导管相关性感染的预防与控制新课件.ppt

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1、导管相关性感染的预防导管相关性感染的预防与控制与控制1 1 医医 用用 导导 管管2 2导管相关感染导管相关感染血管内导管相关性血流感染血管内导管相关性血流感染血管内导管相关性血流感染血管内导管相关性血流感染导尿管相关感染导尿管相关感染导尿管相关感染导尿管相关感染气管插管相关感染气管插管相关感染气管插管相关感染气管插管相关感染引流管相关感染引流管相关感染引流管相关感染引流管相关感染3 3血管内导管类型简介血管内导管类型简介导管类型导管类型穿刺部位穿刺部位导管长度导管长度备注备注外周静脉导管外周静脉导管(peripheral(peripheralvenousvenouscatheters,sho

2、rt)catheters,short)通常在前臂和手部静脉通常在前臂和手部静脉3inches3inches长期留置可引起静脉炎，很少引长期留置可引起静脉炎，很少引起血起血流感染流感染外周动脉导管外周动脉导管(peripheral(peripheralarterialcatheters)arterialcatheters)通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、通常做桡动脉穿刺，也可穿刺股、腋腋、肱、胫后动脉、肱、胫后动脉3inches3inches发生感染危险的小，很少引起血发生感染危险的小，很少引起血流感流感染染MidlinecathetersMidlinecatheters从肘窝处穿刺进入贵要静脉、

3、头静从肘窝处穿刺进入贵要静脉、头静脉脉，导管不进入中心静脉，导管不进入中心静脉3 38inches8inches某些材质的导管可引起假过敏性某些材质的导管可引起假过敏性反应反应。引起静脉炎的危险比外周静脉。引起静脉炎的危险比外周静脉导管导管小小非隧道式中心静脉导管非隧道式中心静脉导管(nontunnelednontunneled centralvenouscentralvenouscatheters)catheters)经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、经皮穿刺进入中心静脉（锁骨下、颈颈内、股静脉）内、股静脉）8cm8cm，长度受患者长度受患者身材影响身材影响大多数大多数CRBSICRBSI与此类

4、导管相关与此类导管相关肺动脉导管肺动脉导管(pulmonary(pulmonaryarterialcatheters)arterialcatheters)TeflonTeflon导丝引导经中心静脉（锁骨导丝引导经中心静脉（锁骨下下、颈内、股静脉）插入、颈内、股静脉）插入30cm30cm，长度受患长度受患者者身材影响身材影响通常使用肝素封管，血流感染发通常使用肝素封管，血流感染发生率生率与与CVCsCVCs相似，经锁骨下静脉插入相似，经锁骨下静脉插入时时感染发生率低感染发生率低经外周中心静脉导管经外周中心静脉导管（PICCPICC）经贵要、头、肱静脉插入，导管进经贵要、头、肱静脉插入，导管进入入

5、上腔静脉上腔静脉20cm20cm，长度受患长度受患者者身材影响身材影响非隧道式中心静脉导管中，感染非隧道式中心静脉导管中，感染发生发生率较低率较低隧道式中心静脉导管隧道式中心静脉导管(tunneledcentral(tunneledcentralvenouscatheters)venouscatheters)植入锁骨下、颈内、股静脉植入锁骨下、颈内、股静脉8cm8cm，长度受患者长度受患者身材影响身材影响导管的袖套可阻止细菌的移行。导管的袖套可阻止细菌的移行。与非与非隧道式中心静脉导管相比，感染隧道式中心静脉导管相比，感染发生发生率低率低完全植入式导管完全植入式导管(totally(total

6、lyimplantable)implantable)皮下埋植，使用时用针穿刺，植入皮下埋植，使用时用针穿刺，植入锁锁骨下、颈内静脉骨下、颈内静脉8cm8cm，长度受患者长度受患者身材影响身材影响CRBSICRBSI发生率最低发生率最低，患者自我感患者自我感觉觉好，无需局部护理，拔除导管时好，无需局部护理，拔除导管时需手需手术术脐带血管导管脐带血管导管(umbilical(umbilicalcatheters)catheters)插入脐动脉或者脐静脉插入脐动脉或者脐静脉6cm6cm，长度受患者长度受患者身材影响身材影响动静脉插管感染率相似动静脉插管感染率相似4 4血管内导管相关感染的概念血管内导

7、管相关感染的概念n n导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植导管病原菌定植(catheter colonization)(catheter colonization)：导管头部导管头部(5cm)(5cm)、皮下部分、皮下部分(5cm)(5cm)或导管接头或导管接头处定量或半定量培养处定量或半定量培养,确认有微生物生长确认有微生物生长(15(15菌菌落形成单位落形成单位(ColonyForming(ColonyFormingUnit,CFUUnit,CFU)）。）。n n出口部位感染出口部位感染出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)(exit-site infec

8、tion)：是指出是指出口部位口部位2cm2cm内的红斑、硬结和内的红斑、硬结和(或或)触痛；或导触痛；或导管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他管出口部位的渗出物培养出微生物，可伴有其他感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。感染征象和症状，伴或不伴有血行感染。n n 隧道感染隧道感染隧道感染隧道感染(tunnelinfection)(tunnelinfection)：指导管出口部位，：指导管出口部位，沿导管隧道的触痛、红斑和沿导管隧道的触痛、红斑和/或大于或大于2cm2cm的硬结，的硬结，伴或不伴有血行感染。伴或不伴有血行感染。5 5血管内导管相关感染的概念血管内导管相关感染的概念n n皮

9、下囊感染皮下囊感染皮下囊感染皮下囊感染(pocketinfection)(pocketinfection)：指完全植入血：指完全植入血管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤管内装置皮下囊内有感染性积液；常有表面皮肤组织触痛、红斑和组织触痛、红斑和/或硬结；自发的破裂或引流，或硬结；自发的破裂或引流，或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。或表面皮肤的坏死。可伴或不伴有血行感染。n n导管相关血行感染导管相关血行感染导管相关血行感染导管相关血行感染(catheter related(catheter related bloodstream infection CRBSI)bloodstrea

10、m infection CRBSI):指留置指留置血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血管内装置的患者出现菌血症，经外周静脉抽取血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临血液培养至少一次结果阳性，同时伴有感染的临床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。床表现，且除导管外无其他明确的血行感染源。6 6血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的流行病学流行病学n n 感染发生率感染发生率感染发生率感染发生率n n各种类型导管的血行感染发生率不同各种类型导管的血行感染发生率不同,发生血行发生血行感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及感染率较高的分别为切开留置的周围静脉导管及带钢针的周围静脉

11、导管，而经皮下置入静脉输液带钢针的周围静脉导管，而经皮下置入静脉输液及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染及中长周围静脉导管的感染率较低；以导管感染发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析发生百分率来计算，长期留置隧道式带套囊透析导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染导管发生感染率最高，周围静脉留置针发生感染率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，率最低。导管相关血行感染不仅与导管类型有关，还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。还与医院规模，置管位置及导管留置时间有关。7 7血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的流行病学流行病学n n病死率病死率n n病原菌的种类与病死率有

12、一定相关性病原菌的种类与病死率有一定相关性,金黄色葡金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达萄球菌引起的导管相关血行感染的死亡率高达8.2%8.2%。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关。凝固酶阴性的葡萄球菌所致的导管相关血行感染的死亡率较低，约为血行感染的死亡率较低，约为0.7%0.7%。真菌所。真菌所致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。致导管相关感染的死亡率国内外尚无统计数据。8 8皮肤插管部位病原微生物沿皮肤插管部位病原微生物沿导管外壁到达末端定植导管外壁到达末端定植导管接头处病原微生物沿导导管接头处病原微生物沿导管内壁定植管内壁定植其他感染灶的血行播散其他感染灶的血行播散静

13、脉输液的污染静脉输液的污染ExtraluminalExtraluminal ColonizationColonizationShort term Short term CVCsCVCsColonisatioColonisation nOf the Of the endoluminal endoluminal surfacesurfaceLong term Long term CVCsCVCsSlimeSlime血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的发病机制发病机制9 9血管内导管相关感染的病原学血管内导管相关感染的病原学n n革兰阳性菌是最主要的病原体。常见的致病菌革兰阳性菌是最主要的病原体

14、。常见的致病菌有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄有表皮葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主色葡萄球菌、肠球菌等；表皮葡萄球菌感染主要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感要是由于皮肤污染引起，约占导管相关血行感染（染（CRBSICRBSI）的）的30%30%。金黄色葡萄球菌曾是。金黄色葡萄球菌曾是CRBSICRBSI最常见的病原菌，目前约占院内血行感最常见的病原菌，目前约占院内血行感染的染的13.4%,13.4%,而耐万古霉素肠球菌而耐万古霉素肠球菌（VancomycinVancomycinResistantResistantEnterococcus

15、,VREEnterococcus,VRE）感染的发生率也在增加。）感染的发生率也在增加。n n其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单其他的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有胞菌、鲍曼不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者报道。绿脓杆菌和阴沟杆菌在大面积烧伤患者中比较多见。中比较多见。Staphylococcus aureusCoagulase-negative staphylococci1010血管内导管相关感染的病原学血管内导管相关感染的病原学n n随着广谱抗生素应用日趋广泛，真菌在院内血行感染中的比例越来越高。白色念

16、珠菌是常见的病原体，念珠菌引起的血行感染率为5.8%。长期接受全肠外营养的患者，念珠菌感染的机会也会增多，在骨髓移植患者中可达到11%。免疫低下患者，尤其是器官移尤其是器官移植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉植后接受免疫抑制剂治疗者，还可发生曲霉菌感染菌感染。n nICU:以革兰氏阴性杆菌较多见革兰氏阴性杆菌较多见。因患者病情及各ICU病房常见菌不同而不同。1111血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因危险因素素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面1212导管的性质导管的性质导管腔的数量导管腔的数量导管腔的数量导管腔的数量 多

17、腔导管较单腔导管更容易发生感染多腔导管较单腔导管更容易发生感染多腔导管较单腔导管更容易发生感染多腔导管较单腔导管更容易发生感染1313Guidelines for the Management of Intravascular Guidelines for the Management of Intravascular CatheterRelated Infections CatheterRelated Infections Infectious Diseases Infectious Diseases Society of America(IDSA)2002Society of Americ

18、a(IDSA)2002导管留置的时间导管留置的时间导管放置的时间越长，发生感染的机会越高导管放置的时间越长，发生感染的机会越高 短期放置的外周静脉导管时间不要超过短期放置的外周静脉导管时间不要超过72-9672-96小时小时 对于中心静脉导管，根据对于中心静脉导管，根据METAMETA分析，定期更换没有发生局部或全身感染征分析，定期更换没有发生局部或全身感染征象的导管并不能减少象的导管并不能减少导管相关血流感染的发生导管相关血流感染的发生导管的性质导管的性质1414导管的性质导管的性质n n导管材料影响微生物的粘附功能。革兰阳性菌如葡萄球菌对聚氯乙烯、聚乙烯或硅胶导管亲和力高。聚乙烯导管表面不

19、规则，有利于血小板粘附形成纤维蛋白鞘，从而导致导管相关血行感染率上升。聚氨基甲酸乙酯导管表面相对光滑，短期使用（2448小时）不会引起炎症反应。1515血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面1616宿主因素宿主因素患者的基础疾病患者的基础疾病患者的基础疾病患者的基础疾病 危重病人危重病人危重病人危重病人 免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下免疫功能低下 老年、老年、老年、老年、肿肿肿肿瘤、免疫抑制瘤、免疫抑制瘤、免疫抑制瘤、免疫抑制剂剂剂剂 皮肤局部因素皮肤局部因素皮肤局部因素皮肤局部

20、因素 烧伤烧伤烧伤烧伤、皮炎、皮炎、皮炎、皮炎、银银银银屑病屑病屑病屑病插管的部位插管的部位插管的部位插管的部位 1717血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面1818 病原微生物的特病原微生物的特性性金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面金黄色葡萄球菌能够黏附到导管内壁宿主纤维蛋白的表面凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更

21、易黏附到聚合凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合凝固酶阴性葡萄球菌较其他的病原微生物更易黏附到聚合物的表面物的表面物的表面物的表面某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫某些凝固酶阴性葡萄球菌能够产生粘液，抵抗宿主的防卫机制和保护细菌不被抗生素破坏机制和保护细菌不被抗生素破坏机制和保护细菌不被抗生素破坏机制和保护细菌不被抗生素破坏一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液一些真菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液一些真

22、菌可能在含糖的液体存在时也产生类似的粘液1919导管的性质导管的性质宿主因素宿主因素病原微生物的特性病原微生物的特性医务人员方面医务人员方面血管内导管相关感染的血管内导管相关感染的危险因素危险因素2020医务人员方面医务人员方面对导管的频繁操作（静脉注射及输注）对导管的频繁操作（静脉注射及输注）对导管的频繁操作（静脉注射及输注）对导管的频繁操作（静脉注射及输注）医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障医务人员不遵守严格的无菌制度（最大屏障化），技术不熟练（反复穿刺）等化），技术不熟练（反复穿刺）等化），技术不熟练（反复穿

23、刺）等化），技术不熟练（反复穿刺）等 研究表明研究表明研究表明研究表明 ：放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管放置锁骨下静脉导管50505050根的医生导根的医生导根的医生导根的医生导管脓毒症的风险大于熟练医生的管脓毒症的风险大于熟练医生的管脓毒症的风险大于熟练医生的管脓毒症的风险大于熟练医生的2 2 2 2倍以上倍以上倍以上倍以上2121血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n临床表现临床表现临床表现临床表现n n常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓常包括发热、寒颤或置管部位红肿、硬结、或有脓液渗出。由于其缺少特异性和敏感性，所以不能以液渗出。由于其缺

24、少特异性和敏感性，所以不能以此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，此为依据建立诊断。一些敏感性较高的临床表现，如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管如发热（伴或不伴有寒颤）缺乏特异性，而在置管部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感部位周围的炎症和化脓虽有较高特异性却缺少敏感性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症性。有研究显示，存在导管相关感染时，局部炎症表现却不常见，有研究认为，凝固酶阴性葡萄球菌表现却不常见，有研究认为，凝固酶阴性葡萄球菌为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起为导管相关血行感染的主要病原菌，该菌很少引起感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关

25、。感染的局部或全身征象，这一现象很可能与此有关。若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时若置管部位有明显的炎症表现，特别是当患者同时伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑伴有发热或严重全身性感染等临床表现时，应考虑导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性导管相关血行感染系由金黄色葡萄球菌或革兰阴性杆菌引起。杆菌引起。PhlebitisInflammation at the catheter insertion site2222血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n在缺少实验室检查依据时，具有血行感染临床表现的患者，若拔除可疑导管后体温恢复正常，仅能作为导管相关血行

26、感染的间接证据。为此，在怀疑导管相关感染时，应获取导管标本培养和血培养结果供分析。n n推荐意见推荐意见1 1：导管相关血行感染的临床表现不：导管相关血行感染的临床表现不典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检典型，诊断需重视临床表现并结合实验室检查。（推荐级别：查。（推荐级别：E E）2323血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n实验室诊断实验室诊断n n包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断包括快速诊断、导管培养诊断及血培养诊断n n快速诊断：快速诊断：快速诊断：快速诊断：主要有革兰染色、吖啶橙白细胞主要有革兰染色、吖啶橙白细胞(AcridineAcridine-orange

27、-orangeleucocyteleucocyte cytospin,AOLCcytospin,AOLC)试验及试验及AOLCAOLC试验和革兰染色试验和革兰染色并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊并用的方法。革兰染色有助于导管相关感染的诊断，但敏感性较低。从导管中抽血做断，但敏感性较低。从导管中抽血做AOLCAOLC试验，试验，是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其是快速诊断导管相关血行感染的另一种方法，其特异性高但敏感性报道不一。特异性高但敏感性报道不一。AOLCAOLC试验和革兰试验和革兰染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染染色并用，有报道认为是诊断导管相关血行感染简单快

28、速廉价的方法（仅需简单快速廉价的方法（仅需100100 l l血，血，30min30min）,但对其应用价值评价不一。但对其应用价值评价不一。2424血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n导管培养诊断：导管培养诊断：当怀疑CRBSI而拔除导管时，导管培养是诊断CRBSI的金标准，肉汤定性培养敏感性高但特异性差。半定量（平皿滚动法）或定量（导管搅动或超声）培养技术是目前最可靠的诊断方法。和定性培养技术相比，诊断的特异性更高。半定量培养结果15CFU，定量培养结果1000CFU，同时伴有明显的局部和全身中毒症状，即可诊断CRBSI。2525血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染

29、的诊断n n血培养诊断：同时从外周静脉与导管抽血定量培养菌落数比较：取两份血样本进行定量培养，一份来自外周，一份来自中心静脉导管，若中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的5倍及以上时，可诊断CRBSI。CRBSI患者中心静脉导管抽血培养比外周静脉抽血培养出现阳性结果的时间至少早2小时。2626血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2:2:当怀疑导管相关感染而拔除导管时，当怀疑导管相关感染而拔除导管时，当怀疑导管相关感染而拔除导管时，当怀疑导管相关感染而拔除导管时，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，对导管尖端及皮下段进行定量或

30、半定量法培养，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，对导管尖端及皮下段进行定量或半定量法培养，多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：多腔导管需对每个导管腔进行培养。（推荐级别：BB）n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见3 3：当怀疑导管相关血行感染又不能拔当怀疑导管相关血行感染又不能拔当怀疑导管相关血行感染又不能拔当怀疑导管相关血行感染又不能拔除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血除导管时，应同时取外周静脉与中心静脉导管血除导管时，应同时取外周静脉与

31、中心静脉导管血进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落进行培养。若定量培养中心静脉导管血样本菌落数大于外周静脉血培养的菌落数的数大于外周静脉血培养的菌落数的数大于外周静脉血培养的菌落数的数大于外周静脉血培养的菌落数的5 5倍及以上时，倍及以上时，倍及以上时，倍及以上时，或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培或由中心静脉导管和外周静脉获得的血标本，培养阳性结果时间差超过养阳性结果时间差超过养阳性结果时间差超过养阳性结果时间差

32、超过2 2小时，可诊断为小时，可诊断为小时，可诊断为小时，可诊断为CRBSICRBSI。（推荐级别：（推荐级别：（推荐级别：（推荐级别：DD）2727血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n诊断标准诊断标准n n确诊确诊确诊确诊 具备下述任具备下述任1 1项，可证明导管为感染来源：项，可证明导管为感染来源：n n有有1 1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段15CFU)15CFU)或或定量导管培养阳性定量导管培养阳性(每导管节段每导管节段1000CFU)1000CFU)，同时外周，同时外周静脉血也培养阳性并与导管节段为同一微生物；静脉血也培养阳性并与导管

33、节段为同一微生物；n n从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者菌落计数比（导管血：外周血）计数比（导管血：外周血）5 5：1 1；n n从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养从中心静脉导管和外周静脉同时抽血做定性血培养,中中心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少心静脉导管血培养阳性出现时间比外周血培养阳性至少早早2 2小时小时;n n外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株外周血和导管出口部位脓液培养均阳性，并为同一株微生物微生物2828血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n临床诊断临床诊断临床诊断临床诊断

34、 具备下述任具备下述任1 1项，提示导管极有可能为项，提示导管极有可能为感染的来源感染的来源:n n具有严重感染的临床表现，并导管头或导管具有严重感染的临床表现，并导管头或导管节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。节段的定量或半定量培养阳性，但血培养阴性。除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管除了导管无其他感染来源可寻，并在拔除导管4848小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；小时内未用新的抗生素治疗，症状好转；n n菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或或低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中低血压等临床表现且至少两个血培养阳性（其中一个来源于外

35、周血）其结果为同一株皮肤共生菌一个来源于外周血）其结果为同一株皮肤共生菌（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶（例如：类白喉菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导阴性的葡萄球菌、微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性管节段培养阴性,且没有其他可引起血行感染的且没有其他可引起血行感染的来源可寻。来源可寻。2929血管内导管相关感染的诊断血管内导管相关感染的诊断n n拟诊拟诊拟诊拟诊 具备下述任一项具备下述任一项，不能除外导管为感染的不能除外导管为感染的来源：来源：n n具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当抗生素

36、治疗后症状消退；适当抗生素治疗后症状消退；n n菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和菌血症或真菌血症患者，有发热、寒颤和/或或低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导低血压等临床表现且至少有一个血培养阳性（导管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例管血或外周血均可），其结果为皮肤共生菌（例如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性如：类白喉菌，芽孢杆菌，丙酸菌，凝固酶阴性的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节的葡萄球菌，微小球菌和念珠菌等），但导管节段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源段培养阴性，且没有其他可引起血行感染的来源可寻。可寻。3030血管内导管相关感染的治疗血管内导管

37、相关感染的治疗n n导管的处理导管的处理 n n临床拟诊导管相关感染时，应当考虑临床相关因素后再做出是否拔除或者更换导管的决定，这些因素主要包括：导管的种类、感染的程度和性质、导管对于患者的意义、再次置管可能性及并发症以及更换导管和装置可能产生的额外费用等。3131血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n周围静脉导管周围静脉导管n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1717：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除：当怀疑导管相关感染时，应立即拔除周围静脉导管周围静脉导管周围静脉导管周围静脉导管,并进行导管与外周血标本的

38、培养（推并进行导管与外周血标本的培养（推并进行导管与外周血标本的培养（推并进行导管与外周血标本的培养（推荐级别：荐级别：荐级别：荐级别：BB）n n周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。周围静脉导管是引起导管相关感染常见的原因之一。由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所由于周围静脉导管留置相对容易，操作创伤较小，所需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔需费用较少，所以如果怀疑导管相关感染，应立即拔除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本除导管，同时留取导管尖端及两份不同部位的血标本进行培养（最好在应用抗菌药物之前，其中一份血标进行培养（最好在应用抗菌药物之前，其中

39、一份血标本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，本来自经皮穿刺）。如果穿刺部位有局部感染表现，应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。应同时留取局部分泌物做病原学培养以及革兰染色。3232血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管中心静脉导管n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1818：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、：仅有发热的患者（如血流动力学稳定，无持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染

40、灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染无导管局部或迁徙感染灶时）可不常规拔除导管，但应及时判断导管与感染表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：表现的相关性，同时送检导管内血与周围血两份标本进行培养；（推荐级别：BB）n n中心静脉导管是导管相关感染中最常见的感染源。有研究显示，仅根据临床中心静

41、脉导管是导管相关感染中最常见的感染源。有研究显示，仅根据临床症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；对于那症状判断导管相关感染时，拔除的导管约四分之三被证实是无菌的；对于那些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据些没有血流动力学障碍、没有导管穿刺部位的感染并且尚无确切菌血症证据的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时的患者，比较立即拔除导管和在严密观察条件下保留导管的两种处理方案时发现，患者的发现，患者的SOFA(SepsisrelatedSOFA(SepsisrelatedOrganFailureAssessment)O

42、rganFailureAssessment)评分、评分、ICUICU住院时间、住院时间、ICUICU病死率等方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热病死率等方面两者没有显示出差异。因此，在仅出现发热，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换，不合并低血压或脏器功能衰竭时，可以选择保留导管或原位使用导丝更换导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样导管，而不必常规拔除导管。无论选择以上何种措施，均应留取两份血液样本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便本进行定量或半定量培养（一份来自导管内、一份来自外周静脉血），以便提高

43、确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关提高确诊率。当保留导管的患者出现难以解释的持续性发热或怀疑导管相关感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。感染，即使血培养阴性也应该拔除导管。3333血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n中心静脉导管中心静脉导管n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见1919：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并：怀疑中心静脉导管导致的发热，同时合并严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；严重疾病状态、穿刺部

44、位的脓肿时应当立即拔除导管；严重疾病状态、穿刺部位的脓肿时应当立即拔除导管；（推荐级别：（推荐级别：（推荐级别：（推荐级别：AA）n n如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏如果患者合并严重疾病状态（如低血压、低灌注状态和脏器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表器功能不全等），或者在导管穿刺部位出现红肿化脓等表现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休现，或者出现无法用其他原因解释的严重感染、感染性休克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都克，应该拔除导管。虽然，并不是所有的穿刺部位感染都导致导管相关感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。导致导管相关

45、感染，但明确增加了导管相关感染的危险性。3434血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n中心静脉导管中心静脉导管n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2020：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立：中心静脉导管合并金葡菌感染应该立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎；（推荐级别：（推荐级别：（推荐级别：（推荐级别：BB）n n当有证据表明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导当有证据表

46、明导管并发金葡菌感染时，应立即拔除导管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行管，可以选择新的部位重新置管，拔除的导管应进行尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高尖端培养。由于金葡菌血症发生感染性心内膜炎的高风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检查，风险性，如无禁忌，有条件时，应进行心脏超声检查，以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制以确定是否存在感染性心内膜炎，并根据实际情况制定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或定个体化治疗方案，避免因诊断不明导致治疗延误或者疗程不当。者疗程不当。3535血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n中心静脉导管中

47、心静脉导管n n推推推推荐荐荐荐意意意意见见见见2121：对对对对于于于于革革革革兰兰兰兰阴阴阴阴性性性性杆杆杆杆菌菌菌菌导导导导致致致致的的的的导导导导管管管管相相相相关关关关菌菌菌菌血血血血症症症症，建建建建议议议议拔拔拔拔除除除除中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉导导导导管管管管（推推推推荐荐荐荐级级级级别别别别：DD）n n虽虽然然葡葡萄萄球球菌菌是是导导致致导导管管相相关关感感染染最最常常见见的的病病原原微微生生物物，但但是是仍仍然然有有大大量量其其它它种种类类的的致致病病微微生生物物如如：革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌、分分枝枝杆杆菌菌、真真菌菌等等能能够够导导致致导导管管源源性性感感染染

48、，因因此此我我们们应应该该对对这这些些微微生生物物引引起起足足够够的的重重视视。对对于于革革兰兰阴阴性性杆杆菌菌导导致致的的导导管管相相关关菌菌血血症症，研研究究显显示示保保留留导导管管更更易易出出现现菌菌血血症症的的复复发发，而而在在感感染染后后立立即即拔拔除除导导管管则则能能够够提提高高治治疗疗的的成功率。成功率。3636血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n中心静脉导管中心静脉导管n n推荐意见推荐意见推荐意见推荐意见2222：念珠菌导致的导管相关菌血症时，：念珠菌导致的导管相关菌血症时，：念珠菌导致的导管相关菌血症时，：念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔除中心静脉导管

49、。（推荐级别：建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：建议拔除中心静脉导管。（推荐级别：AA）n n念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加念珠菌血症在血行感染中所占的比例呈明显增加趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的趋势。多项研究显示，念珠菌血症时保留感染的导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；导管会显著增加持续菌血症的几率以及病死率；立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念立即拔除导管可提高抗真菌治疗的效果，缩短念珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中珠菌血症的时间，并降低病死率。因此当放置中心静脉导管的患者出现念珠菌血症时应立即拔除心静脉导管

50、的患者出现念珠菌血症时应立即拔除导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半导管，同时进行导管尖端与血液样本的定量或半定量培养。定量培养。3737血管内导管相关感染的治疗血管内导管相关感染的治疗n n中心静脉导管中心静脉导管n n推推推推荐荐荐荐意意意意见见见见2323：隧隧隧隧道道道道式式式式中中中中心心心心静静静静脉脉脉脉导导导导管管管管与与与与埋埋埋埋置置置置式式式式装装装装置置置置合合合合并并并并临临临临床床床床感感感感染染染染的的的的表表表表现现现现时时时时，应应应应及及及及时时时时判判判判断断断断导导导导管管管管与与与与感感感感染染染染表表表表现现现现的的的的相相相相关关关关性性性性