2023年二级医院住院病历质量检查评分表.doc

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1、 住院病历质量检查评分表（）项 目分值检 查 要 求评 分 说 明扣 分扣分因素病历首页61.医院和患者基本信息填写完整、对的。2.入院途径、时间、科别等填写完整、对的。3.诊断对的、完整、规范，编码符合规定。4.药物过敏、血型等信息填写完整、对的。5.手术及操作填写完整、编码符合规定。6.离院方式及昏迷时间填写完整、对的。1.信息不对的或不完整扣0.5分/处；2.不完整、不对的扣0.5分/处；3.首页主诊断填写错误扣2分，其她诊断填写不完整、编码不符合规定扣1分/处，入院病情未填写扣0.5分/处；4.药物过敏、血型填写错误扣1分/处，别的信息错误扣0.5分；5.主手术/操作错误扣2分，手术或

2、操作填写不完整、编码不符合规定扣1分/处，别的项目不符合扣0.5分/处；6.不完整、错误扣0.5分/处；入 院 记 录书写时限入院记录于患者入院24小时内完毕。未在24小时内完毕单项否决。普通项目1书写规范，规定10项齐全、精确。有缺项或不精确，扣0.5分/项。主 诉2简要扼要，能导出第一诊断；原则不用诊断名称（病理确诊、再入院除外）。在病史中发既有重要症状未写或不能导出第一诊断，扣1分；连续时间不精确扣0.5分，无近况描述扣0.5分。现 病 史51.发病状况。2.重要症状特点及其发展变化状况，有鉴别诊断意义资料和随着症状。3.发病以来诊治具体通过及成果，如手术名称、用药状况等。4.发病以来普

3、通状况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗其她疾病状况。1.发病时间、地点、起病缓急，也许因素不清楚，扣0.5分/次。2.按发生先后顺序描述重要症状部位、性质、连续时间、限度以及演变与随着症状；缺扣0.5分/处。3.记录入院前，接受检查、治疗具体通过及效果，缺扣0.5分/项。4.普通状况，缺扣0.5分/处。5.如有其她需治疾病未记录扣0.5分/项。 既 往 史21.既往普通健康状况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统重要疾病史；食物、药物过敏史。2.手术、外伤史，传染病史，输血史，防止接种史。缺项扣0.5分/项。个 人 史婚 育 史月 经 史家 族 史31.个

4、人史：出生地及长期居留地，生活习惯及嗜好，职业与工作条件，毒物、粉尘、放射性物质接触史，冶游史。2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶及子女健康状况；女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等状况。3.家族史：父母、兄弟、姐妹健康状况，有无遗传倾向疾病。1.记录不规范扣0.5分。2.记录不规范扣0.5分/处。3.不规范扣0.5分/项。体格检查41.体检表项目填写完整、精确、规范。2.记录专科检查状况，涉及与需鉴别诊断关于体检内容。1.缺项扣0.5分/项；2.专科检查不全、不精确，或缺应有鉴别诊断体征扣0.5分/处。辅助检查1记录入院前所作

5、与本次疾病有关重要检查及其成果，如系在其她医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。未记录辅助检查与成果，扣0.5分/项；其她医疗机构检查记录不规范扣0.5分/项。诊 断41.诊断书写精确，初步诊断合理、全面，重要诊断明确。2.修正、补充诊断，在病程录中有相应诊断根据记录。1.重要诊断错误（如部位、疾病名称）单项否决；其她诊断不规范或排序有缺陷扣1分/项；使用不通用中文与英文简称，扣0.5分/处。2.修正、补充诊断不规范或病程录中无相应根据记录，扣1分/项。初次病程录61.初次病程记录于患者入院8小时内由经治或值班执业医师书写。2.病例特点：对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳写出

6、本病例特点。3.拟诊讨论： 依照病例特点，分析诊断根据作出初步诊断。如诊断不明应写鉴别诊断分析。4.诊断筹划中提出具体检查及治疗办法安排。1.未在8小时内完毕扣0.5分。2.病史未归纳出特点与根据不充足各扣1分。完全拷贝入院记录现病史内容，扣1分。3.需写诊断根据及鉴别诊断，如缺分别扣1分，如不全面扣0.5分。4.诊断筹划不全、检查或治疗办法不具体，扣0.5分/处。病程记录 上级医师 查房记录61.主治医师初次查房记录于患者入院48小时内完毕，记录对病史、查体有无补充、初步诊断、诊断筹划。寻常查房记录间隔时间视病情和诊断状况拟定，每周至少有2次查房记录。2.每周至少1次副高以上医师（或医疗组长

7、）查房记录，对危重、疑难患者、急救患者必要查房，应记录病情分析及具体诊断意见。3.疑难病例由副高以上医师（或医疗组长）及时组织讨论，记录内容涉及讨论日期、主持人、参与人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。1.主治医师初次查房记录未在48小时内完毕单项否决；对危重、疑难患者、急救患者查房不及时扣1分；每周查房记录少于2次扣1分/次；查房记录内容太简扣1分；上级医师查房未署名扣1分（下同）。2.缺副高以上医师查房记录单项否决；内容不具体或不规范扣1分/处。3.疑难病例讨论记录不规范扣1分，无主持人小结扣0.5分。寻常病程记 录181.患者症状、体征、病情变化应记录及分析其因素，有

8、针对性观测并记录所采用解决办法和效果。2.按规定书写病程记录，入院、术后或转科后至少要连记3天，病危随时记至少天天1次，病重至少每2天记1次，病情稳定至少每3天1次。病情变化及时记录。病危（重）应及时告知家属。3.重要化验、特殊检查、病理检查等成果要有记录和分析其临床意义，有解决办法、效果观测。4.记录所采用重要诊断办法与重要医嘱更改理由、注意事项及效果。5.交接班记录、转科记录、阶段小结应在规定期间内完毕。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。6.急救记录应在急救结束后6小时内完毕。急救记录应书写记录时间、病情变化状况、急救时间（具体到分）及办法，参与急救医务人员姓名及职称。急救记录内容与

9、开具急救医嘱相一致。8.出院前应有上级医师批准出院病程记录。1.寻常查房内容不按规范规定记录或太简朴扣1分/处。2. 未按规定常规记录病程扣1分/处；病情变化、新阳性发现须有处理记录，如缺扣1分/处；病情危重者记录不及时扣2分；医护记录不一致者扣1分。3. 重要辅助检查报告成果有异常、无记录与分析扣1分/项。4. 采用重要诊断办法、更改重要医嘱无记录分别扣1分/处。无使用或更改抗生素理由扣1分，应用不规范扣0.5分；手术防止应用抗生素不规范扣1分。5. 缺交接班记录、转科记录、阶段小结各扣2分/处。接班（科）记录未在接班（科）24小时内完毕1分/处。6.急救记录未在急救结束6小时内完毕单项否决

10、；内容不规范扣0.5分/处。8.出院无上级医师（主任、副主任、主治）批准与意见扣1分。有创诊断操作记录31.各种重要有创诊断治疗办法应有知情批准书。2.操作结束即刻书写记录，内容涉及操作名称、时间、环节、成果及患者普通状况，有无不良反映，术后注意事项及时向患者言明，操作医师签字。3.操作后回病房应有有关医嘱记录。1.缺知情批准书单项否决；反复做同一操作，应在病程中告知记录（可免填知情批准书），无记录扣1分。 2.有创诊断操作记录缺扣2分/处。记录不规范扣0.5分/处，无操作医师署名扣1分。3.操作后医嘱记录不全扣0.5分/处。围手术期有关记录101.术前需有主刀医师查房记录（急诊手术除外）。2

11、.术前讨论记录内容涉及手术指征、方案、也许浮现意外及防范办法、注明参与讨论者姓名及职称、讨论意见及主持人小结等。3.术前小结内容涉及简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、注意事项等。4.手术知情批准书应由患方订立具体意见并医患双方签字；内置物术前谈话中应记明也许选取类型。5.麻醉术前访视记录、麻醉知情批准书、麻醉记录、麻醉术后访视记录、手术清点记录内容完整、规范。手术安全核查表、手术风险评估表内容完整，手术、麻醉医师和巡回护士三方核对并签字。6.手术记录由术者书写，第一助手书写时，应有手术者署名。应在术后24小时内完毕，病情危重者术后即刻完毕。内容涉及普通项目、手术日期、术前诊

12、断、术后诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉办法、手术普通状况、手术通过、术中发现（含冰冻病理成果）及解决、切下标本解决等。7.术中变化预定术式，须有术中谈话告知记录。8.术后初次病程录于术后及时完毕、内容符合规范（术中所见、患者生命体征、术后解决与注意点；术后谈话由患方、主刀或一助医师署名）。术后初次病程录可与术后谈话合并书写。9.术后诊断办法合理，并发症解决及时，记录完善；主刀医师术后48小时内完毕查房（院外专家主刀可由一助代替）；10.符合围手术期抗菌药物应用原则，根据充足，记录完整，给药办法及用药时间对的。1.缺主刀医师查房扣1分。2.按制度应组织术前讨论而无相应记录或需行手术审批未

13、审批单项否决；讨论记录缺主持人小结意见扣1分，记录不规范扣0.5分。3.缺术前小结单项否决（到急诊即手术除外），记录不规范扣0.5分。4.缺手术知情批准书单项否决，无患方签字视作缺失（下同）；缺内置物谈话扣2分，记录不规范扣0.5分/处。5.缺失其中任一项记录单项否决；记录缺项或不规范，扣1分/处；手术安全核查记录、手术风险评估表内容或三方签字不完整，扣1分/处。6.缺手术记录、未在24小时内完毕、非主刀或一助书写单项否决；一助书写无主刀医师签字扣1分（外院医师主刀除外），记录内容缺项扣0.5分/处；内置物使用未记录扣2分；术中用药、输血未记录扣1分/处；记录错误扣0.5分/处。7.术中变化预

14、定手术方案未履行知情批准单项否决；内容评分同前。8.缺术后初次病程录或术后谈话记录单项否决；缺术中状况、术后生命体征、术后解决和注意事项，扣1分/处。9.术后诊断办法不合理、并发症发现和解决不及时酌扣12分；缺主刀医师术后查房扣2分，记录不规范扣0.5分/处。10.围手术期抗菌药物应用不合理酌扣0.51分。出院（死亡）记录41.于患者出院（死亡）24小时内完毕，记录内容涉及：主诉、入院状况、入院诊断、诊断通过、出院状况、出院（死亡）诊断、出院医嘱及注意事项。死亡记录内容除上述规定外，应记录病情演变、急救通过、死亡因素、死亡时间具体到分。2.死亡病例讨论记录在患者死亡1周内完毕，内容涉及讨论日期

15、、主持人及参与人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者签字等。1.出院（死亡）记录未在24小时内完毕单项否决；内容不全面酌扣0.51分/项；出院药物医嘱不具体或注意事项无针对性扣1分；死亡记录中无死亡因素和时间，扣2分。 2.死亡病例讨论未在1周内完毕单项否决；记录内容不规范扣1分。输血、血制品使用21.输血或使用血液制品有知情批准书，手术患者在术前完毕。2.输血必要有输血前化验检查（急诊术前留标本供术后补查）。输血或使用血液制品24小时内，病程中应有输血前、中、后病程记录。内容涉及使用指征、血液制品种类及量、有无不良反映等。3.输血或使用血液制品后应有效果评价。1.内容有

16、缺陷扣0.5分/处。2.无输血前化验检查单项否决；24小时内未记录输血状况及不良反映状况扣1分，输血前、中、后病程记录缺一项扣0.5分。余酌扣0.51分。3.缺效果评价扣1分。普通知情批准书101.非患者本人订立医疗文书，须由患者订立授权委托书，患者不具有完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字并要注明与患者关系。2.非手术患者72h内知情告知记录及时，内容符合规范。由于诊断未明、基本疾病等因素入院后手术准备时间超过5天，须行知情告知记录。3.知情谈话涉及特殊检查、特殊治疗、体质异常也许有诊断办法风险。特殊检查、特殊治疗、手术等告知书中要有医疗代替方案（阐明重要缺陷，利于知情选取）。入院后诊

17、断治疗与病情有重大变化，应有有关知情告知记录，病危（重）者要及时发病危（重）告知，要有患方签字及时间。4.自动出院、选取或放弃急救办法应有患者或代理人订立意见并签字，患方回绝签字要阐明因素。1.非患者或法定代理人订立医疗文书，缺授权委托书单项否决，授权书重大缺陷而无效，视为缺失；授权书不规范酌扣0.52分。2.记录不规范或缺陷，扣0.5分/处。3.特殊检查、特殊治疗、手术等知情批准书缺医疗代替方案和阐明扣2分；未有选取性阐明扣1分；上述知情批准内容有缺陷扣0.5分/处。4.内容有缺陷扣0.5分/处，患方回绝签字未阐明因素扣1分/处。会诊记录31.普通会诊应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内

18、完毕，急会诊，会诊医师应在会诊申请发出后10分钟内到达。2.申请会诊记录简要载明患者病情及诊断状况、申请会诊理由和目，申请会诊医师签字等。3.会诊记录内容涉及会诊意见、会诊医师所在科别、会诊时间及会诊医师签字，外院医师会诊应注明医疗机构名称等。4.病程记录中要记录会诊意见执行状况。1.急会诊1次未准时扣2分，普通会诊未准时完毕1次扣1分。2.会诊单不规范或缺项，扣0.5分/处。3.会诊记录内容不规范或缺项，扣0.5分/处；院外会诊记录不符合规定扣0.5分/处。4.病程记录中未记录会诊意见执行状况，扣0.5分/次。住院期间辅助检查31.住院48小时以上，有血、尿常规化验成果；2.手术病例术前完毕

19、常规检查（血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、凝血功能、心电图、胸片、腹部超声等，微创、专科手术等可视病情而定）。3.检查报告单、化验单等完整无漏掉，整洁规范，成果有标记。1.各辅助检查单不规范，缺血或尿常规扣1分/项。2.普通检查，有医嘱缺报告单且病程录中无阐明，扣1分/次。3.对诊断与治疗有重要价值检查（CT、MRI、内镜、活检病理等）报告缺失每项扣5分。医嘱单31.医嘱内容应当清楚、完整、规范，严禁有非医嘱内容。2.每项医嘱应有明确开具或停止时间，并有医师署名。（使用工号密码管理医嘱系统无需手工署名。）1.书写不清不能辨明内容，或浮现非医嘱内容扣1分。2.医嘱单记录不规范，扣0.5分/

20、处；补记医嘱未予阐明扣1分/次。书写基本规定41.病历资料完整，记录内容应客观精确不互相矛盾，严禁反复复制病历内容。2.非执业医师书写病历应有执业医师审核签字；下级医师书写上级医师查房记录应有查房医师审核签字。3.病历修正应当用双划线划去，在其旁修正与补充，有修正人署名和时间，不得刮、粘、涂等掩盖或去除原有笔迹。4.打印病历笔迹清楚，手工书写内容应笔迹清楚，病历排序对的，页码标示精确，有关人员亲笔签字、可辨。5.已书写成文记录不得异时重抄、重新打印。确要重抄、重新打印要保存原始记录附在本页后。1.复制病历内容浮现严重错误单项否决；不妥复制酌扣1-3分。2.非执业医师书写病历无执业医师审核签字单项否决；其她状况未签字或签字不符合规定扣0.5分/处，最高扣2分。（电子病历系统符合电子署名管理规定无需亲笔签字）3.修正不符合规定扣0.5分/处，粘贴、涂改扣1分/处。4.打印病历笔迹不清扣1分/页，手书笔迹潦草视酌扣12分，页码标示全缺扣1分，病历排序不对的扣1分。5.伪造、篡改病历重要内容单项否决。