中西医结合多种方法治疗髌下脂肪垫损伤420例临床体会课件.ppt

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1、 中西医结合多种方法治疗髌下脂肪垫损伤420例临床体会 李小群李小群 王晓玲王晓玲 王雷王雷 梁钧梁钧 孔彬彬孔彬彬 自自20042004年以来，我科共治疗近千例患年以来，我科共治疗近千例患者，采用多种方法治疗，效果良好。者，采用多种方法治疗，效果良好。骨科门诊膝痛的患者，有一大半的病骨科门诊膝痛的患者，有一大半的病人都有髌尖下粗面处的固定压痛点存在，人都有髌尖下粗面处的固定压痛点存在，即伴有髌下脂肪垫损伤存在。即伴有髌下脂肪垫损伤存在。1.1 一般资料本组本组420420例中，男例中，男184184例，女例，女236236例例;年龄年龄2323岁岁-71-71岁；病程岁；病程1 1周周-15

2、-15余年；左膝余年；左膝/右膝右膝=149/193=149/193例。例。177177例有膝关节外伤劳损病史。例有膝关节外伤劳损病史。有有2/32/3的的患者伴有患者伴有膝关节的退行性改变，滑膜炎、膝关节的退行性改变，滑膜炎、半月板损伤、髌骨软化症等病症。半月板损伤、髌骨软化症等病症。随机将其分为6组，西药理疗组，西药理疗组，中药内服外用组，针灸推拿组，中药内服外用组，针灸推拿组，封闭组，小针刀组，综合组，封闭组，小针刀组，综合组，每组70例。各组在年龄、性别、病情、病程方面均随机分配，无明显差异。1.2诊断依据 （1 1）早期有膝及髌骨下方酸凉感、疼痛，）早期有膝及髌骨下方酸凉感、疼痛，劳

3、累及劳累及上下楼和伸膝时加重，尤以下楼时疼痛更甚上下楼和伸膝时加重，尤以下楼时疼痛更甚；严；严重者膝关节伸屈活动受限。重者膝关节伸屈活动受限。（2 2）髌下脂肪垫紧张实验髌下脂肪垫紧张实验（髌尖粗面压痛）：患（髌尖粗面压痛）：患者仰卧，医者以左拇、食指指端按压住髌骨的内者仰卧，医者以左拇、食指指端按压住髌骨的内外上缘（髌底）推向远侧，使髌尖向前凸出翘起，外上缘（髌底）推向远侧，使髌尖向前凸出翘起，另一手掌心朝上，用指尖针对髌尖粗面与髌骨下另一手掌心朝上，用指尖针对髌尖粗面与髌骨下1/21/2段边缘进行段边缘进行适度滑动触压。适度滑动触压。有脂肪垫损伤者即有脂肪垫损伤者即会引出髌尖剧痛，即为本征

4、阳性。会引出髌尖剧痛，即为本征阳性。髌下脂肪垫紧张实验髌下脂肪垫紧张实验（髌尖粗面压痛）（髌尖粗面压痛）（3 3）髌下脂肪垫挤压征髌下脂肪垫挤压征：医者以左手拇、食：医者以左手拇、食指按压髌底内外缘向远端推挤髌骨，右手握拿患指按压髌底内外缘向远端推挤髌骨，右手握拿患侧足背，做足背伸动作，此刻髌下脂肪垫被挤进侧足背，做足背伸动作，此刻髌下脂肪垫被挤进胫股关节面，即引出剧痛，松手后疼痛缓解，即胫股关节面，即引出剧痛，松手后疼痛缓解，即为本征阳性。早期多为阴性。为本征阳性。早期多为阴性。（4 4）X X线膝侧位片多无异常表现，或提示髌韧带后线膝侧位片多无异常表现，或提示髌韧带后侧脂肪垫的纹理增粗，实

5、验室检查多无异常。侧脂肪垫的纹理增粗，实验室检查多无异常。2.治疗方法2.12.1中药内服外用组中药内服外用组内服：中药以独活寄生汤加减，独活内服：中药以独活寄生汤加减，独活20g20g，寄生，寄生30g30g，牛膝，牛膝20g20g，秦艽，秦艽15g15g，土元，土元10g10g，红花，红花12g12g，川，川芎芎15g15g，赤芍，赤芍15g15g，木瓜，木瓜15g15g，杜仲，杜仲15g15g，透骨草，透骨草12g12g，刘寄奴，刘寄奴15g15g等，临床上根据患者具体病症辩证加等，临床上根据患者具体病症辩证加减。每日减。每日1 1剂，水煎分早晚口服，剂，水煎分早晚口服，1010天天1

6、1疗程。疗程。热敷：用患者内服中药的药渣，加制川乌、草乌、热敷：用患者内服中药的药渣，加制川乌、草乌、细辛各细辛各10g10g，艾叶，艾叶80g80g，花椒，花椒15g15g，配以适量老陈醋，配以适量老陈醋搅拌后搅拌后(湿润为度湿润为度)，装入布袋中，蒸热敷于患处。，装入布袋中，蒸热敷于患处。2.2针灸推拿组以髌骨周围穴位为主，取犊鼻以髌骨周围穴位为主，取犊鼻(外膝眼外膝眼)、内膝眼，、内膝眼，鹤顶、阿是穴鹤顶、阿是穴 (内膝眼与外膝眼连线中点直下髌内膝眼与外膝眼连线中点直下髌骨下缘处骨下缘处)。用毫针直刺。用毫针直刺1-31-3寸，寸，得气后每穴行捻得气后每穴行捻转平补平泻法，使患者感到髌下

7、局部酸麻困胀或转平补平泻法，使患者感到髌下局部酸麻困胀或触电感，并使所有针尖都刺向髌下脂肪垫，再在触电感，并使所有针尖都刺向髌下脂肪垫，再在针灸针的针柄上装艾柱点燃。针灸针的针柄上装艾柱点燃。1 1天天1 1次，次，1010天天1 1个疗个疗程，程，1 1个疗程后休息个疗程后休息2 2天。天。推拿手法(1)(1)用揉滚捏摩膝周法放松膝周组织用揉滚捏摩膝周法放松膝周组织5 5分钟病并用分钟病并用多指捏提髌骨及股四头肌下段数次。多指捏提髌骨及股四头肌下段数次。(2)(2)过屈伸膝点揉法过屈伸膝点揉法:术者先将膝关节充分屈曲术者先将膝关节充分屈曲,再再使膝关节过伸使膝关节过伸,同时手掌用力按压髌骨同

8、时手掌用力按压髌骨,一手拇指一手拇指尖点揉拨刮髌下脂肪垫区痛点尖点揉拨刮髌下脂肪垫区痛点2-32-3分钟。分钟。(3)(3)病人仰卧床上病人仰卧床上,膝关节伸直膝关节伸直,医生用大小鱼际按医生用大小鱼际按住髌骨下缘处进行环转研磨。然后让病人患侧膝住髌骨下缘处进行环转研磨。然后让病人患侧膝关节屈曲关节屈曲,医生一手握住膝关节医生一手握住膝关节,拇指按于髌骨缘拇指按于髌骨缘,另一手握住踝关节另一手握住踝关节,使踝关节进行环转摇晃使踝关节进行环转摇晃,同时同时按住患处拇指进行按摩。后令患者膝关节先屈曲按住患处拇指进行按摩。后令患者膝关节先屈曲再伸直再伸直,伸直时按住膝关节伸直时按住膝关节,拇指用力向

9、下按压数拇指用力向下按压数次。手法作用的重点是髌骨下缘后内侧的痛点。次。手法作用的重点是髌骨下缘后内侧的痛点。2.3局部封闭组 患者平卧床上，患者平卧床上，医者一手将患膝髌骨推向前下方，医者一手将患膝髌骨推向前下方，使其下缘向前上凸翘起，另一手掌侧向上用中指使其下缘向前上凸翘起，另一手掌侧向上用中指尖向上挤压髌骨下缘，寻找脂肪垫附着处的压痛尖向上挤压髌骨下缘，寻找脂肪垫附着处的压痛点。标记后维持髌骨下缘凸翘位置，常规消毒皮点。标记后维持髌骨下缘凸翘位置，常规消毒皮肤，术者用肤，术者用2%2%利多卡因利多卡因5 ml5 ml混合醋酸强的松龙混合醋酸强的松龙1 1 mlml（25mg25mg）行髌

10、尖下注射。）行髌尖下注射。5-75-7天天1 1次，次，3 3次次1 1个疗个疗程。程。2.4小针刀组 术者左手将髌骨向下推挤，使髌尖部翘起并固定，术者左手将髌骨向下推挤，使髌尖部翘起并固定，触摸按压寻找到髌下缘的痛点并标记。然后消毒触摸按压寻找到髌下缘的痛点并标记。然后消毒皮肤，术者带无菌手套，局麻后用平刃小针刀依皮肤，术者带无菌手套，局麻后用平刃小针刀依标记纵向刺入。针刀抵住髌骨下缘骨质后，在标记纵向刺入。针刀抵住髌骨下缘骨质后，在脂脂肪垫与髌骨下缘及髌韧带的附着处纵行切割、剥肪垫与髌骨下缘及髌韧带的附着处纵行切割、剥离，左右撬拨，松解粘连。离，左右撬拨，松解粘连。7 7天天1 1次，次，

11、3 3次次1 1疗程。疗程。2.5西药理疗组口服布洛芬片，每次口服布洛芬片，每次0.20.2克，每日三次，饭后服。克，每日三次，饭后服。配合局部配合局部TDPTDP照射，每次照射，每次4040分钟，分钟，2 2周为一疗程。周为一疗程。2.6综合组采用以上两组或三组方法，综合采用以上两组或三组方法，综合治疗髌下脂肪垫损伤患者。治疗髌下脂肪垫损伤患者。3.治疗效果 痊愈痊愈 显效显效 好转好转 无效无效 治愈率治愈率 总有效总有效 西药组西药组 9 18 21 22 12.86%68.57%9 18 21 22 12.86%68.57%中药组中药组 11 23 17 19 15.71%72.86%

12、11 23 17 19 15.71%72.86%针灸组针灸组 24 15 16 15 34.29%78.57%24 15 16 15 34.29%78.57%封闭组封闭组 34 11 14 11 48.57%84.29%34 11 14 11 48.57%84.29%针刀组针刀组 42 17 5 6 60.00%91.43%42 17 5 6 60.00%91.43%综合组综合组 51 11 7 1 72.86%98.57%51 11 7 1 72.86%98.57%6个组经分别治疗1-3个疗程后观察疗效。综合组疗效最佳，其次为小针刀组和封闭组，西药理疗组效果最差，但同中药组，针灸推拿组疗效比

13、较相差不大。4.讨 论 髌下脂肪垫起髌下脂肪垫起衬垫，润滑和缓冲关节软骨面摩擦衬垫，润滑和缓冲关节软骨面摩擦的作用，并有的作用，并有加强关节稳定加强关节稳定的作用。的作用。急性损伤和慢性劳损均可引起脂肪垫充血、肿胀、急性损伤和慢性劳损均可引起脂肪垫充血、肿胀、渗出，同周围组织粘连，膝关节活动中任何使肿渗出，同周围组织粘连，膝关节活动中任何使肿胀的脂肪垫受刺激的动作均可使膝痛加剧。胀的脂肪垫受刺激的动作均可使膝痛加剧。临床上起病缓慢，一般是先有上楼梯痛，逐渐发展为下楼痛，需手抓栏杆借力。走不平路面痛和上下楼梯膝痛更突出。后期膝关节不能完全伸屈，静止时也感膝部疼痛，夜间更甚。患者来就诊时多在外院诊

14、断为风湿、骨增生、髌腱末端病、髌周病、髌骨软骨软化症、滑膜皱璧综合症、半月板损伤等等，多经过常规保守治疗效果不显。临床上采用药物内服外用、理疗、针灸、推拿手法、封闭、小针刀等多种方法治疗，均有明显的效果，特别是小针刀、封闭，针灸的疗效较佳。临床体会到取得理想效果的关键是临床体会到取得理想效果的关键是对膝下痛真正的对膝下痛真正的原发疼痛部位的寻找原发疼痛部位的寻找。只有使髌骨下缘前凸翘起，才能触摸到髌尖粗面上只有使髌骨下缘前凸翘起，才能触摸到髌尖粗面上的痛点位置。治疗时做好标记后，的痛点位置。治疗时做好标记后，必须在保持髌必须在保持髌尖翘起姿势下进行局部针对性的治疗尖翘起姿势下进行局部针对性的治

15、疗，才能取得，才能取得较好的效果。较好的效果。检查时若不用手向远侧推移髌底，仅垂直按压髌骨检查时若不用手向远侧推移髌底，仅垂直按压髌骨下缘是不会引起疼痛的。下缘是不会引起疼痛的。髌下脂肪垫损伤的疼痛最剧烈处多位于髌骨尖后侧的脂肪垫附着的粗糙面上，而不在髌尖韧带附着点处。注注 意意解剖学上没有对此（髌尖粗面）附解剖学上没有对此（髌尖粗面）附着面的专门描述，各家图谱上所描着面的专门描述，各家图谱上所描绘的不一致。绘的不一致。一种描绘的是此粗面被髌韧带所附一种描绘的是此粗面被髌韧带所附着；另一种描绘的是被髌下脂肪垫着；另一种描绘的是被髌下脂肪垫所附着。所附着。我们在膝关节的手术中多次观察证我们在膝关

16、节的手术中多次观察证实：实：髌尖下粗面被髌下脂肪垫附着。髌尖下粗面被髌下脂肪垫附着。此处结构与实际解剖不符髌尖下粗面髌股关节面髌股关节面髌髌 底底髌髌 骨骨 前前 后后 面面 我们有2例顽固性膝前痛病人，在局麻下切开松解治疗，观察到疼痛最剧处在髌韧带附着与脂肪垫交界处的髌骨下缘粗面处，用刀刮切松解此处后，疼痛立即消失，术后随访均痊愈。上世纪七十年代，上海宣蜇人教授对软组织伤病疼痛进行了大量的研究，用髌下脂肪垫松解手术治疗此类疼痛病人，主要是彻底地分离松解髌尖下粗面上的脂肪垫，要求刮除彻底，务求干净，临床效果很好。髌下脂肪垫损伤严重时检查，向远侧推移髌底即引起髌底部痛，疼痛与病变程度成正比。只有

17、使髌尖翘起显露髌尖后侧的粗面，这时触压才可以找出难以忍受的剧痛点 往往检查完毕，病人自觉疼痛明显缓解，这也是本病的一个特点。在髌下脂肪垫损伤的诊断前，应先与下列有因可查的膝部疾病作出鉴别。如膝关节半月板损伤，盘状半月板，内、外侧韧带及交叉韧带损伤，关节游离体，滑膜炎，滑膜软骨瘤病，髌骨半脱位，类风湿关节炎，骨性关节炎，大骨节病，膝关节结核，关节内肿瘤等等。上述疾病可通过临床表现，化验、X线、CT、MRI及ECT等检查明确诊断，技术上并不太困难。但须注意，上述多数疾病疼痛常合并髌下脂肪垫损伤的体征，这会加重原有病损的症状和易于混淆诊断，应做常规的髌下脂肪垫压痛点检查进行甄别。在临床上发现，不论患膝是否伴有退行性改变，骨性关节炎、滑膜炎、创伤性关节炎、髌骨软化症等，只要具有髌下脂肪垫损伤的诊断依据，并排除关节内紊乱症，通过针对髌下脂肪垫痛点的治疗，都能在临床上取得很好的效果。从而我们认为髌下脂肪垫损伤从而我们认为髌下脂肪垫损伤是造成大部分膝部疼痛的主要原是造成大部分膝部疼痛的主要原因和治疗目标。因和治疗目标。