开县人民医院核心治疗制度规则落实解决方法.doc

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1、开开 县县 人人 民民 医医 院院进一步加强落实医疗核心制度实施方案进一步加强落实医疗核心制度实施方案为推进我院“三甲”医院创建工作，持续改进医疗质量，确保医疗安全，我院采取一系列举措加强医院管理，其中落实医疗核心制度，是提高医院医疗质量与内涵建设的重要环节，为此，我院决定开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动，实行“评审过关制” ，特制定本方案。一、目的我院开展“进一步加强落实医疗核心制度”活动，以“三甲”医院创建为统领，以“医疗质量万里行活动”为契机，以强化医疗核心制度为突破口，重点是强化交接班制度，三级医师查房制度，疑难重危病人讨论制度，会诊制度，术前讨论制度、技术准入制度等，建立健全用

2、制度规范从业行为和管理行为的良性机制，形成“按制度办事，以制度管人，用制度规范行为”的长效机制，确保医疗核心制度落到实处。二.组织机构（一） 、医院考评小组：在“医院医疗质量管理委员会”指导下成立医院考评小组。组长：何如钢成员：医院领导，院内相关专家，院外特聘教授（二）医院实施小组组长：江与良副组长：谭小评办公室：设在医务科，江与良兼任办公室主任，具体组织实施。（三）科室实施小组：科室成立“医疗质量控制小组” ，科主任是核心医疗制度落实的第一责任人，由科主任任组长，下设专业组，相关人员参与。三.考评标准（一） 、管理标准：科室成立质控小组，由科主任任组长，下设专业组，相关人员参与，科主任不具体

3、管病床。科内建立健全落实核心医疗制度相关措施，方法，步骤，奖惩细则。（二）量化标准：开县人民医院核心制度考评量化标准：附件 1.（三）质量标准：以卫生部 14 项核心医疗制度为标准，结合我院实际，对各级医务人员的要求分述如下：1门（急）诊医师（1）严格执行首诊医师负责制。（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。（3）门诊病历书写完整、规范、准确。（4）合理检查，申请单书写规范。（5）具体用药在病历中记载。（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。（7）处方书写合格。（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。（9）第三次就诊诊断仍未明确者

4、，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。（10）按专科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。2病房住院医师（1）病人入院 30 分钟内进行检查并作出初步处理。（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。（3）按规定时间完成病历书写（普通病人 24 小时、危重病人6 小时内完成；首次病程记录 8 小时内完成，急诊病人术前完成） 。（4）病历书写完整、规范，不得缺项。（5）24 小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。（8）按

5、规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录） 。（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。（11）病人出院时须经上级医师批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。3病房主治医师（1）及时对下级医师开出的医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。（2）新入院的普通病人要在 48 小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：诊断及诊断依据；必要的鉴别诊断；治疗原则；诊治中的注

6、意事项。（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。（5）入院 3 天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。（6）待诊病人在入院 1 周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。（8）手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24 小时完成手术记录。（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。4病房主任（

7、副主任）医师（1）组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗操作常规。（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。（3）对新入院的普通病人要求 72 小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房 1 次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房 2 次。（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：诊断及其诊断依据；鉴别诊断；治疗原则；有关方面的新进展。未确诊病人应有：鉴别诊断；明确的诊断思路和方法；拟定相应的治疗措施。危重病人应有：当前的主要问题；解决主要问题的方法。（5）疑难病例及入院 1 周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会

8、诊或远程会诊。（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。三、实施步骤此次活动分动员部署、学习自查、整改提高、考评验收 4 个阶段。动员部署阶段（2011.4.12011.4.30）组织召开动员大会，广泛宣传，层层发动，统一思想，全面部署，明确活动的目的、内容、意义和要求。学习自查阶段（2011.5.12011.5.31）1、学习内容：各科室要相对集中时间，组织全体职工认真学习相关的规章制度，

9、特别是 14 项核心医疗制度的内容，各级各类人员要求，提高全院职工执行核心医疗制度的自觉性及参与度。2、自查范围：在制度学习的基础上，各科室认真查找在日常临床工作中落实核心医疗制度上存在的薄弱环节，如体制机制问题，技术问题，理念问题，逐一进行分析，查找原因，有针对性地制定出整改措施；特别是要对“二甲”评审中专家组发现的问题、日常医疗、管理工作中存在的问题进行归类整理，医院将对活动开展情况进行不定期检查指导，督促各科室认真自查。整改提高阶段（2011.6.12011.10.31）各科室通过自查，制定适合本科室实际的整改措施与办法，分解任务，量化目标，细化方案，实行“边整改、边落实、边总结，边提高

10、”,坚持落实核心医疗制度 “常太化、规范化.标准化”。医务科经常深入科室工作第一线，在了解和指导工作的同时，组织专家对科室核心医疗制度落实情况不定期检查，针对工作中出现的新情况、新问题进行分析，找出症结，抓住重点，完善措施，建立保证医疗核心制度落实的长效机制，并严格考核制度，确保此次活动的权威性和有效性。（四）考评验收阶段（2011.11.12011.12.31）医院对“落实医疗核心制度”活动实施情况进行全面考评验收，实行“科室申报，专家督导，医院考评，择期复评，限期评审，奖惩兑现”原则；要求所有科室在 2011 年底前达到“合格标准”；对活动开展好、制度落实有成效的科室，个人给予表彰，对活动

11、开展不好，制度落实不到位的科室，给予全院通报批评，限期整改达标，并纳入年度考核，给予经济处罚。通过落实核心医疗制度、加强医患沟通、注重用药安全、控制医院感染，多措并举，提高医疗质量，切实降低医疗风险，减轻群众负担，赢得广大人民群众的支持和信任，保证了医院又好又快发展。四、奖惩办法1.医院实行“科室申报，分期评审”制度，即从 2011.11.1 起，每 1 个月为 1 周期，共 2 周期；2.医院对考评验收实行量化评分，对特别优秀科室授予“落实医疗核心制度示范科室”，“优秀科主任”称号；对一次性考评验收合格者，授予“落实医疗核心制度合格科室”；3.对第 1 周期考评合格科室，奖励医生人均 600

12、 元，护士人均200 元，主任 2000 元，护士长 800 元；每延后 1 周期，人均降低100 元，主任，护士长人均降低 200 元。4.对初次考评不合格者，由片区领导及医务科督导，限期整改，最迟于年底验收合格；逾期不合格者，取消“医疗质量年终奖” ，扣科室人均 400 元。五.说明：1 为健康有序开展此项工作，拟在科室自愿申报基础上，选择 2-3 个条件较成熟科室先行试点，医院加强督导，以此带动，示范，辐射其他科室。2.考评量化标准：附件 23.评价标准：900 分以上为优秀，840-890 为良好800-840 为合格，800 分以下为不合格.附件 1： 开县人民医院核心制度考评量化标

13、准序 号考核项目分值考核要点考核方法考核结 果得分1核心制度 知晓情况100 分随机抽查全院各级医 师及医技人员对卫生 管理法律法规及医疗 质量和医疗安全核心 制度掌握情况； 抽查外科、内科系 统病房负责人、主 治医师和住院医师 各 1 人对医疗核心 制度的掌握情况， 每人至少考核 2 项。 核心制度 1 项不了 解或基本不掌握， 每人扣 20 分，掌 握不全或有明显缺 陷每人扣 10 分。2首诊负责 制度100 分1、首诊医生不推诿 病人，特别是对急、 危重病人的检查、诊 断、治疗、转科和转 院等工作负责到底； 2、首诊医生完成检 诊和病历书写；会诊 前完成必要的处置； 3、危急病人先抢救

14、再办有关手续； 4、首诊病例转诊符 合程序规定和制度；1、门诊日志登记 不全扣 10 分，每 超过 3 人次扣 20 分。 2、抽查门急诊首 诊病历 10 份；不 合格每份扣 10 分； 无登记扣 20 分。 3、了解首诊医师 接待情况，不符合 要求扣 10-30 分。 4、无转诊制度和 规定，扣 20 分。 5、其它每项不合 格扣 20 分。 6、对转科、转院 流程不掌握的每人 扣 20 分 7、在转科、 转院过程中，无上 级医师会诊并同意 的，每人扣 10 分。3三级医师 查房制度100 分1、各级医师按规定 查房； 2、查房内容符合要 求； 3、查房规范，人员抽查手术科室、非 手术科室，

15、每个病 区抽查 2 份运行病 历(外科抽查术后 病历、内科抽查住齐全，站位正确，准 备充分； 4、保护患者隐私和 知情同意权。院 10 天左右病历)， 查看查房制度落实 情况：入院 48 小 时内无主治医师查 房记录，每份扣 10 分；主治医师首次 查房记录与住院医 师首次病程记录内 容相同，每份扣 10 分；主任医师查房 记录与住院医师首 次病程记录相同的， 每份扣 10 分；主 治医师每周查房少 于 2 次、主任医师 每周查房少于 1 次 的，发现 1 次扣 10 分。4疑难病例 讨论制度100 分1、各科有疑难病例 讨论制度； 2、疑难危重病例必 须进行病例讨论。 3、讨论人员、准备、

16、程序、记录符合要求；抽查手术科室、非 手术科室疑难病例 讨论本 2010 年上 半年疑难病例讨论 制度执行情况：无 疑难病例讨论本， 每病区扣 30 分； 参加疑难病例讨论 的人员应有三级医 师，每缺一级医师 参加每例扣 10 分； 根据疑难病例情况， 缺相关科室人员参 加的，每例扣 10 分；讨论记录不规 范（未记录发言人 具体意见、讨论无 总结意见、字迹潦 草不易辨认、无记 录医师签名），每 例扣 10 分5会诊制度100 分1、申请会诊单填写 清晰、主题明确，程 序准确，到位及时； 2、急会诊、急诊科 会诊、院内会诊及时申请与记录，不合格扣 10-30 分；2、检查医师会到位； 3、会诊

17、记录书写格 式、内容符合要求； 4、院外会诊、外出 会诊申请符合规定；诊记录登记本，不符合要求扣 10-30 分；3、抽查 2 名医师，急会诊规定时间内不到位每位扣 20分。 4、会诊记录不规范（会诊记录项目填写不全、病历摘要过于简单、会诊目的不明确、会诊意见过于简单、字迹潦草不易辨认、缺签名等）每次扣10 分。 6术前病例 讨论制度100 分1、有重大、疑难、 新开展手术等讨论记 录和审批制度； 2、类及以上手术 按规定进行讨论； 3、特殊手术进行讨 论； 4、讨论人员、程序、 内容，记录齐全。1、重大、疑难、 新开展手术，有审 批，有讨论记录， 无讨论记录每例扣 50 分； 2、抽查类及以

18、 上手术病历 5 份， 1 份术前未讨论扣 50 分； 3、术前讨论记录 不规范（无手术适 应症或手术适应症 描述笼统，无针对 性；无手术风险评 估或对风险估计不 足；无手术意外或 并发症、合并症处 理预案；无医师签 名），每次扣 1 分。4、科室没有术前 讨论登记，扣 50 分，记录不全扣 10-20 分。7死亡病例 讨论制度100 分1、有死亡病例讨论 制度； 2、死亡病例一周内 及时讨论； 3、讨论程序、记录 内容符合规范要求。1、检查科室死 亡病例讨论本， 不符合规定扣 10 分； 2、死亡病例一周 内无讨论，每例扣 50 分； 3、讨论记录不规 范（未记录发言人 具体意见、对死亡 原

19、因分析不足,无 上级医师参加、讨 论无总结意见、字 迹潦草不易辨认、 无记录医师签名）， 每次扣 10 分。8危重患者 抢救制度1001、危重病人的抢救 工作应由主治医师和 护士长组织，重大抢 救应由科主任或院领 导组织，并能开展工 作； 2、有危重病例管理 和报告制度； 3、抢救设备齐全， 流程合理； 4、抢救指征明确， 效果评价适度，有依 据； 5、各种记录及时， 详细。1、查阅科室急救 组织，如无扣 50 分 2、抽查危重病例 病历，抢救记录和 医嘱及时完成，需 补记的内容应在抢 救后 6 小时内完成， 医嘱与记录保持一 致，1 份不符合规 定扣 20 分； 3、其它不合格， 每项扣 2

20、0 分；9交接班制度1001、科室有交接班登 记本，并规范执行交 接班制度； 2、危重病例重点交 接班，有记载可查。1、检查科室的 交接班记录本， 现场参加科室交接 班，交接班不符合 规定扣 20 分； 2、危重病例交接 班不符合规定扣 2 分； 3、夜班有处置，但病历中未记录的， 每例扣 10 分； 4、无交接班本的， 每病房扣 30 分； 5、交接班记录项 目填写不全的，每 例扣 10 分。10查对制度1001、工作环节严格执 行查对制度； 2、有定期检查考核 登记； 3、有持续改进和整 改措施。1、现场检查执行 情况，执行不规范 扣 20 分； 2、其它缺项每项 扣 20 分。 3、无持续改进和 整改措施扣 50 分；