2023年医疗保险异地就医管理存在问题及对策医保局异地就医结算工作运行情况调研报告.docx

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1、2023年医疗保险异地就医管理存在问题及对策医保局异地就医结算工作运行情况调研报告下面是我为大家整理的医疗保险异地就医管理存在问题及对策 医保局异地就医结算工作运行情况调研报告,供大家参考。 医疗保险异地就医管理存在的问题及对 策 伴随着我国经济飞速发展，人口流动性日益加大，各个地区之间的交流也越来越频繁，在就医方面出现了异地就医的情况，但是迄今为止我国依然尚无一套完善、统一的异地就医管理制度，从而导致异地就医管理暴露出各种问题，本文通过总结这些问题并提出了相应对策，希望为相关工作者提供参考和借鉴。 一、医疗保险异地就医管理存在的问题 （一）缺乏健全的医疗保险异地就医政策法规 我国在医疗保险异

2、地就医管理方面还缺乏有效的政策和法规，主要体现在没有实现异地就医管理的制度化和统一化，医疗保险作为一项关系民生的重大工程，本质上每个公民享有的医疗保险待遇是平等的，但是因为地域因素给异地就医参保人员带来了不同程度的经济损失。因为缺乏针对异地就医管理的政策法规，无法对医疗保险异地就医进行统一管理。 （二）垫付费用高、报销周期长 对医疗机构和医保经办机构而言，其不具备结算医疗费用的权利，如此便需要医保参保人员在异地就医时全额垫付医疗费用，然后再通过单位或者个人到参保地医保经办机构予以报销，如此 1/ 5 便引发就医时垫付费用高、报销周期长等问题。 （三）统筹层次有待提高 当前我国医疗保险普遍实行的

3、是市、县级统筹，而那些离开自身所在地区范围就医的，便称为异地就医。伴随着我国退休人员比例的增加，人们生活水平的日益提高，他们就医的需求也越来越高，异地就医的情况也越来越普遍。据统计，现目前我国共有2600多个医疗保险统筹地区，其中县级统筹达到了80%以上。因为统筹地区间的规定和政策存在一些差异，同城流动便可能属于异地行为。除此之外，因为受到财政“分灶吃饭”的影响，在一定程度上增加了构建统一调剂金机制的难度。 （四）异地就医监管难度大 当前异地就医监管难度大主要是因为缺乏统一的关于参保地医保经办机构和异地就医患者和异地医院的协调监管机制与制约机制。因为监管力度不大，导致异地就医人员的合法权益难以

4、得到保障，从而为个别异地就医人员或者医疗机构利用监管漏洞骗取医保基金提供了可乘之机。在日常工作中，因为受到地区经济条件的影响，职能部门出访检查的次数有限，再加上医疗监管手段落后，方式单一、监管水平不高，从而导致监管效果不佳。另外，截至目前关于异地违规医院依然无检查合作机制，在具体操作中只能对参保人进行拒付处理，无法对违规的医院进行处罚。 二、加强医疗保险异地就医管理对策 2/ 5 （一）完善医疗保险异地就医的相关政策法规 要想做好医疗保险好异地就医的管理工作，首当其冲应该在政策方面颁布一项全国性的统一医保关系转移的制度。考虑到医疗保险转移制度同地方相关部门的利益紧密联系在一起，因此要通过立法的

5、形式，颁布相应的制度法规，从而确保参保人员的合法权益。要以制度的形式明确指出医疗保险关系转移的标准，并要求各个地区严格按照该制度执行，从而保证医疗保障制度之间的政策性衔接，确保参保人员的医疗保险关系得以顺利、快捷的跨地区转移。除此之外，还应该以制度的形式统一医疗费用的报销范围，实现各个地区诊疗项目目录、医疗服务设施目录、药品目录的统一，并对各级医保定点医院住院或门诊报销不利、最低起付、封顶线等标准进行统一规定。 （二）构建异地就医费用结算平台 首先，以省为单位实现各市医保结算部门的统一管理，若条件允许时可以同省外的医保结算部门逐步实现联网。如此一来，患者在异地就医时只需由其就医的医院通过省级结

6、算平台将患者医保传输至其他参保地的医保部门，再经处理后由两地医保部门定时结算费用即可，如此以便成功避免了患者就医需要垫付费用的情况，并且还极大的减少了患者报销路途时间耗费，缩短了报销时间。 （三）提高医疗保险的统筹层次 3/ 5 笔者建议应该将医疗保险传统县、市统筹逐步提升至省级统筹，实现省内各县、市间的人员流动就医的实时结算。提升医疗保险的统筹层次，有助于进一步扩大自由就诊的范围，从而减少异地就医的情况。省内的参保人员在省内异地就医时，可以采取统一管理模式，严格按照就诊地的医保管理规定执行，从而享受参保地的医保政策待遇。作为医保定点医院，在收治到异地就医的患者时，首先应该对其身份进行核实，属

7、实后应立即将其纳入医保信息管理系统中，根据患者参保地医保政策和管理规定对患者开展相应的救治工作。省内各个地区的医保经办机构应该构建省级统一标准的异地就医人员管理系统，以便及时收集异地就医人员的信息，待形成一定规模后迅速在全省的医保定点医院人员监管中实现资源共享。 （四）加大异地就医的监管力度 要想保证异地就医得以健康的运行，其前提是加大对其的监管力度。对此，作为医疗报销的经办机构应该进一步完善自身的内部控制机制，并在医疗机构协议管理和考核指标中适当增加异地就医的内容，不断完善相应条款和规定。作为社会保险部门，要在继续抓好行政监督工作的前提下，积极配合审计部门、经办机构、食品监督部门、财政部门、

8、公安、物价部门等参与到异地就医的监管中，努力形成监管合力。除此之外，社会保险部门还应该进一步加强本省和外省相关部门的协作，实现参保地和就医 4/ 5 地的及时沟通、双向核查监管，从而拓展异地就医监管的深度和广度。作为社会保险机构和经办机构要针对当前异地就医常见违规情况，根据违规情节的严重程度，酌情采取约谈、拒付费用、终止协议、暂停结算限期整改等行政处罚措施。如果参保人异地就医的行为已经涉嫌犯罪，需要将其立即移送至機关给予刑事处罚，从而真正打击并遏制异地就医欺诈等现象产生。 三、结语 综上所述，很长时间以来医疗卫生服务均等化便是社会医疗领域亟待解决的重大问题，异地就医医疗作为社会医疗保险的重要组成部分，虽然当前我国医疗保险异地就医还存在一些问题，但是笔者坚信从问题入手，采取有效解决措施，一定能够提升医疗保险异地就医水平。 5/ 5