语言行为评估表.pdf

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1、 语言行为评估表 完成日期：填表人：个案姓名：年龄：出生日期：监护人姓名：手足姓名和年龄：电话：电子信箱：地址：医疗记录：诊断（若知道）诊断时年龄 您的孩子目前有上学和/或接受任何治疗或特殊服务吗？是 否 若是，请列出学校姓名或提供服务者，接受服务的地点和频率；目前使用的药物：过敏：特殊饮食/限制：描述进食和饮水的情况。请指出孩子是否可以自己饮食（为自己），喜欢吃什么质感/类型的食物。列出喝水的方法，是否用奶瓶或吸管杯；描述睡眠的情况：描述如厕的情况和问题：语言信息：您的孩子使用过任何字吗？是 否 若有，请描述他使用的词汇总数，并举例：若没有，孩子会发出咿咿呀呀的声音吗？是 否 若回，请列出您

2、听过的声音：要求评估：您的孩子可以用话（字）要求他想要的东西吗？如“饼干、果汁、球、推我”。是 否 若会，请列出孩子会用字要求的项目/活动：若不会，孩子如何让人知道他想要什么？请划出答案：手势 手指点 拉着大人 手语 图片 哭 直接抓取 命名评估：您的孩子可以命名书里或闪卡里的东西吗？若可以，请估计一下孩子会命名多少东西，并尽可能列出20 个例子：仿说评估：孩子可以模仿您说的字吗？如您说：“球”，他是否可以说出“球”？他是否模仿句子？当您说：“我爱你”时他会不会跟着说？是 否 您的孩子是否会说他从电影中背下来或您以前说过的话？是 否 若会，请描述：交互式语言评估：您的孩子会接唱歌曲吗？例如，当

3、您唱“蝴蝶，蝴蝶，生的真美 ”时，孩子会唱出“丽”吗？若您唱“咿呀咿呀 ”时，孩子可以接着“哟”吗？是 否 请列出孩子可以接唱字或句的歌曲：您的孩子会接续有趣或者功能性的句子吗？例如，听到“小熊 ”时接着说“维尼”；或听到“你睡在一张 ”这样的句子时，会接着说：“床上”。是 否 您的孩子会回答“5W”（why，what，where，when，how）问句（没有图案或视觉线索）吗？例如，若您说“什么会在天空飞？”孩子是否会回答“鸟”或“飞机”？在要求下，他是否可以命名至少三样动物或颜色？是 否 接受性语言评估：当叫到他名字时，孩子是否有反应？几乎总是 经常 有时 几乎没有 若叫孩子去拿他的鞋或杯

4、子，他是否可以听懂指示而不需要手势辅助？几乎总是 经常 有时 几乎没有 若让孩子拍手或站起来，他是否可以在没有手势的辅助下做到？几乎总是 经常 有时 几乎没有 您的孩子会不会碰触自己的身体部位，例如，当您说“摸你的鼻子”或“摸头”时？是 否 若可以，请列出他不需要任何手势辅助就会碰触的身体部位：模仿评估：若您告诉孩子“做这个”，他会不会模仿您拿着玩具做的动作。例如，若您拿一辆小车推前推后并说“做这个”，孩子是否可以模仿您？是 否 当您一边做一边说“做这个”时，孩子是否会模仿您的动作，如拍手或跺脚？是 否 当您一边说“做这个”，一边伸出食指或比出代表好棒的大拇指动作时，孩子是否会模仿您的这个精细动作？是 否 视觉技巧评估：若您告诉孩子“配对”，孩子可否将一模一样的实物配对？将一样的图片配对？将图片与实物配对？是 否 不确定 孩子可否完成符合他年龄发展的拼图？是 否 不确定 行为评估：您的孩子目前是否可以坐在桌前或地板上，和大人做一些简单的工作？是 否 不确定 请列出任何孩子所表现出的行为问题（哭、打、咬、倒在地上、发出很大的嗓音、打自己的头），请估计这些行为出现的次数（100 次/天，10 次/星期，1次/天），并提供这些行为何时出现的例子。描述一下你使用什么办法控制这些行为，这些办法是否成功：请列出其他建议或问题：