症悉除。3 3 肺热肾寒，清肺健脾温肾肺热肾寒，清肺健脾温肾 肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热肾病综合征、糖尿病肾病等肺、脾、肾三脏寒热交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便交错功能失调，症见水肿（中度或轻度），小便不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌红苔燥；形不利；口干渴，胸腔或胃脘灼热，舌

19、红苔燥；形寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸寒肢冷，四肢困重，头昏沉，大便不实；腰膝酸痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾痛沉重，下肢寒凉，脉象沉。辨证为肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错。虚寒，上热下寒，寒热交错。方用方用花粉瞿麦汤花粉瞿麦汤清肺健脾温肾，清肺健脾温肾，药物组成药物组成：天花粉天花粉2020克，瞿麦克，瞿麦2020克，附子克，附子1515克，山药克，山药2020克克 泽泻泽泻2020克，茯苓克，茯苓2020克，麦冬克，麦冬2020克，知母克，知母1515克克 桂枝桂枝 1515克，黄芪克，黄芪3030克，甘草克，甘草1515克克 本方乃针对肺热、脾肾虚寒，上热下

20、寒，寒热交错而设。本方乃针对肺热、脾肾虚寒，上热下寒，寒热交错而设。方用天花粉、知母、麦门冬以清肺，肺热清则水液清肃方用天花粉、知母、麦门冬以清肺，肺热清则水液清肃下行；黄芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿，脾气健下行；黄芪、山药、茯苓、泽泻益气健脾利湿，脾气健则运化功能复常，水湿得以正常输布自无停蓄为患；附则运化功能复常，水湿得以正常输布自无停蓄为患；附子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。【病案举例】曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙曾治一呼性妇女肾病综合征，经用强的松、雷公藤多甙及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治眼睑及双下

21、及中药益气补肾清热等皆无效，来门诊求治眼睑及双下肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热肢浮肿不消，口干咽痛舌燥质红，下午低热37.837.8左右，左右，尿少腰痛，畏寒面晄，脉沉滑。尿蛋白（尿少腰痛，畏寒面晄，脉沉滑。尿蛋白（+）（+），红细胞），红细胞5 57/Hp7/Hp，血浆总蛋白，血浆总蛋白62g/L62g/L，白蛋白，白蛋白28g/L28g/L，球蛋白，球蛋白34g/L34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。胺等药疗效不明

22、显，为难治性肾病综合征。据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆据其脉证分析，辨证为肺热脾虚肾寒证，投以本方加山豆根根20g20g、重楼、重楼30g30g，服药，服药1414剂，体温转为剂，体温转为36.736.7，尿量增多，尿量增多，2424小时达小时达20002000毫升左右，浮肿明显减轻，尿蛋白（毫升左右，浮肿明显减轻，尿蛋白（+）（+）。继服）。继服1414剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白剂，浮肿消退，口干咽痛大减，尿蛋白（+）（）（+）。以此方化裁继服）。以此方化裁继服5050余剂，诸症皆除，尿余剂，诸症皆除，尿蛋白（）（蛋白（）（），血浆蛋白正常，从而缓解。），血浆蛋白

23、正常，从而缓解。（二）从脾肾论治蛋白尿（二）从脾肾论治蛋白尿 1 1 脾胃虚弱，升阳益胃脾胃虚弱，升阳益胃 肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水肾小球肾炎或肾病综合征、糖尿病肾病等水 肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，肿消退后，脾胃虚弱，清阳不升，湿邪留恋，症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦症见体重倦怠，面色萎黄，饮食无味，口苦 而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆而干，肠鸣便溏，尿少，大量蛋白尿，血浆 蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。蛋白低，舌质淡，苔薄黄，脉弱。黄芪30克 党 参20克 菟丝子20克 金樱子20克慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚

24、实夹杂；景岳全书：“盖水为至阴，故其本在肾；血液化生于脾，化精于肾，脉为血府。服药上方一月后恶心呕吐症状消失，大便每日2-3次，纳可，体力增加，复查肾功：尿素氮24.尿蛋白（+）（+），红细胞57/Hp，血浆总蛋白62g/L，白蛋白28g/L，球蛋白34g/L，胆固醇、甘油三脂均高于正常值，诊断为肾病综合征，此病人曾系统用过强的松、环磷酰胺等药疗效不明显，为难治性肾病综合征。附子、桂枝温肾阳，肾阳充则自可恢复其开阖功能。黄芪40克、太子参20克、白术15克、龙骨20克方用升阳益胃汤加减。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。（四）从脾肾

25、论治慢性肾衰竭此后曾间断复查尿常规均正常。方药：参芪地黄汤加味。赤芍15g、刘寄奴20g服前方药14剂后恶心呕吐次数减少，食量增加，口干减轻，复查肾功Cr236mol/L，效不更方，服用14剂诸症减轻，Cr216.茯苓20克、党参15克、白术15克、猪苓15克、5umo1/L，尿酸457.3 肺热肾寒，清肺健脾温肾病史：该患既往患高血压、脑梗死20余年。方用方用升阳益胃汤升阳益胃汤加减。加减。药物组成药物组成：黄芪黄芪3030克、党参克、党参2020克、白术克、白术1515克、黄连克、黄连1010克、克、半夏半夏1515克、陈皮克、陈皮1515克、茯苓克、茯苓1515克、泽泻克、泽泻1515克

26、、克、防风防风1010克、羌活克、羌活1010克、独活克、独活1010克、白芍克、白芍1515克、克、生姜生姜1515克、红枣克、红枣3 3枚、甘草枚、甘草1010克。克。该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、该方党参、黄芪、白术、茯苓与防风、羌活、独活、柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃，柴胡合用，补中有散，发中有收，具有补气健脾胃，升阳除湿之效。风药必须与补脾胃药合用方能取效，升阳除湿之效。风药必须与补脾胃药合用方能取效，取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪取其胜湿升清阳之功，以利脾之运化，脾运健则湿邪除而精微固，于是尿蛋白遂之消除。除而精微固，于是尿蛋白遂之消

27、除。【病案举例】林某，男，林某，男，4545岁，岁，20122012年年1010月月2121日日 患慢性肾小球肾炎患慢性肾小球肾炎2 2年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，年余。曾服用中西药物，未能完全缓解，两个月前因感冒而周身浮肿。两个月前因感冒而周身浮肿。初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄初诊：周身浮肿、乏力、腹胀、食少纳呆，舌质淡红、苔薄白、脉沉濡。尿检白、脉沉濡。尿检:蛋白蛋白 2+2+，红细胞，红细胞15152020个个/hp/hp、颗粒管、颗粒管型型0 01/hp1/hp，血浆白蛋白，血浆白蛋白29g/L29g/L。辨证为脾胃虚弱、湿热留。辨证为脾胃虚弱、湿热留恋

28、。治以升阳健脾祛湿，方以升阳益胃汤加减。恋。治以升阳健脾祛湿，方以升阳益胃汤加减。黄芪黄芪2525克克 党参党参2020克克,白术白术2020克克,茯苓茯苓1515克克 半夏半夏1515克克 川连川连l0l0克克 泽泻泽泻2020克克 陈皮陈皮 15 15克克 防风防风l0l0克克 独活独活 l0 l0克克 柴胡柴胡1010克克,羌活羌活l0l0克克 山药山药2020克克 生姜生姜l0l0克克 大枣大枣5 5枚枚 水煎日二次服水煎日二次服 连服连服1010剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检剂病人浮肿消、食纳转佳、腰痠、乏力。尿检:蛋白蛋白(1+)(1+)、红细胞、红细胞5 510/hp,

29、10/hp,血浆白蛋白血浆白蛋白32g/L32g/L。药己见效，。药己见效，原方加金樱子原方加金樱子2020克，五倍子克，五倍子2020克克,芡实芡实1515克之固肾之剂，克之固肾之剂，服一月余。尿检正常，体力增加，上述症状消失。嘱其续服一月余。尿检正常，体力增加，上述症状消失。嘱其续服服1010余剂以巩固疗效。余剂以巩固疗效。2 2 肾气不固，益气补肾摄精肾气不固，益气补肾摄精 肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、肾气不足，固摄失司，精微外泄致肾小球肾炎蛋白尿、血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳血尿日久不消失，表现腰痛腰酸，倦怠乏力，头晕耳鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体

30、胖，脉沉或无力。治鸣，夜尿频多，舌质淡红，舌体胖，脉沉或无力。治以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味，以补肾固摄，方用参芪地黄汤加味，药物组成药物组成：熟地熟地2020克、山芋克、山芋1515克、山药克、山药2020克、茯苓克、茯苓2020克克 泽泻泽泻1515克、丹皮克、丹皮1515克、黄芪克、黄芪3030克、党参克、党参2020克克 兔丝子兔丝子2020克、金樱子克、金樱子2020克。克。【病案举例病案举例】于某，女，于某，女，4848岁，岁，20002000年年8 8月月3030日日 病史：慢性肾小球肾炎病史病史：慢性肾小球肾炎病史4 4年余，尿蛋白年余，尿蛋白1+1+3+3+时轻时时轻时重，

31、本年重，本年8 8月份化验肾功，发现血肌酐月份化验肾功，发现血肌酐179umol/L179umol/L，尿素氮，尿素氮9.1mmol/L9.1mmol/L，尿蛋白，尿蛋白2+2+，血压，血压140/90mmHg140/90mmHg。病人因病情加。病人因病情加重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。重精神甚为紧张，故来我院门诊就治。初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿初诊：患者自诉腰痛腰痠，倦怠乏力，夜尿2 23 3次，尿色次，尿色清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。清长，时有头晕，大便溏，脉沉，舌淡胖有齿痕，苔薄白。中医辨证为脾肾两虚，固摄失司，精微外泄之证。治法：中医辨证为脾肾两

32、虚，固摄失司，精微外泄之证。治法：健脾益气、补肾填精之法。健脾益气、补肾填精之法。方药：参芪地黄汤加味。方药：参芪地黄汤加味。熟地熟地2020克克 山茱萸山茱萸1515克克 山山 药药2020克克 茯茯 苓苓2020克克 泽泻泽泻1515克克 牡丹皮牡丹皮1515克克 肉肉 桂桂7 7 克克 附附 子子7 7 克克 黄芪黄芪3030克克 党党 参参2020克克 菟丝子菟丝子2020克克 金樱子金樱子2020克克 水煎日二次服。水煎日二次服。二诊：以前方为基础加减调补二诊：以前方为基础加减调补2 2个月，腰痛腰痠均好转，个月，腰痛腰痠均好转，周身有力，夜尿周身有力，夜尿1 12 2次，大便正常，

33、尿蛋白（次，大便正常，尿蛋白（）（）（），肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改，肾功检查各项指标恢复正常范围，血压基本稳定。遂改为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。为口服本院制剂清心莲子丸以巩固治疗。三诊：三诊：20022002年年3 3月复查尿常规：尿蛋白月复查尿常规：尿蛋白。血压。血压130/80mmH130/80mmH克，肾功：血肌酐克，肾功：血肌酐106umol/L106umol/L，血尿素氮，血尿素氮6.6mmol/L6.6mmol/L。患者。患者精神体力均较好，已上班工作一年余。精神体力均较好，已上班工作一年余。1 1 肾阴虚内热，补肾益气清热肾阴虚内热，补肾益气清热

34、肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气肾阴亏耗，相火妄动，血不安谧而下溢为主，同时兼有气虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫虚失于固摄之尿血日久不愈，慢性肾小球肾炎、过敏性紫癜性肾炎、癜性肾炎、IgAIgA肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰肾病症见腰痛，手足心热，神疲乏力，腰膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细膝酸软，气短心悸，头晕耳鸣，尿黄赤，舌红少苔，脉细数或沉数。数或沉数。（三）（三）从脾肾论治尿血从脾肾论治尿血 方用方用知柏地黄汤加参芪知柏地黄汤加参芪等补肾益气清热、凉血止血。等补肾益气清热、凉血止血。药物组成药物组成：熟地黄熟地黄2020克、

35、山萸肉克、山萸肉1515克、山药克、山药1515克、茯苓克、茯苓1515，牡丹皮牡丹皮1515克、克、泽泻泽泻1515克、知母克、知母1515克、黄柏克、黄柏1010克克 龟板龟板1515克、女贞子克、女贞子1515克、旱莲草克、旱莲草1515克、黄芪克、黄芪3030克克 党参党参2020克、地骨皮克、地骨皮1515克、甘草克、甘草1515克克 【病案举例】张某，女，张某，女，1616，学生。，学生。20122012年年8 8月月2424日初诊。日初诊。病史：病史：20122012年年3 3月因进食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，月因进食海鲜后出现双下肢皮肤出紫斑，后化验尿常规红细胞后化验尿常规红

36、细胞 20 203030个个/HP/HP，隐血，隐血 3+3+，其后持续，其后持续镜下血尿，时轻时重。镜下血尿，时轻时重。初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质初诊：无皮肤紫斑，腰痠痛，周身乏力，手足心热，舌质红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞红，苔薄白，脉数。化验尿常规：红细胞15152020个个/HP/HP，隐血隐血3+3+。西医诊断：过敏性紫癜肾炎，中医诊断：尿血西医诊断：过敏性紫癜肾炎，中医诊断：尿血 肾阴虚肾阴虚 湿湿热内蕴。治以滋阴清热、凉血止血，方以知柏地黄汤加减。热内蕴。治以滋阴清热、凉血止血，方以知柏地黄汤加减。熟地黄熟地黄25g25g、山茱萸、山茱萸20g20

37、g、山药、山药15g15g、茯苓、茯苓15g15g 牡丹皮牡丹皮15g 15g、泽泻、泽泻15g15g、知母、知母15g15g、黄柏、黄柏10g10g 女贞子女贞子20g20g、墨旱莲、墨旱莲20g20g、小蓟、小蓟30g30g、白花蛇舌草、白花蛇舌草30g30g 蒲公英蒲公英30g30g、藕节、藕节20g20g、侧柏叶、侧柏叶20g20g、生甘草、生甘草15g 15g 赤芍赤芍15g15g、刘寄奴、刘寄奴20g20g 水煎服每日一剂水煎服每日一剂 经过经过3 3个月的治疗尿中红细胞逐渐减少，个月的治疗尿中红细胞逐渐减少，20122012年年1111月查尿月查尿红细胞红细胞1 12 2个个/H

38、P/HP，隐血，隐血-。病情痊愈而复学。此后曾间断复。病情痊愈而复学。此后曾间断复查尿常规均正常查尿常规均正常。2 2 肾虚热瘀，滋阴收敛止血肾虚热瘀，滋阴收敛止血 病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内病久耗伤肾阴，肾司二便，失于固摄，同时兼夹有内热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫热瘀滞之慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、过敏性紫癜性肾炎以血尿为主者，症见肉眼血尿或镜下血尿，癜性肾炎以血尿为主者，症见肉眼血尿或镜下血尿，或尿道痛、尿色黄赤，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦或尿道痛、尿色黄赤，头昏腰酸，倦怠乏力，五心烦热，舌红苔白少津，脉细数。热，舌红苔白少津，脉细数。治宜滋肾阴收敛

39、固脱，辅以清热化滞治宜滋肾阴收敛固脱，辅以清热化滞加味理血汤加味理血汤。药物组成药物组成:生龙骨生龙骨2020克、生牡蛎克、生牡蛎2020克、海螵蛸克、海螵蛸2020克、茜草克、茜草2020克克 阿胶阿胶1515克、山药克、山药2020克、生白芍克、生白芍1515克、焦栀克、焦栀1010克克 丹皮丹皮1515克、知母克、知母1010克、黄柏克、黄柏1010克、白头翁克、白头翁1515克克 甘草甘草1515克。克。龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又有化滞作用龙骨、牡蛎、茜草、海螵蛸以固摄尿血，又有化滞作用（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴，白芍酸寒敛（张锡纯氏之经验），山药、阿胶补血益阴

40、，白芍酸寒敛阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，阴，白头翁性寒凉而清肾脏之热，且味苦而涩有收敛作用，加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全加牡丹皮，焦栀子、知母、黄柏以助其清热化瘀之力，全方补虚、育阴、固摄、清热化瘀，适用于肾病血尿反复不方补虚、育阴、固摄、清热化瘀，适用于肾病血尿反复不愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。愈，病程日久耗伤阴血，而又兼有瘀滞者。【病案举例】商某，女，商某，女，3838岁。岁。20122012年年1111月月7 7日初诊。患者镜下血尿反日初诊。患者镜下血尿反复出现复出现3 3年余，轻则红细胞年余，轻则红细胞20-3020-30个，重则

41、个，重则5050个以上，历经个以上，历经中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊断为中西药治疗不愈，经我院肾活检病理诊断为IgAIgA肾病（轻肾病（轻度系膜增生型），现镜下红细胞度系膜增生型），现镜下红细胞30-4030-40个，腰痛乏力，舌个，腰痛乏力，舌淡红，脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，淡红，脉沉滑。辨证属肾阴亏耗失于封藏，相火迫血外溢，兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。宜以补肾固脱为主，辅以清热兼夹瘀滞，为虚中夹瘀证。宜以补肾固脱为主，辅以清热化滞法。处方：熟地化滞法。处方：熟地25g25g，山药，山药30g30g，阿胶，阿胶15g15g（冲烊化），（冲烊化），龙骨龙骨20g20g，牡

42、蛎，牡蛎20g20g，海蛸，海蛸20g20g，茜草，茜草20g20g，知母，知母15g15g，黄柏，黄柏15g15g，白芍，白芍15g15g，丹皮，丹皮15g15g，焦栀，焦栀10g10g，甘草，甘草15g15g。水煎分。水煎分2 2次次服。服。近近2 2个月治疗服药个月治疗服药5050余剂。初服余剂。初服1414剂，镜下红细胞剂，镜下红细胞3-53-5个，个，继服又出现继服又出现20-3020-30个，但较前减少，嘱继服原方。又服个，但较前减少，嘱继服原方。又服1414剂，红细胞剂，红细胞15-2015-20个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼个，咽部稍痛，扁桃体红赤，加重楼30g30g、金荞麦

43、、金荞麦30g30g，继服，继服1414剂，咽痛愈，镜下红细胞剂，咽痛愈，镜下红细胞1-31-3个，嘱个，嘱暂停药。后经暂停药。后经2 2次尿检红细胞次尿检红细胞0-20-2、1-21-2个，从而缓解。个，从而缓解。3 3、气虚失统益气固摄、气虚失统益气固摄 慢性肾小球肾炎、慢性肾小球肾炎、IgAIgA肾病以血尿为主者病程日肾病以血尿为主者病程日久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体久，血尿顽固者，反复不愈。症见全身乏力，体倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心倦气弱，或久立血尿增多，劳累后加重，或伴心悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力悸、气短，舌淡润，脉象沉弱或沉细无力 。辨。辨证

44、为气虚血失统摄不固证为气虚血失统摄不固。方用方用固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂，药物固冲汤化裁组成益气补肾固摄合剂，药物组成：组成：黄芪黄芪4040克、太子参克、太子参2020克、白术克、白术1515克、龙骨克、龙骨2020克克 牡蛎牡蛎2020克、熟地克、熟地1515克、山芋克、山芋2020克、金樱子克、金樱子1515克克 五倍子五倍子1010克、茜草克、茜草2020克、乌梅炭克、乌梅炭1515克、孩儿茶克、孩儿茶1515克、克、赤石脂赤石脂2525克、甘草克、甘草1515克。克。方中固冲汤益气补肾收敛止血。五倍子、金樱子、乌梅方中固冲汤益气补肾收敛止血。五倍子、金樱子、乌梅炭、孩儿茶、赤石

45、脂皆具收敛固涩止血之功效。五倍子炭、孩儿茶、赤石脂皆具收敛固涩止血之功效。五倍子多用于消化道出血有良效，用于肾病出血亦有效，并对多用于消化道出血有良效，用于肾病出血亦有效，并对蛋白尿亦有一定疗效；孩儿茶功能清热固涩止血，一般蛋白尿亦有一定疗效；孩儿茶功能清热固涩止血，一般多外用，临床用于内服亦颇效。多外用，临床用于内服亦颇效。（四）从脾肾论治慢性肾衰竭（四）从脾肾论治慢性肾衰竭慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，慢性肾衰竭由多种慢性肾脏疾病日久发展而来，其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心其病机特点是以虚为主，虚实夹杂；病机的核心是脾肾两虚为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚是脾肾两虚

46、为本，湿浊瘀血内停为标；脾肾两虚贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现贯穿其始终。诸如慢性肾衰竭病人临床上所出现的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，的腰痛膝软、乏力贫血等均由脾虚肾虚日久所致，此为慢性肾衰竭之本虚。此为慢性肾衰竭之本虚。而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊而脾虚运化失司，水湿内停，肾虚气化不利，浊不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久不得泄，升清降浊之功能紊乱，湿浊内蕴，日久必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，必化为浊毒，湿浊毒邪内蕴日久致血络瘀阻为患，临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔临床出现脘闷纳呆、食少呕恶、少寐烦热、舌苔垢腻或舌紫瘀

47、斑等症，此为本病之标实。因此，垢腻或舌紫瘀斑等症，此为本病之标实。因此，张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大张琪教授提出治疗时当以健脾补肾为基本治疗大法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶法，根据不同阶段正虚邪实的轻重不同，采用扶正与祛邪同治的方法。正与祛邪同治的方法。（1 1）脾虚生湿，化湿醒脾）脾虚生湿，化湿醒脾慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能慢性肾功能衰竭若脾气衰败，则运化功能失调，水液不能正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。正常分布，湿浊内生，弥漫于三焦，使升降逆乱清浊混淆。临床以恶心呕吐、胃脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、临床以恶心呕吐、胃

48、脘胀满、口气秽臭、头昏沉、烦闷、舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃舌苔白腻、脉缓等一系列消化道症状表现乃“脾为湿困脾为湿困”症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。症候，必须以化湿醒脾以解除脾困为主治疗。治以化浊醒脾以解除脾困为主，方用治以化浊醒脾以解除脾困为主，方用平胃化湿汤，药物组平胃化湿汤，药物组成成:半夏半夏1010克、陈皮克、陈皮1515克、茯苓克、茯苓1515克、紫苏克、紫苏1515克克 砂仁砂仁1010克、草果仁克、草果仁1515克、苍术克、苍术1515克、川朴克、川朴1515克克 竹茹竹茹1515克克 、生姜、生姜1515克、甘草克、甘草1515克克 。（2 2）湿热蕴脾，

49、清热化湿）湿热蕴脾，清热化湿湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相湿邪蕴结日久则化热，或体内脾胃素热与湿热相互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临互蕴结则脾胃运化受阻，形成湿热痰浊中阻，临床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，床多见呕恶，脘腹胀满不欲饮食，口气秽有氨味，大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄大便秘结或不爽，或兼肢体虚肿，舌苔厚腻稍黄少津，脉弦滑等。少津，脉弦滑等。若伤阴者方用加味甘露饮，若脾胃不和，湿热中若伤阴者方用加味甘露饮，若脾胃不和，湿热中阻，清浊混淆者方用和中消胀饮。阻，清浊混淆者方用和中消胀饮。加味甘露饮药物组成：加味甘露饮药物组成：生地生地1515

50、克、熟地克、熟地1515克、茵陈克、茵陈1515克、黄芩克、黄芩1010克克 枳壳枳壳1515克、枇杷叶克、枇杷叶1515克克 、石斛、石斛1515克、天冬克、天冬1515克克 麦冬麦冬1515克、天花粉克、天花粉1515克、芦根克、芦根2020克、麦芽克、麦芽1515克、克、佛手佛手1515克克3 肺热肾寒，清肺健脾温肾西医诊断：糖尿病肾脏疾病 慢性肾衰竭。”肾的气化作用和脾的运化功能贯穿水液代谢的始终，相互协调共同完成水液的新陈代谢和吐故纳新的作用。处方：附子片20g(先煎)、白术20g、茯苓25g、白芍15g、党参15g、生姜10g、益母草30g、红花15g、桃仁15g、泽泻20g、甘草