脑血管病与侧枝循环指南课件.ppt

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1、侧枝循环在缺血性脑血管病侧枝循环在缺血性脑血管病诊断和治疗的意义诊断和治疗的意义大脑半球冠状切面血液供应大脑半球冠状切面血液供应前循环颈内动脉前循环颈内动脉后循环椎动脉后循环椎动脉大脑半球水平切面血液供应范围大脑半球水平切面血液供应范围Cortical Areas Supplied by the MCA,ACA and PCAMCA上干和下干上干和下干ACA和PCA 大脑前动脉分布区大脑前动脉分布区大脑后动脉的皮质分布大脑后动脉的皮质分布 大脑后动脉分布区大脑后动脉分布区丘脑和基底节的血液供应丘脑和基底节的血液供应豆纹动脉供应基底节和内囊豆纹动脉供应基底节和内囊WillisWillis环环Wi

2、llisWillis环环Willis环环在人类只有在人类只有25%是完整的是完整的组成：组成：ACA,MCA,前交通动脉前交通动脉,后交通动脉，后交通动脉，PCA，颈内动脉，颈内动脉起始段小脑上动脉，起始段小脑上动脉，小脑前下动脉，小小脑前下动脉，小脑后下动脉。脑后下动脉。颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础颅内侧枝循环是维持脑功能正常活动的重要基础l如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特如果其中的某一支血管闭塞或狭窄，就会出现特定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这定区域的灌注不足而导致神经功能障碍，但是这并不意味着血管闭塞就会出现症状，颅内外有丰并不意味着血管闭塞就会出现症状

3、，颅内外有丰富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特富的侧枝循环途径，可以通过侧枝循环来弥补特定区域的灌注不足，而不出现临床症状。定区域的灌注不足，而不出现临床症状。侧枝循环的途径主要途径侧枝循环的途径主要途径lWillisWillis环、环、l皮层软膜代偿、皮层软膜代偿、l颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。颅内外的吻合以及一些肌支等特殊途径的代偿。颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径颅内血管闭塞或狭窄后代偿途径 l前循环系统动脉闭塞后代偿循环前循环系统动脉闭塞后代偿循环l后循环系统动脉闭塞后代偿循环后循环系统动脉闭塞后代偿循环l主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环前

4、循环系统动脉闭塞后代偿循环前循环系统动脉闭塞后代偿循环l一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过一侧颈内动脉完全闭塞，可以通过WillisWillis环和其他动脉的皮环和其他动脉的皮层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根层软膜动脉代偿，如果代偿不足，就会出现临床症状。根据解剖学基础，代偿循环可以来源于：据解剖学基础，代偿循环可以来源于：患侧患侧A1A1段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉段和前交通动脉发育良好，通过前交通动脉可以完全代偿对侧半球血供。可以完全代偿对侧半球血供。如果如果A1A1段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通段发育不好，通过患侧大脑前动脉和后交通动脉以及大脑后动脉皮层软

5、膜动脉代偿。动脉以及大脑后动脉皮层软膜动脉代偿。前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。前交通动脉和患侧后交通动脉联合供血。如果前交通动脉发育不好，单独通过患侧后交通动如果前交通动脉发育不好，单独通过患侧后交通动脉、大脑后动脉代偿。脉、大脑后动脉代偿。同侧颈外动脉。同侧颈外动脉。通过通过Willis Willis 环代偿环代偿 图图1-A 1-A（前后位）（前后位）图图1-B1-B（侧位）（侧位）图图1-C 1-C 对侧颈内动脉造影对侧颈内动脉造影显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧显示通过发达的前交通动脉向对侧供血，两侧M3M3段几乎在同段几乎在同一时间显示，说明代偿较充分。一时间显示，说明

6、代偿较充分。图图1-1-A图图1-1-B图图1-1-C通过通过Willis Willis 环代偿环代偿 图图1-D1-D，1-E1-E显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑显示左侧椎动脉造影通过后交通动脉（箭头）向患侧大脑中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿中动脉（双箭）代偿供血。通过软膜动脉代偿 图图1-1-D图图1-1-E 通过通过Willis Willis 环代偿环代偿 血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代血管造影显示左侧颈内动脉眼动脉远端完全闭塞，同侧颈外动脉无代偿（偿（A,BA,B图图1-2-A图图1-2-B通过通过Willis Willis

7、环代偿环代偿 椎动脉造影见右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分椎动脉造影见右侧大脑后动脉通过颞下动脉通过软膜动脉和右侧大脑中动脉皮层分支吻合支吻合(C)(C)。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶。患侧大脑前动脉通过前交通动脉代偿供血。右侧大脑中动脉供血额顶叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在叶来源于患侧大脑前动脉软膜吻合，颞叶供血来源于右侧大脑后动脉软膜动脉，在动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（动脉晚期更加清楚显示软膜吻合（D D）图图1-2-C图图1-2-D通过通过Willis Willis 环代偿环代偿 l血

8、管造影显示左侧颈血管造影显示左侧颈内动脉在后交通动脉内动脉在后交通动脉以远完全闭塞，患侧以远完全闭塞，患侧半球内侧面以及顶叶半球内侧面以及顶叶血供来源于侧大脑后血供来源于侧大脑后动脉顶支、脉络膜后动脉顶支、脉络膜后内侧和脉络膜后外侧内侧和脉络膜后外侧动脉。颞叶和半球外动脉。颞叶和半球外侧面血供通过颅底穿侧面血供通过颅底穿支与患侧大脑中动脉支与患侧大脑中动脉M2M2段皮层动脉吻合段皮层动脉吻合（箭头）。颞叶底面（箭头）。颞叶底面血供由颞后下动脉供血供由颞后下动脉供血图血图 图图1-3-A（左颈内动脉前后位）（左颈内动脉前后位）图图1-3-B（左颈内动脉前后位晚期）（左颈内动脉前后位晚期）通过通过

9、Willis Willis 环代偿环代偿 图图1-3-C 图图1-3-D 通过通过Willis Willis 环代偿环代偿 图图1-3-E 图图1-3-F通过颈外动脉代偿通过颈外动脉代偿 如果如果Willis环和软膜动脉的代偿不足，环和软膜动脉的代偿不足，颈外动脉代偿就非常重要。颈外动脉代偿就非常重要。通过颈外动脉代偿通过颈外动脉代偿 l血管造影显示左血管造影显示左侧颈内动脉完全侧颈内动脉完全闭塞（闭塞（A A），患），患侧颈内动脉颅内侧颈内动脉颅内代偿主要通过同代偿主要通过同侧颈外动脉圆孔侧颈外动脉圆孔动脉、脑膜中动动脉、脑膜中动脉等脑膜支代偿脉等脑膜支代偿（B,CB,C）。）。图图1-4-

10、A通过颈外动脉代偿通过颈外动脉代偿 图图1-4-B图图1-4-C复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 l血管造影显示右侧大脑中血管造影显示右侧大脑中动脉动脉M1M1远端高度狭窄（远端高度狭窄（A A，箭），左侧颈内动脉起，箭），左侧颈内动脉起始段完全闭塞，左侧颈外始段完全闭塞，左侧颈外动脉起始段高度狭窄动脉起始段高度狭窄（B B）。右侧）。右侧MCAMCA部分供部分供血来源于同侧大脑前动脉血来源于同侧大脑前动脉以及椎动脉（以及椎动脉（A A，D D，E,E,F F）。左侧半球血供来源）。左侧半球血供来源于患侧颈外动脉、椎动脉于患侧颈外动脉、椎动脉（C C

11、，D D）。）。图图1-5-A复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-5-C图图1-5-B复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-5-E图图1-5-D复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-5-F复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 l大脑中动脉急性闭大脑中动脉急性闭塞塞:血管造影显示左血管造影显示左侧大脑中动脉急性侧大脑中动脉急性血栓形成（血栓形成（A A，C C，箭）。在晚期可以箭）。在晚期可以看到从患侧大脑前看到

12、从患侧大脑前动脉软膜动脉吻合动脉软膜动脉吻合闭塞远端大脑中动闭塞远端大脑中动脉皮层动脉（脉皮层动脉（B B，D D，箭），箭）图图1-6-A复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-6-B图图1-6-C图图1-6-D复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 l双侧大脑中动脉重度狭窄双侧大脑中动脉重度狭窄:MRI:MRI显示右侧底节区小梗显示右侧底节区小梗塞灶。双侧大脑中动脉供塞灶。双侧大脑中动脉供血区主要代偿来源于同侧血区主要代偿来源于同侧大脑前动脉（大脑前动脉（B B）和大脑）和大脑后动脉软膜吻合（后动脉软膜吻合

13、（D D，箭）。，箭）。图图1-7-B图图1-7-A复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-7-D图图1-7-C复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 l双侧大脑前动脉闭塞双侧大脑前动脉闭塞:CT:CT显示左侧额叶内侧面低密显示左侧额叶内侧面低密度灶，血管造影显示右侧度灶，血管造影显示右侧A1A1不发育，双侧大脑前动不发育，双侧大脑前动脉闭塞，左侧大脑中动脉脉闭塞，左侧大脑中动脉通过额叶软膜动脉代偿供通过额叶软膜动脉代偿供应大脑前动脉（半球内侧应大脑前动脉（半球内侧面）。椎动脉造影显示后面）。椎动脉造影显示后胼

14、周动脉有少量代偿。胼周动脉有少量代偿。图图1-8-A复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿复杂的动脉粥样硬化性颅内动脉狭窄的代偿 图图1-8-B图图1-8-C图图1-8-D少见吻合少见吻合 l颈外动脉闭塞后由眼动脉颈外动脉闭塞后由眼动脉脑膜动脉代偿。颈总动脉脑膜动脉代偿。颈总动脉侧位像显示眼动脉脑膜支侧位像显示眼动脉脑膜支与脑膜中动脉吻合后（箭与脑膜中动脉吻合后（箭头）逆行充盈同侧颈外动头）逆行充盈同侧颈外动脉（脉（A A，C C）。晚期可见颈）。晚期可见颈外动脉完全显影（外动脉完全显影（B B）。）。图图1-9-A少见吻合少见吻合 图图1-9-B图图1-9-C后循环系统动脉闭塞后代偿循环后循

15、环系统动脉闭塞后代偿循环l双侧椎动脉闭塞后椎基底供血代偿来源于：双侧椎动脉闭塞后椎基底供血代偿来源于：双侧的后交通动脉；双侧的后交通动脉；颈外动脉；颈外动脉；少见的有锁骨下动脉的分支和脊髓前动脉等。这些代少见的有锁骨下动脉的分支和脊髓前动脉等。这些代偿主要来源于动脉之间潜在的吻合。椎动脉在进入枕偿主要来源于动脉之间潜在的吻合。椎动脉在进入枕骨大孔之前，发出肌支供应颈后深层肌肉。这些肌支骨大孔之前，发出肌支供应颈后深层肌肉。这些肌支与颈外动脉的枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉的颈深动与颈外动脉的枕动脉、腭动脉、锁骨下动脉的颈深动脉都有吻合。脉都有吻合。椎动脉的脑膜支与枕动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜椎动

16、脉的脑膜支与枕动脉的脑膜支在后颅窝的硬脑膜内也有吻合。内也有吻合。如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端，如果双侧椎动脉颅内段闭塞位置在小脑后下动脉远端，小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。小脑后下动脉在代偿中也起到关键的作用。颈外动脉代偿颈外动脉代偿 l双侧椎动脉闭塞后椎基底双侧椎动脉闭塞后椎基底动脉通过枕动脉吻合：动脉通过枕动脉吻合：MRIMRI（图（图2-1A 2-1A）示脑干有）示脑干有梗塞灶。血管造影显示双梗塞灶。血管造影显示双侧椎动脉完全闭塞（图侧椎动脉完全闭塞（图2-2-1B1B）。右侧颈总动脉造影）。右侧颈总动脉造影见椎基底动脉显影（图见椎基底动脉显影（图2-2-1C

17、1C，箭头），右侧颈外动，箭头），右侧颈外动脉造影见右椎动脉通过颈脉造影见右椎动脉通过颈部肌支和枕动脉肌支吻合部肌支和枕动脉肌支吻合（图（图2-1D,E 2-1D,E 箭头）箭头）图图2-1A图图2-1B颈外动脉代偿颈外动脉代偿 图图2-1C图图2-1D肌支吻合代偿肌支吻合代偿 l造影见双侧椎动脉闭塞造影见双侧椎动脉闭塞（图（图2-2A,B2-2A,B），基底动脉），基底动脉通过颈深动脉肌支代偿通过颈深动脉肌支代偿（2-2A-B,2-2A-B,箭头）箭头）图图2-2A,B后交通动脉代偿后交通动脉代偿 l主动脉弓造影显示右侧椎主动脉弓造影显示右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉造动脉闭塞，左侧椎动脉造影显

18、示自小脑后下动脉远影显示自小脑后下动脉远端完全闭塞（箭头），左端完全闭塞（箭头），左侧颈内动脉造影见椎基底侧颈内动脉造影见椎基底动脉系统由左侧后交通动动脉系统由左侧后交通动脉完全代偿（箭头）脉完全代偿（箭头）图图2-3A后交通动脉代偿后交通动脉代偿 图图2-3B图图2-3C脊髓前动脉代偿脊髓前动脉代偿 l颈内动脉系统血管造影显颈内动脉系统血管造影显示双侧后交通动脉发育不示双侧后交通动脉发育不良，左侧椎动脉完全闭塞。良，左侧椎动脉完全闭塞。右侧椎动脉起始段狭窄，右侧椎动脉起始段狭窄，而且其颅内段闭塞（箭头而且其颅内段闭塞（箭头所示），基底动脉由右椎所示），基底动脉由右椎动脉颅外段发出的脊髓前动脉

19、颅外段发出的脊髓前动脉逆行代偿。动脉逆行代偿。颈深动脉代偿颈深动脉代偿 l造影显示右造影显示右侧椎动脉完侧椎动脉完全闭塞，左全闭塞，左侧椎动脉迂侧椎动脉迂曲，右颈深曲，右颈深动脉代偿向动脉代偿向基底动脉供基底动脉供血。血。基底动脉闭塞基底动脉闭塞 lMRIMRI显示脑干梗塞（显示脑干梗塞（2-2-7A7A），），MRAMRA显示基底动显示基底动脉闭塞（脉闭塞（2-7B,C2-7B,C）。血管）。血管造影显示基底动脉中下段造影显示基底动脉中下段完全闭塞，基底动脉上段完全闭塞，基底动脉上段由右侧小脑后下动脉代偿由右侧小脑后下动脉代偿供血，双侧小脑后下动脉供血，双侧小脑后下动脉对脑干和小脑的血供起到

20、对脑干和小脑的血供起到关键的作用（关键的作用（2-7D-G2-7D-G），），右侧小脑后下动脉通过软右侧小脑后下动脉通过软膜动脉与小脑上动脉吻合膜动脉与小脑上动脉吻合（2-7E,2-7E,箭头）箭头）图图2-7A图图2-7B基底动脉闭塞基底动脉闭塞图图2-7D图图2-7C基底动脉闭塞基底动脉闭塞图图2-7E图图2-7F基底动脉闭塞基底动脉闭塞l基底动脉闭塞代偿基底动脉闭塞代偿:血管造血管造影显示基底动脉中下段闭影显示基底动脉中下段闭塞，双侧小脑后下动脉代塞，双侧小脑后下动脉代偿供应双侧小脑半球以及偿供应双侧小脑半球以及脑干（脑干（2-8A-C2-8A-C），可以看），可以看到小脑后下动脉与小脑

21、上到小脑后下动脉与小脑上动脉吻合动脉（箭头）。动脉吻合动脉（箭头）。双侧大脑后动脉由左侧后双侧大脑后动脉由左侧后交通动脉代偿。交通动脉代偿。图图2-8A基底动脉闭塞基底动脉闭塞图图2-8D图图2-8C图图2-8B主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环主动脉弓相关血管闭塞后代偿循环l主动脉弓上大的血管分支有无名动脉、左侧主动脉弓上大的血管分支有无名动脉、左侧颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支主要血颈总动脉、左侧锁骨下动脉，这三支主要血管的管的急性急性闭塞都会导致颅内严重缺血而出现闭塞都会导致颅内严重缺血而出现症状，如果血管症状，如果血管逐渐逐渐闭塞而建立足够侧枝循闭塞而建立足够侧枝循环，患者症状就会较轻或

22、在相当长的时间内环，患者症状就会较轻或在相当长的时间内没有任何临床症状。这些侧支循环来源于没有任何临床症状。这些侧支循环来源于WillisWillis环环、颈外动脉分支、颈部肌支颈外动脉分支、颈部肌支等。等。侧枝循环对于临床治疗具有决定意义侧枝循环对于临床治疗具有决定意义 l侧枝循环的评价手段有血管造影、核磁灌注侧枝循环的评价手段有血管造影、核磁灌注技术、技术、PETPET、SPECTSPECT以及血管超声技术等，如以及血管超声技术等，如果患者存在血管狭窄或闭塞而通过评价显示果患者存在血管狭窄或闭塞而通过评价显示灌注不足，就必须接受治疗，治疗的目的是灌注不足，就必须接受治疗，治疗的目的是重建血流，恢复正常灌注，手段包括支架血重建血流，恢复正常灌注，手段包括支架血管成型技术以及外科架桥手术等管成型技术以及外科架桥手术等